1. 引言
帕金森病(Parkinson’s Disease, PD)是一种神经系统变性疾病,有研究表明60岁以上老年人发病率约为1% [1] ,其临床表现中非运动症状(Non-movement Symptoms, NMS)比运动症状(Movement Symptoms, MS)发病时间更早、更为多见,并且与病程进展及预后密切相关,严重影响患者的生活质量。其中,自主神经功能障碍是常见的非运动症状之一,发病率在70%~80%,包括胃肠功能障碍、心血管调节障碍、泌尿功能障碍、性功能障碍、体温调节异常、瞳孔运动和泪液异常等 [2] 。目前西医治疗PD合并自主神经功能障碍疗效欠佳。
PD合并自主神经功能障碍相当于中医学中的“颤证”合并“噎膈”、“痞满”、“便秘”、“眩晕”、“厥证”、“汗证”、“淋证”、“癃闭”、“多涎症”等。裘昌林认为虽然上述合并症可以单独为病,但需兼顾“颤证”这一主体 [3] 。目前临床上关于PD合并自主神经功能障碍的中医药诊治尚无统一标准,帕金森病自主神经功能障碍中西医结合诊治专家共识(2020) [4] 中只详细论述了各合并症的中医辨证分型及常见方药。笔者通过查阅文献现将其诊治进展分述如下:
2. 辩证论治
2.1. 脾肾阳虚
张介宾《类经》中记载:“筋之运动便利,阳气之柔和也……阳气去则神气乱,筋骨废” [5] 。提示阳虚可致筋脉失养、运动不利,体现在PD患者临床症状为震颤、运动迟缓、强直等。“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,脾主涎,肾主唾,脾肾阳虚则所主之液上泛难收,溢于口外成流涎之症。《景岳全书·泄泻》云:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开阖,皆肾脏之所主。”膀胱的贮尿排尿功能主要依赖于肾气统摄和气化,脾主运化水湿,通过肾的气化化为尿液排出体外。PD患者年老体虚,加之久病耗伤,致脾肾阳衰,统摄无力,气化失权,可出现尿频、尿急、小便失禁及夜尿增多等症;水液失于气化,肠道失于温润,导致便下无力、大便艰涩。脾阳与肾阳息息相关,若肾阳不足,不能温煦脾土,脾失健运,助湿生痰,痰浊上扰清窍则发为眩晕、晕厥。王明哲等 [6] 观察补肾敛涩方(枫心木,肉苁蓉,黄芪,五味子,苍术,金樱子,赤芍药,玉米须,连服6周)治疗48例伴有异常流涎和(或)夜间小便频数的PD患者,发现能明显改善患者的昼夜流涎总量、夜尿次数(从3~7次降至1~3次)和UPDRS II-6评分。董宏利等 [7] 对比研究聚乙二醇和润肠通便方(当归,肉苁蓉,锁阳,怀牛膝,火麻仁,炒瓜蒌仁,枳壳,槟榔,灸甘草,何首乌,麦冬,连服1月)治疗25例伴有便秘的PD患者,发现润肠通便方能明显改善便秘临床症状积分和有效率。
2.2. 肝肾阴虚
《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。PD患者多年过半百,肝阴血亏虚,失其柔和凉润之功,致肝气生发太过,肝阳独亢风动,在上在表,多表现为眩晕、晕厥、肢体震颤、潮热盗汗等。明朝孙一奎《赤水玄珠》曰:“非寒禁鼓栗,乃木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏。” [8] 肾精不足,气血生化乏源,阴血亏虚,肝木失于涵养,致虚风内动,出现口涎吐舌、头摇体颤、步态异常等。肾者主水,主要体现在尿液的生成和排泄方面,若肾的蒸化和推动作用减弱,膀胱开合失度,可表现为尿频、小便失禁及夜尿增多等。《丹溪心法·燥结》 [9] 云:“燥结血少不能润泽,理宜养阴。”肝肾阴虚日久化火,灼伤津液,津血同源,血不润肠,则肠道干涩,导致便秘。唐瑾 [10] 研究发现中药大定风珠(鸡子黄,阿胶,生牡蛎,龟甲,鳖甲,钩藤,生地黄,白芍,麦冬,五味子,甘草,麻仁,连服2周)治疗伴自主神经功能障碍的PD患者,其自主神经症状量表(SCOPA-AUT)评分明显降低。沈冰洁等 [11] 研究表明补益肝肾方(熟地黄,生地黄,天麻,秦艽,全蝎,当归,川芎,芍药,防风,荆芥,白术,黄芪,威灵仙,肉苁蓉,连服6个月),能明显改善PD患者的口咽干燥、五心烦热及大便艰涩等症候。
2.3. 气血亏虚
高鼓峰《医宗己任编·颤振》云:“大抵气血俱虚,不能荣养筋骨,故为之振摇,而不能主持也”。《医碥·颤振》曰:“颤,摇也;振,动也。亦有水虚而风火摇撼之象。脾土虚弱受风木盛衰所决断,脾主四肢,四肢乃脾之末,故曰风淫末疾。” [12] 脾土虚弱,肝木乘脾,脾运化水液失调,津液不行,湿酿成痰,痰浊上扰,大脑清气不升,发为流涎、眩晕甚至晕厥等。脾土肺金母子相及,脾虚则金失土养,肺气不足,大肠传导失司,出现大便秘结。脾易伤及胃,脾胃共损,纳运失司,升降失宜,致各脏腑功能失调、气血亏虚,脑窍失养,筋骨失荣,表现为肢体颤动、肌肉强直、行走缓慢等。心主血脉,心血为汗液化生之源,PD患者病久及心,气血亏虚,致汗液生成减少,正所谓“血汗同源”。呙登俊等 [13] 认为人参归脾汤(人参叶,白术,茯神,远志,合欢皮,黄芪,当归,木香,甘草,龙眼肉,酸枣仁,连服4周)能明显改善PD患者的心血管和胃肠道功能障碍。
2.4. 肺肾亏虚
《灵枢·痈疽篇》:“上焦出气,以分温肉而养骨节,通腠理。” [14] 肺气亏虚,失于宣发,水精失布,全身肌肉、骨节缺乏濡养滋润,致无汗;失于肃降,浊液不能下输肾及膀胱,致水液停聚、痰浊内阻,故出现震颤、肌肉僵直、小便不利等。“肾为水脏,水体内明而外暗,内明,故出伎巧;外暗,则徒作强而已” [15] ,肾者,作强之官,若肾脏虚损,多表现为动作迟缓、肢体疲乏等。《素问注证发微》:“肺藏魄,肛门上通于大肠,大肠与肺为表里,故亦可称之为魄门。” [14] 肺与大肠之气化相通,若肺气不足,则宣降推动无力,大肠传导失司,魄门启闭失常,则致便秘。肺为气之主,肾为气之根,若肺肾亏虚,呼吸表浅,轻则肢倦乏力,重则头晕眼花。路晓娟等 [16] 研究发现地黄饮子可通过调节小鼠的α-突触核蛋白(alpha-synuclein, α-syn)的表达改善运动障碍、肠道菌群的组成结构。
2.5. 气滞血瘀
《灵枢·邪客篇》曰:“邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故拘挛矣。” [9] PD患者多为老年人,年老肝气不足或情志失调,则生肝郁,致气机不畅,血液停滞,气滞血瘀,筋脉失于濡养,引动内风,表现为肢体震颤、屈伸不利等。若肝气郁结,气机不畅,津停为痰,上泛于口,致流涎较多;瘀血不除,新血不生,气血无法上达清窍,脑失濡养,可致头晕头昏,重则晕厥;气血无法下达肠道,肠道干涩,传导失司,致大便艰涩难出;气血无法外达肌表,营卫失和,致多汗或少汗。陈阳等 [17] 研究表明血府逐瘀膏(桃仁,红花,当归,生地,牛膝,川芎,桔梗,赤芍,枳壳,柴胡,甘草,院内中药房制膏,连服2个月)能明显改善PD患者的多汗、便秘等自主神经功能障碍症状。
2.6. 痰热动风
中医认为“百病皆由痰作祟”,唐·孙思邈亦云:“痰热相感而动风。” [18] PD患者年老,脾胃虚弱,进食肥甘厚味,易助湿生痰,郁久化热,痰热互结,引动内风,筋脉随风而动,发为肢体震颤;痰、热、风三邪相合,缠绵难祛,阻滞脑窍经脉,则见头部震颤、肢体麻木等症;痰可随气之升降流窜全身,上蒙清窍则头晕头昏,内停于肺,致肺失宣降,轻则胸脘痞闷,重则咳吐痰涎。另PD患者病久多兼见抑郁,肝气郁结,郁久化热,则进一步助热伤津耗液,肠道失濡,失于通降,则大便秘结。刘金粉等 [19] 研究发现柴胡加龙骨牡蛎汤加减(柴胡,黄芩,清半夏,桂枝,白芍,党参,生龙骨,生牡蛎,茯苓,熟大黄,代赭石,天麻,全蝎,僵蚕,蝉蜕,炙甘草,大枣,生姜,连服4周)能明显改善PD患者的头晕头昏、便秘等症状。
综上可见,目前本病根据病因病机可分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血亏虚、肺肾亏虚、气滞血瘀和痰热动风6型,其中肝肾阴虚型最多见。另将中医证型及自主神经功能障碍常见临床症状相结合可知:心血管调节障碍多见气血亏虚型,泌尿功能障碍多见脾肾阳虚型,各型均可致汗液异常、胃肠功能障碍和体位性低血压等。
3. 中医外治法
除中医方药外,有研究发现还可以通过针灸、艾灸、穴位贴敷、中药离子穴位导入联合指摩法等外治法改善PD患者的自主神经功能障碍,其疗效显著、操作简便,且不良反应发生率低。
3.1. 针灸、艾灸
蔡扬帆等 [20] 观察使用腹针(取穴中脘、下脘、气海、关元、中极、气穴、水分、水道,每次留针30 min,1次/d,5次/周,连续4周)治疗伴夜尿症的PD患者,发现治疗后患者的夜尿次数明显减少。黄嘉等 [21] 研究发现加用艾灸(取穴气海、关元,1次/d,连续治疗2周)能明显改善伴排尿障碍的PD患者的日排尿次数、夜尿次数(从4~8次降至1~2次)、尿失禁次数和每次排尿量等。
3.2. 穴位贴敷
许翊坂 [22] 研究表明牡蛎散(牡蛎、黄芪、麻黄根、浮小麦、冰皮,研粉穴位贴敷,每次贴4~6 h,2次/d,连续治疗1个月)可明显改善PD患者的多汗症状,且不良反应发生率较口服苯海索片(每次2 mg,每日2次)明显降低。
3.3. 中药离子穴位导入联合指摩法
周玉兰 [23] 观察中药离子穴位导入(中药组成为细辛、制附子、肉桂、白芥子、菟丝子、补骨脂、葶苈子,比例为1:2:5:5:3:5:3,取穴神阙、关元、中极、气海、足三里、三阴交,1次/d,每次30 min)联合指摩法按摩1 min,治疗41例伴排尿障碍的PD患者2周后,发现PD患者排尿障碍明显改善,且不良反应发生率较低。
4. 结语及展望
PD作为临床上难以根治的神经系统疾病之一,目前常规治疗主要以西药为主,但随着疾病的发展和在使用西药治疗的过程中,会伴发头晕、晕厥、吞咽困难、多汗或少汗、二便障碍和体位性低血压等一系列自主神经功能障碍症状,导致西药的临床应用受到极大限制。与西药相较,中医药从整体出发,辨证施治,综合运用内服、外治等各种方法精确制定个体化治疗方案,起到“增效减毒”的作用,明显提高了患者的生活质量,同时大大降低了西药的不良反应 [24] 。在今后的研究中,期望通过大样本的动物实验和(或)多中心的临床试验将本病的中医治疗标准化、系统化和便捷化,以便更好地在临床上推广,使更多患者获益。
NOTES
*通讯作者Email: 1308280757@qq.com