摘要: 早发性卵巢功能不全(POI)的女性会出现围绝经期症状、月经紊乱、严重影响女性的生殖健康、甚至会出现型心血管系统、骨质疏松等远期并发症。中医治疗POI多采取中医内治法(辩证论治、调周法)、外治法(针刺、艾灸、穴位埋线等)以及联合疗法。本文通过对中医治疗POI的文献进行梳理、以期为POI的临床诊疗提供思路与参考。
Abstract:
Women with premature ovarian insufficiency (POI) will have peri-menopausal symptoms, men-strual disorders, serious impact on women’s reproductive health, and even long-term complications such as cardiovascular system and osteoporosis. Traditional Chinese medicine treatment of POI mostly adopts internal treatment of traditional Chinese medicine (syndrome differentiation and treatment, cycle therapy), external treatment (acupuncture, moxibustion, acupoint catgut embed-ding, etc.) and combined therapy. This paper combs the literature on the treatment of POI in tradi-tional Chinese medicine, in order to provide ideas and reference for the clinical diagnosis and treatment of POI.
1. 引言
早发性卵巢功能不全(POI)是指女性在40岁之前因卵泡数量耗竭或残存卵泡质量下降失去正常的卵巢功能。其主要临床表现为月经异常(月经量少、周期延长、月经稀发甚至闭经)；生育能力下降甚至不孕、不育；因低雌激素水平而出现的血管舒缩症状(潮热、盗汗)、自主神经失调症状(心悸、失眠、头痛)、精神神经症状(焦虑、抑郁)，甚至出现心血管症状、骨质疏松、泌尿生殖系统等远期并发症 [1] [2] 。在POI的概念出现之前，临床上通常使用卵巢早衰这一专业术语。POI概念的出现可以为早期发现卵巢功能下降的女性的诊疗提供理论依据，并减少其心理负担，有助于疾病的治疗 [3] 。中医治疗复杂难愈疾患具有一定优势，现将早发性卵巢功能不全研究进展综述如下。
2. 病名
在中医古籍中并没有“早发性卵巢功能不全”的记载，但根据其主要临床表现，可归属在中医的“经水早段”、“不孕”、“月经病”等疾病范畴。在中医古籍中可以找到类似“早发性卵巢功能不全”临床表现的中医表述及理解，如《傅青主女科》中曾记载“年未老而经水断”，《素问》中记载：“……知七损八益……早衰之节也。年四十，……起居衰矣。”中第一次提及“早衰”一词，《傅青主女科》中曾记载“年未老而经水断”。
3. 病因病机
本病的病位在“肾”，与心、肝、脾、冲任关系密切。严如跟等人认为肾虚是发病之本，肾主生殖，肾精亏虚则天癸缺乏出现闭经，女性卵巢功能下降，先天禀赋不足、平素肾虚，后天房事不节、产伤均可耗伤肾精发为本病 [4] 。韩式妇科认为肝肾失调、精血匮乏是本病的主要病机，认为肝肾为女子先天之本、冲任之根；本病好发于育龄期、此期女性因工作、生活以及家庭等多方面的压力导致肾精亏虚、肝失调达、气郁化火、耗伤气血，气血受损致使肾精进一步损伤，不能下注冲任而蓄养胞宫，如此循环往复，胞宫胞脉失养，血海空虚，而致肾气–天癸–冲任–胞宫轴的功能失常 [5] 。《黄帝内经素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死，不治。”谈勇教授以此理论为根据，二阳、心脾与POI所致的闭经关系密切；二阳及手足阳明，谈教授临床上更偏于足阳明胃经。阳明亏虚则冲任气血不足；心脾两虚故气血生化乏源；心肝脾气郁不畅，不能化精微气血以入二阳血海，血脉遂枯，血海充盈乏源，终致闭经 [6] 。史薇等认为病机本质是肾气不足、精血亏虚、因虚致瘀 [7] 。肾虚为本，血瘀为标；肾气不足，不能推动血液运行，留而化瘀；肾阳亏虚、失于温煦、因寒致瘀；肾阴虚，血少而瘀；肾虚与血瘀互为因果 [8] 。
综上，不同医家通过不同切入点，提出了多种见解，但公认的是肾虚是早发性卵巢功能不全。在治疗POI时不仅要从肾虚入手，还应考虑到本病虚实夹杂的复杂情况。为临床的诊疗提供了更多的选择，根据患者的病情辩证分析，有助于提高治愈率。
4. 中医治疗
4.1. 内治法
主要包括辩证论证和调周法两个方面。
1) 王小云教授运用五脏配五行理论来治疗POI，认为人体是一个平衡体，治疗POI不应只治疗单一脏，根据五行生克制化的关系一脏发病则其他四脏也会受到影响。水不涵木(肾与肝)以滋肾养肝、养血通经为主；水火失济(肾与心)应滋肾水以制火，同时根据阴阳的互根作用，温补肾阳；水土违和(肾与脾)用归脾汤合二仙汤来用健脾补肾，养血调经；金亏水乏(肾与肺)治以六味地黄丸加以麦冬、沙参、前胡等甘凉清肺或甘温保肺的中药达到金水相生；火不暖土(脾与心)当泻心火，补脾血；金亏耗土(脾与肺)本型调经应用健脾和中、化痰行气；木郁克土(脾与肝)方用柴胡疏肝散加减抑肝扶土；木亢火逆(心与肝)本型应在正常的辩证下加入浮小麦、酸枣仁、合欢皮、远志等入心经的中药使肝气条达、心神安宁；火逆克金(火逆克金)选用杏仁、桑白皮、桔梗、栀子等宣肺泻热来降肺气以通心气；金木互制(肺与肝)女子为阴类，长思虑过重，故宣肺以解郁；同时结合五脏化五气的理论进行心身同治 [9] 。刘敏如教授 [10] 结合临床经验以及中医古籍提出POI的治疗当以滋阴补肾填精为基本大法。方用左归饮合滋水清肝饮加减，或生脉五子复经汤治疗肾阴虚、肝气郁结；若辩证为肾阳虚、脾阳不运，给予右归饮温补肾阳、补中益气汤健运脾胃，或滋肾育胎丸；若见肾水亏、心血不足证，则以五子衍宗丸合补心丹滋水养心、交通心肾；肾精亏、髓海空虚导致的POI临床常用五子衍宗丸合知柏地黄丸或归肾丸加减或资癸女贞丸滋阴降火，补肾宁心养精气补脑髓。陈慧侬教授 [11] 认为天癸早竭是POI发病关键，与心、肝、脾(胃)、肾、脑髓、肺关系密切。天癸的生成与上述脏腑皆有关系，天癸为阴精，病邪致阴伤发为本病。又因心肺属上焦、脾胃属中焦、肝肾为下焦，故从三焦论之为三焦同伤于阴，选用生脉散、两地汤合大补阴丸补三焦之阴，勿忘菟丝子菟丝用子、巴戟天的补阳药阳中求阴，同时根据患者的临证情况，随证加减。
2) 夏桂成教授 [12] 认为POI以肾阴虚为主，心肝郁火为标。发病表现为“心”，然而“肾”为本病之前提，提出了补肾宁心调周法。并尤重视经后期，此期是天癸生成的重要阶段。结合此期的特点选用二甲等沉降之品；运用合欢皮、黄连、莲子心等泻火降火宁心；山萸肉、五味子等酸涩之品顾护封藏之本形成用滋阴降火、宁心安神之大法以助天癸形成、精卵发育。注重患者的情绪，心情舒畅不仅有助于肾阴的恢复，而且也使排卵时的气血平稳，在应用疏肝解郁的中药的同时辅助以心理疏导。滋腻之品碍胃，脾胃为后天之本、气血化生之源，调补后天以养先天之肾。
4.2. 单一外治法及联合疗法
4.2.1. 单一针刺疗法
针灸可以调节下丘脑–垂体–卵巢轴(HPOA)功能，改善卵巢、子宫的组织学形态并且可以影响神经–内分泌–免疫调控系统，提高机体免疫力 [13] 。对12例POI患者进行12周针刺治疗，选取两组穴位交替针刺(穴位1：神庭、百会、中脘等；穴位2：次髎、双侧肾俞等)，与治疗前比较FSH、LH明显降低但窦卵泡计数(AFC)明显增加(P < 0.05) [14] 。杨丽鹍等将104例卵巢储备功能下降的患者进行随机分组，针刺组选取列缺、照海、四满、大赫等穴位治疗12周，治疗后总有效率为97.78%，针刺治疗对患者的卵巢体积、血清性激素水平(FSH、FSH/LH、AMH)、AFC均有明显改善 [15] 。王琳琳等 [16] 基于“阴阳消长转化”理论对POI进行分期治疗。依据女子在经后期、排卵期、经前期、行经期阴阳由偏阴–重阴转阳–阳长阴消–重阳转阴的生理特点，在不同时期选取特定的穴位以助于阴阳正常的转化，结果显示在改善血清抗苗勒管激素水平、围绝经期症状、基础窦卵泡计数明显由于对照组(予口服芬吗通)。
根据“一源三岐”理论选取穴位子宫、太冲、中极、命门、百会、三阴交等总有效率高于对照组(口服益玛欣、补佳乐、来曲唑片) (86%比54%)，说明依据一源三岐理论的针刺法，可显著改善卵巢内环境 [17] 。
4.2.2. 单一穴位埋线
对74例POI的患者进行随机分组，选取三阴交、肝俞、脾俞、中极穴等作为主穴，予以穴位埋线进行治疗，研究表明在改善患者性激素水平，月经的色、质、周期，围绝经期症状等方面有较好的持续效应，并且在改善潮热汗出、提高雌二醇水平、改善经色的远期疗效优于对照组(口服雌孕激素) [18] 。赵静静等对30例疗肝肾阴虚型POI的患者进行穴位埋线治疗，选取次髎、关元、子宫、卵巢、肝俞、脾俞等穴位，治疗后有效率为86.67%，血清FSH水平降低、E2水平升高(P < 0.05) [19] 。
4.2.3. 穴位贴敷联合治疗
钟海英等对78例肾阴不足证的POI患者运通益卵汤联合穴位贴敷进行治疗，其取穴足三里(双侧)、三阴交(双侧)、气海，研究显示联合组患者的有效率为94.87%，显著高于单纯中药组76.92%，联合治疗可以有效缓解患者的临床症状、提高E2水平以及卵巢血流速度、降低FSH、LH的水平、改善卵巢功能 [20] 。
4.2.4. 艾灸联合治疗
温灸罐 [21] 属于中医综合外治法，对机体达到阴阳平衡、经络通畅、气血调和、温养冲任，使月经准时来潮。临床上发现温灸罐疗法可以有效的治疗肾虚型POI。治疗组采用集艾灸、刮痧、平衡火罐、按摩于一体的温灸罐治疗，对照组予以雌孕激素序贯疗法，结果显示治疗组的总有效率高于对照组(87.50%比80.00%)，在降低中医证候学评分(月经稀发、闭经、失眠多梦、性欲减退等)、窦状卵泡数目的增加、改善卵巢功能方面温灸罐治疗疗效更好。许雅妮等对肾精亏虚，冲任不调型月经过少、不孕的患者进行电针联合艾灸的治疗方法，取：百会、大赫、子宫、太冲、肾俞、次髎等穴，用毫针进针得气后连接电针，用艾灸盒置于下腹部30分钟，治疗后患者成功怀孕 [22] 。
4.2.5. 针药联合治疗
梁少荣等“补肾疏肝，理气活血”对肾虚肝郁型POI患者应用针药联合治疗(药物组：西药芬吗通、自拟补肾舒肝方加减；穴位：A组肾俞、肝俞、三阴交等、B组子宫、合谷、太冲等)总有效率明显高于单纯药物组(90.62%比70.00%) [23] 。宋佳玲 [24] 对60例肾虚血瘀证POI患者随机分组，研究发现针刺联合芬吗通 + 早衰调补汤在改善患者烘热盗汗等临床表现、减低血清FSH水平优于对照组(芬吗通 + 早衰调补汤)。
4.2.6. 穴位埋线联合治疗
储志燕应用补肾调冲法联合穴位埋线治疗POI其有效率均高于B组(单纯中药汤剂治疗)和C组(穴位埋线治疗) (80.0%比60.0%比40.0%) (P < 0.01)，且联合治疗组明显改善患者的性激素水平、月经情况和中医证候，进而使子宫内膜生长、卵泡发育，以提高妊娠率 [25] 。
5. 小结
目前，现代医学对于早发性卵巢功能不全的病因病机尚未完全阐明，治疗的主要方案是激素补充治疗，但长期使用性激素类药物易导致血栓栓塞、诱发癌变的不良反应。中医在治疗早发性卵巢功能不全有多种特色治疗方法，主要有中药口服的内治法和针灸、穴位埋线等外治法。临床上对患者进行辩证治疗，采取综合方案，在改善患者月经情况、恢复卵巢储备功能、并在疗效的持久性方面疗效显著。随着社会的发展、女性受教育程度的提高，在社会生产中承担的工作量逐步提高；并且要兼顾家庭，承担生育压力。随着生育年龄的逐渐推迟、工作生活压力的逐渐增大以及对于疾病和健康认识的提高，临床上对于早发性卵巢功能不全的诊疗应更加完善，本文梳理的中医对POI的常见治疗手段及理论基础，以便临床诊疗。
参考文献