1. 引言
作为独具中医特色的辨证论治术语,“独处藏奸”一语早于《黄帝内经》就有记载,《素问·三部九候论篇》曰:“何以知病之所在?岐伯曰:察九候独小者病,……独陷下者病。”纵观历代医家,其著作多暗含“独处藏奸”思想,但鲜有直观论述剖析 [1] 。《伤寒杂病论》为中国医学集大成者,理法方药俱全,为医门准绳,喻为“方书之祖”,固通过其六经辨证、治法、经方等,从四诊出发对“独处藏奸”思想进行多方面探析。
2. “独处藏奸”思想解读
2.1. “独”、“奸”之解
“独处藏奸”由明代张景岳提出,在《景岳全书·脉神章》中述:“独之为义,……谓诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏奸,此其独也。” [2] 张景岳将“独处”衍生为“乖处”。而在《说文解字》一书中又将“乖”释为:“乖,戾也” [3] 。“独”之意为病人纷繁诸“症”中隐匿有与疾病本质病机相合而表相特殊、甚或逆见之处。清代柯琴曰:“独处藏奸,惟仲景独能看破”,《伤寒论·平脉法》中述“邪不空见,终必有奸”。“奸”可为病因,亦或招致之病邪,如六淫之属,还可为疾病某一阶段病情转变之关键 [4] 。
2.2. 察“独”捉“奸”
世间之疾繁若星宇,外感内伤七情皆可致病,凡人体质殊异,病之衍生发展亦可生变。《景岳全书》述:“独之为德,为群疑之主也,……欲得之者,犹纵目于泰山之顶,……犹认针于沧海之中。” [2] 又有《素问·标本病传论篇》云:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”在辩证论治过程之中,察“独”犹如沧海拾珠,极目拾遗,唯有医家纵目病情全局变化,辩证时谨慎于微,查无所遗,凝神聚气 [5] ,在此基础上四诊合参,以望寻“奸”,尤重舌诊,苔质合参;以闻寻“奸”,细察异声殊味;以问寻“奸”,“十问”无遗,全面问诊;诊脉寻“奸”,尊理从舍;方可察“独”捉“奸”,抓取能够反映疾病核心病机亦或病因的某一特殊症候。
2.3. “独处藏奸”思想之哲学视域下原理
中医学是由哲学基础与思维导向共同构建成的传统医学 [6] 。在古代哲学体系下,孕育出了朴素的世界观和方法论,传统的中医思想也深深根植其中,如阴阳五行、五运六气等朴素哲学观点,天人合一、整体观念、象思维等中医理论 [7] 。步入现代,哲学体系不断发展,马克思主义熠熠生辉,闪耀着智慧的光芒。中医基础理论与马克思主义矛盾论深深契合 [8] 。马克思主义理论矛盾论认为:矛盾的性质是由矛盾的主要方面决定的,矛盾的普遍性与特殊性是辩证统一的,普遍性寓于特殊性之中。所以我们必须注意它的特殊点,辨析它和其他运动形式的质的区别 [9] 。“独处藏奸”正是这一哲学原理在传统中医学中的具体体现。使医者在纷繁复杂的疾病面前辨析主次,明察最能代表疾病本质与病机的迹象,抓住疾病症状表现之特殊处,顺藤摸瓜,定病性、辨真假,方能正确施治。
3. 基于《伤寒杂病论》探讨张仲景“独处藏奸”学术思想
3.1. 以望寻“奸”,尤重舌诊,苔质合参
在“有诸内必形诸外”的观点之下,作为中医四诊之首的望诊尤为重要,更“望而知之谓之神”。仲景在辨证论治过程中,多次通过望诊寻得病机奥秘之处。《伤寒论》第147条:“伤寒五、六日,……柴胡桂枝干姜汤主之。”此处诸证皆指向少阳病,虽“小便不利”“口渴”非主证,但于小柴胡汤加减证中均有提及,独“但头汗出”之症令人费解,何也?不妨以方测证。柴胡桂枝干姜汤中,桂枝干姜并用,《伤寒论》中仲景素喜用干姜以温中焦虚寒,因而桂枝与干姜相配盖增其通络温中散寒之力,此为太阴虚寒也。抓住“但头汗出”寻得此病真正病机,乃为“胆热兼脾寒”。
舌苔之概念始于仲景,其中论述“舌胎”即现在“舌苔”。《伤寒论》第230条开篇论“阳明病”又有“不大便”“胁下硬满”等症状,皆为阳明实热证,唯独“舌上白胎”,此处独处藏奸,若为阳明证理该为黄苔甚则黄燥起刺,白苔暗含玄机。细细思忖,为少阳病也,少阳枢机不利气机不畅,气滞水停而成“不大便”,“胁下硬满”为少阳主症,此病实为少阳气机不畅,邪偏于半表半里,用小柴胡汤无疑。诸如此类,症状复杂难辨病机时,重参舌诊可拨云见日,参透玄机 [10] 。
3.2. 以闻寻“奸”,细察异声殊味
闻诊之要义在于察语音、辨气味,《周礼·天官》云:“以五气、五声、五色视其生死” [11] ;而在《内经》中更是初步确立了闻诊的地位,提出“五脏相音”,以“五声五音”相应与否辨别五脏病变,奠定了闻诊的理论基础。正所谓“闻而知之谓之圣”,仲景在《伤寒杂病论》条文中对闻诊的论述颇丰。《金匮要略》中有闻“邪哭体魂魄不安者”,知“血气少”,属于心病;闻“喜悲伤欲哭”,知“妇人脏躁”;闻“或有忧惨,悲伤多嗔”,知“此皆带下”。此皆闻音测疾病之病位,察言语之变,明神志之异。
《伤寒论》中210条及211条云:“实则谵语,虚则郑声”此刻见“谵语”及“郑声”之“独处”,即可明辨疾病虚实属性,一为邪实于腑,心神热扰,一为正虚于内,心神恍惚。察语音更可直辨疾病之预后,《伤寒论》299条云“少阳病,六七日,息高者死”,少阴病已迁延六七日,此刻独见一“息高”即可预知结果,“高”即为“表浅”,因此刻气息表浅,肾不纳气,肾气已绝,此属气脱之象,病人已至病危之时。诸如此类,以闻寻“奸”,可在辩证中更易明析疾病病位、虚实阴阳属性,甚至可以判断疾病预后,意义深远。
3.3. 以问寻“奸”,“十问”无遗,全面问诊
早在《素问·三部九候论》中有“必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉” [12] ,后有明朝张景岳创《十问歌》,为临床医师在问诊实践过程中提供了指导。《伤寒论》中多数患者症状资料由问诊获取 [13] ,更有许多特异性诊断资料需要细细询问患者病史方可获悉。《难经·六十一难》中云“问而知之谓之工”,仲景必为上工无疑。《伤寒论》104条柴胡加芒硝汤方中,本判为太阳病不解之后阳明少阳同病的“大柴胡汤”证,然则出现了“已而微利”,思而不解,何也?仲景细细查问终窥得原委,然则“以丸药下之”,此丸药为寒下之大黄之属,必得微微下利而潮热未除,解之以先服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之,效必若神。
若于无证可辨之时,单一问诊或可管中窥豹,明辨疾病阴阳偏颇之端倪。如单一口渴之症,若“渴欲饮水,水入则吐者”则为“五苓散”之证;“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”,为“猪苓汤”之证;若为“欲漱水不欲咽”,乃为“瘀证”,诸如此类,不胜枚举。通过细细询问,善于发掘诸多症状与证之间的内在联系,探幽索微揭示疾病的主要病机。
3.4. 诊脉寻“奸”,尊理从舍
四诊之中,独脉诊需医者以指触肤,虽“指下难明”仍独树一帜,意蕴深宏。《伤寒论》中脉诊论述颇丰,诸篇皆以“××脉证并治”命名,正文中高达148条含脉诊。清代医家徐大椿称其为:“其脉法,亦皆《内经》及历代相传之真诀” [14] 。《伤寒论》在辩证过程中,“脉证不应”时有发生,大抵“独处藏奸”也。《伤寒论》317条“少阴病……脉微欲绝……通脉四逆汤主之”。“不恶寒”“面色赤”,证属外热,但若冒用寒凉之药必为误治,观其脉象“脉微欲绝”为极虚脱之证,此乃“独处藏奸”,脉症不应必有原由,再合“下利清谷、手足厥逆”等症可知里寒为真寒,外热为虚热,故于“脉理”分析,当“舍证从脉”,以通脉四逆汤主之。
再如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》谓:“病者如热状……其脉反无热……当下之。”“烦满”“口干燥渴”症状直指热象,观其脉证无浮滑、数大之属,“反”字意味深刻,提示此处“藏奸”,提示病机本质为热伏于阴血,有瘀血而为病,理当攻下除瘀。“脉证相合”与“脉证不合”在辩证中皆可出现,阴阳乖错,虚虚实实之间,需观诸证,循脉象,尊脉理,析病机,从而“舍证从脉”或“舍脉从证”,举一反三,一言以蔽。
4. 与时俱进,运用现代技术提高察“独”寻“奸”能力
目前临床上患者数量庞大,患者症候群诸多,医者在诊断过程中或有自身诊断能力欠佳,四诊资料不全,未能抓取“独”处,亦有疾病病机复杂、病情骤变等诸多因素,未能正确辨证,造成失治误治,令人扼腕叹息。随着现代科学技术的发展,使用红外成像、图像分析、人工智能 [15] 等技术来量化患者临床症状,运用算法扑捉“独”处,从而进行标准化评估。如中医舌象仪用计算机彩色分析、红外技术、纹理分析等技术收集舌象图片,对图片进行分析与识别,协助疾病证候的诊断和治疗 [16] 。运用现代技术提高察“独”寻“奸”能力,实现传统中医与现代科技相融合,也是中国传统医学传承发展的必由之路,是中医人面临的新的时代考验。