1. 引言
临床实习是护生从学校学习的延伸，是角色转换的关键时期，是今后步入临床护理工作的基石。传统教学以教师为中心学生被动接受知识 [1] ，而案例教学法(case based learning, CBL)提供了新的思路与方法，它以案例作为教学媒介，以提高学生综合能力为目标的教学方法 [2] ，做到理论与实际相结合，从而提高学生思考问题、分析问题、解决问题的能力 [3] 。随着互联网技术在教学领域中的应用，迅速改变着传统的教学方法。基于线上线下混合式教学方法是近几年教育界的热点研究 [4] 。本研究应用线上线下混合式案例教学法对临床护生进行教学培训，以探讨其应用效果，现报告如下。
2. 对象和方法
2.1. 对象
采用便利抽样法选取本院临床实习的251名护生为研究对象。2020年5月~2021年4月实习的123名护生为对照组：男生13人，女生110人；学历：大专81人，本科42人；年龄为(21.9 ± 1.9)岁，采用传统教学方法；2021年5月~2022年4月实习的128人护生为观察组，男生12人，女生111人；学历：大专85人，本科43人；年龄为(21.3 ± 1.8)岁，采用线上线下混合式经典案例教学方法。排除标准：中途中断实习者。两组护生性别、年龄、学历等一般资料差异不具有统计学意义(P > 0.05)。
2.2. 方法
2.2.1. 成立临床护生教学改革小组
由分管护理教学主任任组长，各护理单元带教干事任小组秘书，组员由护士长挑选具有本科学历、专科工作时间为5年以上、有教学经验的主管护师以上职称3~5人组成。
2.2.2. 临床经典案例的设计与筛选
经典案例的选择由护理部部署，由临床带教干事根据案例的代表性、复杂性、是否疑难、危重或新技术等进行分类，侧重选择具有护理创新、体现护理价值、具有可借鉴的经验教训或具有警示作用的真实案例进行分析整理，并最终选择10个重点病种作为带教标准案例。由带教干事和带教老师负责10个典型案例教案编写，制定案例内容、提问方法和案例讨论重点等。案例设计的核心要素：① 真实性，是指案例应考虑现实中床护理情境，叙述中应穿插适量干扰内容，逐步揭示主题，直指中心；② 相关性，是指案例中的故事情境需与护生的知识水平、学习目标相关；③ 参与性，是指案例内容应足够丰富，能让学生从多角度发现问题并参与讨论；④ 指导性，是指案例的编写时考虑临床实践的复杂性和护生知识经验的有限性，案例应建立在护生在校所学知识基础上，在案例学习中让护生应用和逐步巩固已有的知识；⑤ 挑战性，是指案例应有一定难度。
2.2.3. 教学的实施
对照组采用传统临床带教方法“讲授–演示–实践–考核”，对护生进行一对一老师跟班带教，每科室实习时间4周，共实习32~40周，每周进行一次小讲课，每科室共2次，一次护理教学查房。讲课内容为专科常见疾病10个案例，1次教学查房，实习轮转前进行理论考核1次。
观察组在对照组的基础上采用线上线下混合式经典案例教学法：(1) 基础理论学习：带教干事负责接待护生，入科第1周，将经典案例及相关理论知识通过掌医课堂APP发送给护生进行理论知识复习，带教老师检查护生经典案例的掌握情况。(2) 实践能力培训：带教老师对护生进行一对一跟班带教，负责对护生选取经典案例进行病史采集、病情观察、并发症处理等实践指导。(3) 案例汇报：汇报案例以典型案例为主，其它案例为辅。护生在第2周、第3周周五下班前30min将所选案例向带教老师和带教干事进行口头案例汇报，带教老师对护生存在的问题进行逐一分析和指导。(4) 案例讨论：讨论时间定于第四周周五下午，由带教干事负责主持，带教老师和所有护生参加。要求老师提前3天选定案例，并提出重点问题，指导学生查阅相关文献资料。① 案例回放：带教干事将准备好的课件进行播放讲解，或由护生回顾事件详细经过。② 带教干事引导护生围绕案例进行思考，启发护生进行评判性思维，不断修正。将案例中出现的违反制度或标准的事件进行明示，并结合案例提问。以压疮案例为例：“你上班交接骶尾部皮肤情况是怎么样的？”“交接后你采取了哪些的措施？”“你上班期间，你是如何评估措施是否有效？”“根据照片显示，在你上一班已经出现了渗出，中间有少量分泌物，对皮肤压疮的判断准确吗？”“你没有查看，只是在你交接班的时候发现皮肤破损，你违反了那一项工作制度或标准？”③ 讨论：针对这个案例，结合压疮诊疗规范，组织全体人员进行讨论在哪个环节出现了问题，如果在患者不能下床时，及时进行压疮评分，悬挂警示牌，进行有效的干预，各班重视，就能避免本例压疮的发生。采用回顾性思考如何避免，达到解决问题的方法。④ 回顾：带教干事或带教老师结合案例，再次和大家回顾性学习压疮诊疗规范，以加深印象，提高大家的安全防范意识。
2.3. 观察指标
2.3.1. 理论考核
护生于各科室实习第4周参加出科理论考核，题型为例案例分析试题，共5题，每题20分，满分为100分，内容为常见专科常见疾病，每个大题包含4个小题目，内容涉及临床诊断、辅助检查、护理问题、护理措施、健康指导等。
2.3.2. 综合能力评价
综合能力包括自主学习能力、沟通能力、解决问题能力及随机应变能力等4个维度，每个维度满分25分，满分100分，分数越高，表示护生综合能力越强。
2.3.3. 评判性思维能力测量
采用香港理工大学提供的评判性思维能力测量表(CTDI-CV) [5] 对护生进行问卷调查，该量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度7个维度。每个维度满分60分，总分420分，护生获得的分值越高，表明其评判性思维能力则越强。
2.3.4. 带教满意度
采用自制临床护生对带教满意度调查表进行护生护理带教满意度评价，该量表共包括4个维度25个条目，每个条目采用1~4分likert 4级计分法，满分100分，评分≥95分为非常满意，评分86~94分为满意，评分≤85分为不满意。满意度 = (非常满意 + 满意) / 人数 × 100%。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析和处理，量资料以(
± s)表示，比较采用t检验，计数资料以(%)表示，比较采用
检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组护生理论成绩比较
观察组护生入科理论成绩比较，无统计学意义；观察组出科理论成绩高于对照组(P < 0.001)，有统计学意义，见表1。
Table 1. Comparison of theoretical scores of nursing students in two groups (
, points)
表1. 两组护生出科理论成绩比较(
± s，分)
3.2. 两组护生综合能力评分比较
Table 2. Comparison of comprehensive ability scores between the two groups of nursing students (
, points)
表2. 两组护生综合能力评分比较(
± s，分)
观察组自主学习能力、激发思维能力、解决问题能力及随机应便能力均高于对照组(P < 0.05)，见表2。
3.3. 两组护生教学满意度比较
观察组护生带教满意度96.88% (124/128)高于对照组的88.62% (109/123)，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.4. 两组护生评判性思维能力评分比较
观察组中评判性思维能力各项指标分数均显著高于对照组(<0.001)，见表3。
Table 3. Comparison of critical thinking ability scores between two groups of nursing students (
, points)
表3. 两组护生评判性思维能力评分比较(
± s，分)
4. 讨论
4.1. 提升护生专业水平及综合能力
结果显示，采用线上线下混合式案例教学法的护生理论成绩高于传统教学组(P < 0.05)，护生的自主学习能力、激发思维能力、解决问题能力及随机应便能力也高于对照组(P < 0.05)，观察组护生带教满意度96.88%，也高于对照组的88.62% (P < 0.05)，差异有统计学意义。传统临床护理教学模式多采用“一对一”带教方式，理论和操作教学相对独立及碎片化 [6] ，虽让护生全面地了解疾病相关知识，但护生在带教教师过程中“填鸭式”被动接受，课程内容单一、僵化死板，未能养成独立思考及解决问题的能力。目前，越来越多的护理教育者，认识到传统教学的不足，并致力于临床教学改革从而达到更优的教学效果。基于线上线下混合式的案例教学方法在课前通过掌医课堂APP发布教学任务和教学目标，让护生有自主学习和思考时间；课中以护生为中心，教师根据案例进行启发式的引导，通过小组学习讨论的方式，使学生主动投入案例中，探索、判断及分析问题，激发学习热情；同时，教师及时纠正护生错误言论，补充指导难点问题；课后护生在临床实践中遇到相似案例可举一反三，有利于对所学知识的理解、记忆及掌握，促进知识内化。因此，在培养护生评判性思维、自主学习能力、解决问题能力及随机应便能力等方面，有着传统讲授教学难以比拟的优势，本研究与齐梦影 [7] 研究一致。同时，案例教学法促进教师教学内容的思考、教学方式改革、教学材料更新，从而使教师向更高层次的教学努力。
4.2. 提高护生的评判思维能力
《护理学专业类教学质量国家标准》提出教学方法和实践教学的改革研究，培养学生具有初步运用评判性思维能力 [8] 。评判性思维是个体能灵活地运用现有的经验及知识，面临床的问题时选择最优解决方法，在反思的基础上进行分析、推理，在复杂情景中做出合理的判断 [9] 。Anuja等 [10] 认为批判性思维是护理学生的核心能力之一，并且案例教学可以培养学生这一方面的能力。案例教学让护生置身于真实情景当中，多维度、多角度分析问题，在分析及讨论中获取知识和经验，提高学生分析问题和解决问题的能力 [11] ，提升临床思维的水平 [12] 。多项研究表明 [13] [14] [15] ，案例教学组的批判性思维能力明显高于传统教学组。Helms [16] 把案例教学称为“以案例为基础的教学法”，他特别强调利用真实场景或事件促进学生主动参与讨论和做出独立判断的能力，以及提高学生解决问题的能力。本研究也表明，观察组护生评判性思维能力的寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲、认知成熟度7个维度的评分均高于对照组，表明案例教学法可以提高护生的评判性思维能力(<0.001)。案例的质量是案例教学的关键，本研究通过临床教学专家组的层层筛选的经典案例组成的案例库，在一定程度上保证了案例的质量，更有利于护生批判思维能力的培养。
4.3. 激发护生的学习兴趣，提高教学满意度
将筛选的案例库上传至掌医课堂APP网络教学平台，通过线上与线下相结合的教学模式，让护生的碎片化时间有效地利用起来 [17] ，经典案例能够使枯燥的理论知识变地更生动，通过线上案例推送、相关知识的探讨，使单调的学习模式和教学过程变得更为有趣；其提供的真实情景，会让护生快速地进入临床护士角色 [18] ，使护生有身临现场的感受，带来新鲜感、创新性，激发学习兴趣，调动学习的好奇心。课中，师生的互动学习与探讨，并将各个知识点串联起来，同时解答了护生自学的过程中存在的疑惑，满足探知的渴望，最终提高了教学满意度。
综上所述，对护生采用线上线下混合式经典案例教学法有利于培养护生的临床综合能力、评判性思维能力，激发学习兴趣，提高护生理论成绩和教学满意度。线上线下混合式经典案例教学法虽然得到了大部分护生的认可，但是极少数护生在教学满意度评价中反馈其参与积极性不高，个别案例编制偏难等问题，而部分护生在学习行为、学习习惯方面并不理想，导致自我感觉学习负担重，课前未做充分准备，故课中学习效果差，带教老师还需要提前评估学生学习情况，督促指导完成学习。
基金项目
2021年丽水学院护理学专业综合改革专项课题：经典案例培训法在护生评判性思维建立研究，基于DOPS的形成性评价在护生临床教学中的应用效果评价。
NOTES
*通讯作者。