慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病表型的中医证候研究进展

Overview for Phenotypes and TCM Patterns on Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Chronic Pulmonary Heart Disease

摘要: 慢性阻塞性肺疾病是一种异质性肺部状态，且伴随的炎症反应所引起的多种继发性疾病可能引起肺血管重塑导致肺动脉高压进而合并慢性肺源性心脏病。本文综述了慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心脏病表型的中医证候分布及其与现代医学指标的相关性。

Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease is a heterogeneous pulmonary state, and with a variety of secondary diseases caused by the accompanying inflammatory response may cause pulmonary vascular remodeling leading to pulmonary arterial hypertension combined with chronic pulmonary heart disease (CPHD). This review summarizes the distribution of TCM phenotypes of COPD combined with CPHD and its correlation with modern medical indicators.

1. 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰)为特征，是由于气道异常(支气管炎，细支气管炎)和/或肺泡异常(肺气肿)导致的持续性(常为进展性)气流阻塞 [1] 。而COPD晚期出现的肺动脉高压是最重要的全身以及心血管合并症，且COPD伴随的炎症反应所引起的多种继发性疾病可能引起肺血管重塑导致肺动脉高压进而合并慢性肺源性心脏病(Chronic Pulmonary Heart Disease, CPHD) [2] [3] ，且CHPD是COPD最常见的并发症之一 [4] 。

中医文献中没有COPD合并CPHD相对应的病名，但是可以依据相关的症状而对应相应的病名，其表现为咳嗽，或出现喘息、气促，以及出现咳嗽咳痰、喘息、憋闷、气促、胸部膨满或唇甲发绀，心悸、浮肿等，甚至发生昏迷，喘脱等危象时，分别对应中医病名为“喘证”“肺胀” [5] 。

王永炎院士 [6] 早就提出中医证候辨证体系需要完善，辨证论治是中医理论的核心，更是中医临床医学的精髓。中医认为COPD合并CPHD的病理性质多属本虚标实，正虚积损是COPD合并CPHD的主要病机。

表型通常指的是一个生物体的任何可观察到的特征。2010年Han等 [7] 结合对COPD临床表现差异性的研究提出关于COPD表型的定义：单一疾病或多个疾病综合特征，能够阐明COPD患者之间的差异，包括相关临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡风险方面的差异。现将CHPD作为COPD的并发症，研究COPD合并CPHD表型的中医证候分布情况。

2. GOLD综合评估COPD合并CPHD表型的中医证候分布

在中国《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) (2021年修订版) [8] 中也提出：“早期COPD患者是否存在不同表型。”基于GOLD分级分组下，周华娟等 [9] 依据GOLD 2011指南综合评估系统将162例COPD稳定期患者分为A、B、C、D四组，发现A组患者主要表现为肺气虚证，B、D组患者主要表现为肺脾虚证，肺肾虚证主要分布在C、D组，肺脾肾虚证多出现在D组。故COPD稳定期中医证候分布规律与GOLD 2011指南综合评估分组之间存在相关性关系。吕佳杰 [10] 研究痰湿阻肺型的肺功能分级以GOLD 1级为主，痰热壅肺型的肺功能分级以GOLD 2级为主，痰瘀阻肺型的肺功能分级以GOLD 3级为主，肺肾气阴两虚型的肺功能分级以GOLD 4级为主。而研究基于GOLD综合评估COPD合并CPHD表型的中医证候分布的研究文献较少。而COPD具有异质性，且合并CPHD个体化更明显。GOLD 2023强调了基于“可治疗特征”的策略，有望对每个患者实现“量体裁衣式”的诊疗方案制定，体现了个体化医学逐渐趋于精细化。

3. COPD合并CPHD炎症表型与中医证候

3.1. 白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)

高鹏 [11] 提出COPD炎症表型，是根据COPD患者痰液中炎症细胞比例的差异将慢性阻塞性肺疾病急性加重(ECOPD)患者分为嗜酸性粒细胞表型、中性粒细胞表型、混合粒细胞表型及粒细胞缺乏表型。研究表明痰热郁肺证 [12] 的ECOPD患者白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)高于其他中医证型，痰热郁肺证与中性粒细胞表型存在相关性。许得泽 [13] 研究CPHD中医证型分布的分布情况，其中痰热壅肺型占47.1%，气阴两虚型占32.9%；痰热蒙窍型与阳虚水泛型分别占8.0%、12.0%；研究发现其中痰热壅肺型常表现为WBC、N的升高，其中以WBC升高最为明显；阳虚水泛型常出现WBC降低或处于正常低值；气阴两虚型常表现为WBC正常。刘攀 [14] 研究得出WBC、N是与慢性肺心病急性加重期痰热壅肺证存在关联的理化指标，可以作为判定痰热壅肺证证候成立客观依据。

3.2. 嗜酸性粒细胞(EOS)

嗜酸性粒细胞(EOS)在GOLD2017 [15] 作为指导COPD稳定期用药的生物标志物。Ahmed [16] 在组织水平上，根据痰液或血中嗜酸性粒细胞计数将COPD表型分为嗜酸性表型和非嗜酸性表型两种。刘宏祥等 [17] 研究发现EOS增高型COPD患者易发生急性加重，EOS增高型COPD急性加重期主要证型为外寒里饮证，稳定期为脾肾阳虚证。刘燕鸿等 [18] 的研究中发现COPD患者痰证素积分与诱导痰嗜酸性粒细胞(EOS)之间呈负相关。秦甜甜 [19] 研究中性粒细胞炎症表型组的COPD患者的气道炎症反应程度、肺功能及呼吸功能障碍程度、基础临床症状及病情均较嗜酸性粒细胞表型组的COPD患者更重，且预后不良的发生率较高。

尽管存在争议，但EOS在COPD中的预测作用地位日益凸显，故EOS与ECOPD患者中医证型相关性有研究的价值。

3.3. 血红蛋白(Hb)、血清炎症介质

研究发现阳虚水泛型与血红蛋白(Hb)正相关 [20] 。中医认为肾者主水，肺病及肾，肾通调水道，若温化水饮失常，水湿内停而致阳虚水泛；而西医认为低氧刺激肾脏分泌促红细胞生成素(EPO)，促进Hb合成而致ECOPD患者Hb升高，故Hb升高可能与ECOPD患者肾虚水泛证有关。李淑芳 [21] 研究得出COPD合并CPHD患者中痰热壅肺证血清白介素-6 (IL-6)具有相关性；阳虚水泛证血清白介素-8 (IL-8)相关性最高。

3.4. 白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)

苏成程等 [22] 发现ECOPD患者ALB、TP水平在各证型中痰热壅肺证 > 肺脾两虚证 > 肺肾两虚证。TP、ALB、PA表示机体的营养情况，与ECOPD患者随着病情进展本虚程度加重有关。检测TP、ALB、PA指标可协助判定ECOPD患者本虚程度。

4. COPD合并CPHD影像学表型与中医证型

近年来定量CT不仅可以检测COPD病情的严重程度，还可以量化COPD表型。段鹏鹏 [23] 均利用HRCT将COPD表型划分为：A型(无严重肺气肿，伴或不伴支气管壁增厚)、E型(仅严重肺气肿，无支气管壁增厚)及M型(严重肺气肿伴支气管壁增厚)。李雅静 [24] 分析得出E型、M型患者比A型更易合并CPHD及发生呼吸衰竭。且影像学表型E型患者及合并有CPHD的患者更易发生II型呼吸衰竭，且影像学表型为E型及合并有肺源性心脏病与发生II型呼吸衰竭独立相关。

5. 结论

COPD是一种异质性疾病，具有不同的病理学改变、临床表现以及疾病进展，其发病率和死亡率都很高，COPD晚期还会出现肺动脉高压，进而合并CPHD。胸部CT是一种无创的检查手段，血清炎症标志物在临床上也简单易得，现代医学指标客观、量化，能指导临床医生准确诊断并判断疾病严重程度，评价预后指导治疗。其中很多指标可辅助COPD合并CPHD表型的中医辨证，其中WBC、N增高可协助COPD痰热郁肺证的辨证，TP、ALB、PA可协助ECOPD虚证的判别，Hb升高可能与肾虚有关。因此早期准确识别COPD合并CPHD患者并对其进行个体评估和危险分层对于疾病的控制和管理尤为重要。为今后更加个体化地治疗COPD合并CPHD奠定了良好的基础。

基金项目

国家岐黄工程青年岐黄学者支持项目(国中医药人教函(2022) 256号)。

NOTES

^*通讯作者。