1. 引言
胰腺钙化性纤维性肿瘤(calcifying fibrous tumor, CFT)是一种非常罕见的原发于胰腺的良性肿瘤，文献报道较少，该病好发于儿童和青少年，女性明显多于男性 [1] [2]。本文现就临床所见1例做一报告。
2. 病例资料
患者女，29岁，已婚，因发现胰腺肿物2年入院。2年前患者体检时发现胰腺体部占位，具体大小不详，考虑良性病变，当时未处理。4天前患者至外院复查时行腹部动态增强CT扫描时发现胰腺体部巨大肿块，考虑实性假乳头状肿瘤可能性大。患者为求进一步诊治，遂至我院肝胆外科检查。查体：中腹部压痛，无反跳痛，中腹部可扪及实性包块，质地韧，位置固定。常规实验室检查及女性肿瘤标志物检查均未见明显异常。患者4年前曾行扁桃体摘除术，术后恢复良好，无明显不适。患者入院后在我院行腹部CT平扫及上腹部MRI动态增强扫描。影像学表现为：腹部CT平扫示胰腺体部可见一约8.3 cm × 6.0 cm × 5.7 cm (前后 × 左右 × 上下)大小欠均匀软组织密度肿块，CT值约45Hu，内见多发斑点、小片状致密影(钙化)，肿块边界清晰(图1)。MR扫描示T1WI肿块呈均匀稍长T1信号(图2(a))，脂肪抑制T2WI呈混杂短T2信号，内见小片状稍高信号(图2(b))，DWI呈低信号为主混杂信号(图2(c))；动态增强扫描动脉期肿块边缘可见轻度强化(图2(d))，门静脉期及延迟期扫描肿块呈持续强化(图2(e)，图2(f))，肿块边界清晰，其后方脾动脉及脾静脉受推移，周围组织未见明显受侵，腹膜后及腹腔内未见明显淋巴结转肿大。术前影像学诊断：胰腺体部实性肿瘤伴多发钙化，以实性假乳头状肿瘤可能性大。患者于2021-07-22日在全麻下行胰腺体尾部切除术 + 脾切除 + 切口VSD负压吸引术。术中见肿瘤位于胰腺体部，血供丰富，部分脾静脉被肿瘤包裹。术后病理切片内可见玻璃样变的胶原纤维中出现散在的砂砾体(图3)，符合钙化性纤维瘤，请结合临床及影像学随诊复查。免疫组化CK(−)，SMA(−)，DES(−)，CD34(−)，CD138个别细胞(+)，S-100(−)，CD117散在(+)，XIIIa散在(+)。术后3个月及9个月分别行腹部CT及ＭＲ动态增强扫描复查，均未见明显肿瘤复发。患者一般情况良好，无腹痛、腹胀等相关症状。
Figure 1. Plain CT scan showed that an area of about 8.3 × 6.0 × 5.7 cm soft tissue could be seen in the body of pancreas, density mass with multiple spots and small flake calcification
图1. CT平扫示胰体部可见一约8.3 × 6.0 × 5.7 cm大小软组织密度肿块，内见多发斑点、小片状钙化
(a) (b) 
(c) (d) 
(e) (f)
Figure 2. (a) T1WI showed uniform and slightly longer T1 signal; (b) Fat suppression T2WI showed mixed short T2 signal and small flake slightly high signal; (c) DWI is mainly mixed signal with low signal; (d) Dynamic contrast-enhanced scanning showed mild enhancement at the edge of the mass in arterial phase; (e) The mass in portal vein stage continued to strengthen, the boundary was clear, and no obvious invasion was found in the surrounding tissue; (f) Delayed scanning, the mass continued to strengthen, the boundary was clear, and no obvious invasion was found in the surrounding tissue
图2. (a) T1WI呈均匀稍长T1信号；(b) 脂肪抑制T2WI呈混杂短T2信号，内见小片状稍高信号；(c) DWI呈低信号为主混杂信号；(d) 动态增强扫描动脉期肿块边缘可见轻度强化；(e) 门静脉期肿块持续强化，边界清晰，周围组织未见明显受侵；(f) 延迟扫描肿块持续强化，边界清晰，周围组织未见明显受侵
Figure 3. The pathological section showed that there were scattered gravel bodies (↑) in the hyaline collagen fibers (HE ×100)
图3. 病理切片可见玻璃样变的胶原纤维中出现散在的砂砾体(↑所示) (HE ×100)
3. 讨论
钙化性纤维性肿瘤(calcifying fibrous tumor, CFT)最初是由Rosenthal和Abtul-Karin于1988年首先报道。因显微镜下肿瘤组织内伴有砂砾体且多发生在儿童，当时称其为伴有砂砾体形成的儿童纤维性肿瘤。由于本病术后可复发，WHO (2002及2013)版软组织及骨肿瘤病理学和遗传学分类均将其划为纤维母细胞/肌纤维母细胞来源的一种新型良性肿瘤，并命名为钙化性纤维性肿瘤。钙化性纤维性肿瘤具有独特的临床病理特点且临床罕见，至今国内外文献报道不足200例 [2]。以往认为钙化性纤维性肿瘤多见于儿童和青少年，成年人少见。近年来随着对本病认识的逐步提高，病例报道发生在成人内脏器官的亦逐渐增多，以消化系统常见，尤其胃的发病率较高；其发病年龄多在22~77岁，中位年龄53.5岁。钙化性纤维性肿瘤肉眼观察多为境界清楚的分叶状肿块，无或有薄层纤维性假包膜。肿瘤大小不一。切面灰白色或灰白黄色相间，质韧，实性，可伴散在淡黄色区域，部分病例切面有明显的砂砾感。少数可见类似纤维瘤病的编织状纹理。钙化性纤维性肿瘤的组织学改变并不复杂，最具特征性的表现是肿瘤间质内散在分布的砂砾体性或/和营养不良性钙化 [3]。钙化性纤维性肿瘤组织形态学改变主要有以下特点：① 玻璃样变性的胶原纤维及少量梭形细胞：显微镜下观察到的广泛玻璃样变的组织包括胶原纤维和透明变性的厚壁血管，免疫组化及超微结构进一步证实，肿瘤内的梭形细胞来源于纤维母细胞；② 多发钙化：散在分布的砂砾体性或/和营养不良性钙化，显微镜下两种钙化成分可单独或同时存在，且随机分布，胶原中央区或坏死区周围无钙化；营养不良性钙化边缘粗糙不平，形态不规则；砂砾体性钙化分布不均，大小不一，呈柱状或圆形；③ 炎细胞浸润：肿瘤间质内常伴有数量不等的以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎细胞浸润，并可形成生发中心或聚集成簇。此外，在一部分病例的边缘区域还可见内陷的神经束、横纹肌或脂肪组织。免疫组化标记显示梭形细胞弥漫表达波形蛋白，少数病例局灶性表达CD34，肿瘤细胞不表达S-100、ALK-1、CD99、AE1/AE3、CD32、CD130、CD20、CD117、CD31、SMA、CD21、EMA、ER、bcl-2、PR及CAM5.2。Ki-67阳性指数 < 1%。上述免疫组化标记结果提示钙化性纤维性肿瘤为纤维源性肿瘤。
原发于胰腺的钙化性纤维性肿瘤则更为少见，国内外文献报道女性发病率显著高于男性，且多为青年女性。原发于胰腺的钙化性纤维性肿瘤一般生长缓慢，呈良性生长，目前未见恶变报道，治疗以完整切除肿瘤为主，预后良好 [4]。由于胰腺钙化性纤维性肿瘤极为罕见，对其影像学表现缺乏足够的认识，术前准确诊断较为困难，极易误诊为临床相对多见的其他类型肿瘤。影像学诊断时需要和相对常见的胰腺实性假乳头状肿瘤(solid pscudopaillary neoplasm of pancreas, SPNP)、无功能性胰腺神经内分泌肿瘤(nonfunctional pancreatic neuroendocrine neoplasm, nPNEN)胰腺癌及胰腺孤立性纤维性肿瘤进行鉴别。胰腺实性假乳头状肿瘤是较为常见胰腺外分泌肿瘤，常发生于年轻女性，临床常称为胰腺“女儿瘤”，平均发病年龄25岁左右；多呈外生性生长，典型者与胰腺边缘交界处形成“抱球征”或“杯口征”；一般多有完整包膜，边缘完整；动态增强扫描实性部分“渐进性强化” [5]。本例胰腺钙化性纤维性肿瘤与胰腺实性假乳头状肿瘤在发病年龄及影像学表现上(尤其动态增强扫描呈持续性强化)有诸多相似之处，故术前误诊为胰腺实性假乳头状肿瘤；分析其原因主要是对肿瘤内富含的纤维组织认识不足，误以为是囊性变合并出血。胰腺无功能性神经内分泌肿瘤亦好发于女性，但患者发病年龄多较大，多为中老年女性；多发生于胰体尾部，可伴有钙化，肿瘤呈富血供，增强扫描实性成分明显强化，持续至延迟期，亦与本例有诸多相似之处；但无功能性胰腺神经内分泌肿瘤多数瘤体较大，大者直径可达20 cm以上，肿瘤内极易出血、囊性变、坏死；动态增强扫描其强化程度较纤维类肿瘤明显 [6]。胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，典型者多发生于老年患者，位于胰头部，多出现上游胰管及胆总管、肝内胆管明显扩张，呈“软藤征”表现；由于胰腺癌恶性程度较高，多出现血管及神经受侵犯及腹膜后淋巴结转移；诊断多不困难。但不典型胰腺癌需要和钙化性纤维性肿瘤鉴别，胰腺癌是硬癌，内亦富含有纤维组织成分，部分亦可出现钙化，但胰腺癌内的纤维成分其强化程度明显低于SFT，其内钙化多为砂砾状不定形钙化，并且胰腺癌恶性程度高，多出现周围侵犯及远处转移，仔细观察可以和SFT鉴别。胰腺孤立性纤维性肿瘤临床较为少见，属于交界性肿瘤。CT平扫密度多不均匀，动态增强扫描动脉期肿瘤强化不均匀，门静脉期及延迟期扫描呈持续性强化，呈“快进慢出”表现。其典型的影像学表现为“苔藓样”或“地图样”强化，是由于肿瘤血供丰富，肿块内部或边缘可见多支供血动脉影所致 [7]。含有少量钙化组织的胰腺孤立性纤维性肿瘤与胰腺钙化性纤维性肿瘤影像学鉴别极为困难，需要结合病理学诊断。显微镜下孤立性纤维性肿瘤由交替分布的细胞丰富区和细胞稀疏区组成，不含胰腺钙化性纤维性肿瘤中广泛分布的砂砾体或营养不良性钙化。
4. 总结
胰腺钙化性纤维性肿瘤尽管临床罕见，但由于其内富含纤维组织及钙化组织，具有一定的影像学特征；动态增强MR结合CT能对其内部的纤维组织和钙化成分进行很好的显示；仔细观察患者的影像学表现并密切结合患者的年龄、性别，术前能够做出准确诊断。
基金项目
东部战区海军医院院内重点课题(项目编号：DHYY20K03)。
参考文献
NOTES
*通讯作者。