慢性阻塞性肺疾病患者症状群相关研究的范围综述

Scope of Research on Symptom Cluster in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

摘要: 目的：对COPD患者症状群的相关研究进行范围综述，明确COPD患者症状群的识别方法及构成特征，为日后开展症状群管理提供思路。方法：检索9个中英文数据库有关COPD患者症状群的相关研究，对文献进行整理归纳与信息提取。结果：共纳入15篇文献，均通过探索性因子分析或主成分分析提取症状群，使用多种不同的症状评估量表评估症状类型；COPD患者症状群数量高达28种，常见症状群有情感症状群、呼吸道症状群、心理健康症状群以及疲乏症状群；2项纵向研究探寻了COPD患者症状群变化轨迹。结论：COPD患者症状群缺乏特异性识别方法；症状群类型及群内症状数量多、差异大，患者心理问题突出且存在性别差异；症状群随病情发展数量逐渐减少且趋于稳定，未来可多开展亚组分析以实现精准识别。

Abstract: Objective: This article reviews the research scope of symptom group of COPD patients, clarifies the identification methods and constitution characteristics of symptom group of COPD patients, and provides the train of thought for developing symptom group management in the future. Methods: We searched 9 Chinese and English databases for relevant studies on symptom groups of COPD patients, and summarized the literature and extracted the in-formation. Results: A total of 15 articles were included, and symptom clusters were extracted by exploratory factor analysis or principal component analysis, and symptom types were assessed with various symptom assessment scales. There were 28 kinds of symptoms in COPD patients. The com-mon symptom groups were emotional symptom group, respiratory symptom group, mental health symptom group and fatigue symptom group. Two longitudinal studies were carried out to explore the change of symptoms in patients with COPD. Conclusions: The types of symptom group and the number of symptoms in the group are large and different, and the psychological problems of pa-tients are prominent and there are gender differences. The number of symptom groups decreased gradually and tended to be stable with the development of the disease. In the future, more sub-group analysis can be carried out to achieve accurate identification.

1. 引言

症状群是由2个或2个以上相互关联且同时存在的症状组成的稳定集群，群内症状可能具有共同的病因或生理学机制，使其独立于其它症状群 [1] 。与单一症状相比，症状群的存在会使病人负担呈倍数增加，威胁预后 [2] 。慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)患者存在的症状复杂多样，常以症状群的方式出现，对患者躯体、心理及社会造成多重影响 [3] 。Lee等人 [4] 指出以症状群为切入点对患者进行护理能提升症状管理效率，缩短住院时长，改善预后。然而国内目前有关COPD患者症状群的研究较少，相关研究较为分散，不能为临床护理人员实施症状群管理提供相应参考。因此本研究在系统检索文献的基础上将相关研究进行知识整合，对COPD患者症状群的识别方法、稳定性、类型及特征进行范围综述，为后续护理人员开展症状管理提供借鉴。

2. 资料与方法

以澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)发布的范围综述指南作为本研究的方法学指导工具 [5] 。

2.1. 明确研究问题

范围综述首先应确定研究问题：① COPD患者的症状群应如何识别？② COPD患者症状群有何类型及特点？③ 不同疾病阶段COPD患者症状群有何变化？

2.2. 文献纳入与排除标准

纳入标准：① 文献内容涉及COPD患者症状群的相关研究；② 研究对象 ≥ 18岁；③ 研究类型不设限，量性、质性以及混合性研究均可。排除标准：① 非中英文文献；② 重复发表文献；③ 无法获取全文的；④ 文献类型为综述、会议、研究计划书等。

2.3. 文献检索

检索Pubmed、Web of Science、CINAHL、Embase、Cochrane Library、Sinomed、中国知网、维普网、万方数据库，检索时限为建库至2023年2月23日。采取主题词加自由词相结合的方式进行检索，同时辅以手工检索，并追溯参考文献。英文检索式以Pubmed数据库为例，检索式如下：(((((((((((Pulmonary Disease, Chronic Obstructive [MeSH Terms]) OR (Chronic Obstructive Lung Disease [Title/Abstract])) OR (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases [Title/Abstract])) OR (COAD [Title/Abstract])) OR (COPD [Title/Abstract])) OR (Chronic Obstructive Airway Disease [Title/Abstract])) OR (Chronic Obstructive Pulmonary Disease [Title/Abstract])) OR (Airflow Obstruction, Chronic [Title/Abstract])) OR (Airflow Obstructions, Chronic [Title/Abstract])) OR (Chronic Airflow Obstructions [Title/Abstract])) OR (Chronic Airflow Obstruction [Title/Abstract])) AND ((((((Syndrome [MeSH Terms]) OR (Syndromes [Title/Abstract])) OR (Symptom Cluster [Title/Abstract])) OR (Cluster, Symptom [Title/Abstract])) OR (Clusters, Symptom [Title/Abstract])) OR (Symptom Clusters [Title/Abstract]))。中文检索词为：“COPD/慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺”和“症状群/症状集/症状簇/症状对”。

2.4. 文献筛选及资料提取

使用NoteExpress软件进行文献整理。首先将检索到的文献导入NoteExpress软件进行查重，之后由两名研究者根据纳排标准阅读文章标题和摘要后完成初筛，通过阅读全文确定最终纳入的文献。两名研究者均为护理研究生，学习过系统的循证护理学课程，熟悉筛选文献的流程。最后两名研究者分别对纳入的文献进行信息提取，提取的内容主要有：① 文献基本信息：作者、国家、发表年份；② 研究类型、研究对象、样本量、分析方法、测量工具、使用维度、症状群类型等。

3. 结果

3.1. 文献筛选结果

初步检索获得7432篇文献，查重后剩余4287篇，阅读标题和摘要后剩余106篇，通读全文后最终纳入15篇文献 [6] - [20] 。文献筛选流程见图1。

Figure 1. Literature screening process and results

图1. 文献筛选流程及结果

3.2. 纳入文献的基本特征

纳入的15篇文献中有6篇为中文文献，其余均为英文文献，研究类型多为横断面研究，仅2项纵向研究，发表年份为2015~2023年，文献具体特征见表1。

Table 1. The basic characteristics of the included literature (n = 15)

表1. 纳入文献的基本特征(n = 15)

注：1) 情感症状群；2) 咳嗽–疲乏症状群；3) 疼痛–气促症状群；4) 呼吸道症状群；5) 疲乏症状群；6) 疲劳–睡眠症状群；7) 无症状群；8) 疼痛和其它症状群；9) 心理健康症状群；10) 焦虑症状群；11) 咳嗽–失眠症状群；12) 记忆功能下降症状群；13) 呼吸困难症状群；14) 睡眠改变症状群；15) 疼痛和不愉快的感觉症状群；16) 胸部不适症状群；17) 呼吸肌肉无力症状群；18) 疼痛–疲劳症状群；19) 胃肠道症状群；20) 发汗症状群；21) 咳痰症状群；22) 躯体症状群；23) 疼痛–食欲症状群；24) 气促–口干症状群；25) 情感–睡眠症状群；26) 出汗–食欲症状群；27) 易困症状群；MSAS (Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS)为纪念症状评估量表；RMSAS (Revised Memorial Symptom Assessment Scale, RMSAS)为修订版纪念症状评估量表；IPOS (Integrated Palliative care Outcome Scale, IPOS)为综合姑息治疗结果量表；BESC (Bronchitis Emphysema Symptom Checklist, BESC)为支气管炎肺气肿症状检查表。

3.3. COPD患者症状群的识别方法

COPD患者症状群的识别方法包括症状选择、分析方法和症状评估3个方面。① 症状选择：Xiao [21] 提出对于症状的选择有“最常见的症状”和“所有可能的症状”2种方法，前者被称为先验集群识别，即研究者仅选择几种常见症状进行集群分析，此方法可针对患者特定症状进行深入分析，充分挖掘患者内心体验，有5项研究 [10] [11] [15] [17] [20] 使用此方法进行分析。剩余研究则使用后种方法进行分析，此方法将患者可能存在的症状均纳入集群分析，不需预先假设聚类结果，得出的症状群数量往往更多。② 分析方法：因子分析、主成分分析和聚类分析是探索COPD患者症状群最常用的统计学方法，有7项研究 [6] [8] [12] [14] [15] [18] [19] 使用了因子分析，6项研究 [7] [9] [10] [11] [12] [13] 使用了主成分分析，5项研究 [6] [9] [10] [20] 使用了聚类分析。③ 症状评估：评估工具的选择可分为多症状评估量表和单一症状评估量表，2者可单独使用或联合运用，9项研究 [6] [7] [8] [12] [13] [14] [16] [17] [18] [19] 使用了多症状评估工具，具体包括：纪念症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS) [6] [14] [18] 、修订版纪念症状评估量表(Revised Memorial Symptom Assessment Scale, RMSAS) [7] [8] [16] [19] 、综合姑息治疗结果量表(Integrated Palliative Care Outcome Scale, IPOS) [12] 、支气管炎肺气肿症状检查表(Bronchitis Emphysema Symptom Checklist, BESC) [13] 。8项研究 [8] [10] [11] [15] [17] [18] [19] [20] 使用单一症状评估工具筛查，各研究评估的症状范围较广，量表选择各异，3项研究 [8] [10] [15] 评估了呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、疲劳、焦虑抑郁等多种症状，而Breland等 [11] 仅评估了焦虑症状，评估呼吸困难使用的量表包括改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified Medical Research Council, mMRC)、博格评分、呼吸困难问卷。Koleck等 [9] 采用电子护理记录评估了患者可能存在的所有症状。

3.4. COPD患者症状群的类型及特点

研究结果显示COPD患者最常见症状群由高到低排序依次为情感症状群 [6] [7] [8] [10] [13] [15] [16] [18] [19] 、呼吸道症状群 [7] [8] [10] [12] [15] [16] [18] [19] 、疲乏症状群 [7] [13] [18] [19] 、心理健康症状群 [9] [12] [15] 。咳嗽–疲乏 [6] [18] 、疲劳–睡眠 [8] [10] 、咳嗽–失眠 [12] [18] 、呼吸困难 [13] [20] 、睡眠改变 [13] [14] 等症状群较为常见，其余症状群较为少见，异质性大。情绪症状群较常见的症状有：焦虑、抑郁、紧张、担忧等，与心理健康症状群的常见症状(焦虑、抑郁、紧张、担忧)多有重叠。呼吸道症状群内气短、咳嗽、呼吸困难、口干为最常见的4种症状 [7] [8] [10] [12] [15] [16] ，余下症状群内的症状分布广泛，差异较大，部分症状存在性别差异。

3.5. 不同疾病阶段COPD患者症状群的变化情况

纳入文献中仅有2项纵向研究。吴茂春 [18] 调查了患者住院前、住院期间、出院1个月和出院3个月4个时间点症状群的变化情况，发现症状群随病情发展数量逐渐减少且趋于稳定，住院前和住院期间处于急性加重期，症状群各不相同且构成复杂，住院前有情感、疲乏、疼痛–食欲、气促–口干、咳嗽–睡眠5个症状群，住院期间症状群包括情感–睡眠、出汗–食欲、疲乏、呼吸道和易困症状群，而出院后病情进入稳定期，仅有气促–口干和咳嗽–疲乏2个症状群。Srirat等 [13] 间隔1个月对COPD患者症状群进行了重复测评，从严重程度和困扰程度2个维度进行分析，结果症状群稳定性达到了75%以上。纳入文献中有3项研究 [6] [10] [17] 对患者进行了亚组分析，徐艳松等 [6] 对每个症状群进行了亚组分析，在情感症状群中提取了“症状均中组”和“症状均低组”2个亚组；在咳嗽–疲乏症状群中提取了“症状均中组”和“中等咳嗽–低疲乏组”；在疼痛–气促症状群中提取出了“症状均中组”和“低疼痛–中等气促组”。邱筱婷 [17] 和Lim等 [10] 仅提取出了高症状组和低症状组。

4. 讨论

4.1. COPD患者症状群的识别方法缺乏特异性工具

单一症状评估量表可简明、具体的描述某一症状，而多症状评估量表可全方位评估患者症状并探索症状群变化轨迹，为早期干预的时机提供参考 [22] 。虽然评估各种症状的量表选择范围广，但正如Fei等 [23] 所指出的，COPD患者目前还未有特异性量表可用于评估症状群，这也是COPD症状群相关研究的主要挑战 [24] 。使用较多的MSAS原是针对肿瘤病人开发 [25] ，其中的某些症状如恶心、呕吐、脱发等不适用于COPD患者，特异性不强 [26] 。RMSAS是Jablonski等人 [26] 在MSAS的基础上修订而成，量表Cronbach’s α系数为0.86，但仅在重症COPD患者中进行验证，未测试量表的心理特性。IPOS可反映患者身体、心理及社会等综合情况，但主要针对晚期接受姑息治疗的慢性病或癌症患者 [27] 。因此未来可对上述量表进行大规模、多中心验证并针对COPD群体开发专门的评估工具，形成针对COPD患者多方位症状评估的特异性量表。

4.2. COPD患者症状群以及群内症状种类繁多，心理症状问题突出，存在性别差异

纳入的15项研究中症状群数量多达28种，由于使用的评估工具多样以及研究设计和研究人群不同，导致COPD患者症状群构成的差异较大。情绪症状群是COPD患者最常见的症状群，由于长时间遭受呼吸困难、咳嗽等症状困扰，导致患者焦虑、抑郁发生率较高(36%, 40%)，急性加重期患者更甚(53%, 43%) [28] 。Koleck等人 [9] 利用电子护理记录对3399例COPD患者进行了症状采集，发现心理健康症状群是COPD患者所特有的，在其它心衰、糖尿病、癌症患者中均未发现，且群内症状包括自杀意念、抑郁情绪、激动和焦虑。Zhang等 [15] 研究了COPD患者症状群的性别差异，结果在男性患者中单独提取出了咳痰症状群，这与男性吸烟人数更多有关。而女性患者焦虑、抑郁情况更严重，原因可能是女性相比男性更容易采取消极应对方式 [29] 。一项专家共识指出长期一对一访谈对改善慢性呼吸系统疾病患者的焦虑抑郁具有明显作用 [28] 。因此未来可充分发挥心理护士的职能，结合性别差异进行症状群管理，男性患者应重点做好呼吸道管理，女性患者应以心理护理为主，对心理问题明显的患者采取长期一对一沟通，使其充分表达内心感受，并针对性的加以疏导，缓解患者负性情绪。

4.3. COPD患者症状群随病情发展数量逐渐减少且趋于稳定，亚组分析可有效实现精准识别

本研究结果提示，COPD患者病情由急性加重期进入稳定期后，症状群数量逐渐减少且趋于稳定，但2项纵向研究的症状群变化有所差异。Srirat等 [13] 发现情绪症状群持续存在且稳定性超过了75%，而疾病相关疲劳症状群在2次测量时消失，群内症状分别被归类到心理和身体症状群，吴茂春 [18] 则发现出院后处于稳定期的患者情绪症状群消失，咳嗽–疲乏症状群持续存在。造成这一差异的原因可能与研究工具、研究人群以及文化差异有关，Srirat等 [13] 仅对稳定期患者追踪随访了1个月，而吴茂春 [18] 追踪时间较长，更能反映患者从急性期至稳定期症状群的变化情况，但由于文化差异，中国人不善于表达内心情绪 [30] ，因此可能造成稳定期患者情绪症状群消失。未来可对COPD患者不同疾病阶段症状群变化进行多中心、大样本的纵向研究，以探索症状群变化轨迹，根据疾病阶段确定干预重点以更好的进行症状群管理。亚组分析是近年来症状群研究的新方向，此方法根据症状群内各症状得分差异将患者分入不同组别，探索特定症状群亚组，根据症状严重程度精准识别出需要护理人员优先关注的重点患者，使护理措施更有侧重点，为特异性患者提供更加精细的护理 [31] [32] 。目前对COPD患者症状群的纵向研究相对较少，不利于护理人员精确识别重点患者，而亚组分析恰好能解决此问题，未来可对不同疾病阶段患者开展更多纵向研究和亚组分析，有效实现精准识别，为临床制定特异性的护理策略提供思路。

5. 小结

本研究结果显示，COPD患者缺乏特异性的症状群评估工具，患者心理健康问题突出，存在男女性别差异，提示在临床护理中应更关注患者的身心健康，尤其对于女性患者，应更多进行身心疏导，缓解焦虑抑郁情绪，男性患者则更应做好呼吸道管理。专门针对COPD患者开发特异性的评估工具，形成规范的症状群评估方法，对不同疾病阶段患者多开展纵向研究、亚组分析或以循证构建症状群的管理方案等均是未来的研究趋势。

NOTES

^*第一作者。