摘要: 目的：基于古今医案云平台系统探析2型糖尿病合并高尿酸血症的中医诊疗特点，为该病临床诊疗提供参考。方法：收集2021年10月1日~2022年10月30日在湖北省中西医结合医院内分泌科住院的2型糖尿病合并高尿酸血症患者的基本信息、四诊资料及中药处方，运用古今医案云平台进行数据挖掘。结果：符合纳入标准的患者共60例，涉及中药128味，使用频次高的中药依次为黄芪、党参、麦冬、五味子、土茯苓，药性以平、温、微寒、寒为主，药味以甘、苦、辛为主，归经主入肺、脾、肾经，药效以健脾和胃、利水消肿、润肠通便为主，使用频次最高的10位中药进行聚类分析分为3类中药，获得一个核心处方。结论：2型糖尿病合并高尿酸血症患者的治疗中需结合消渴病阴虚内热的基本病机，注重调理脾胃，适当运用健脾和胃、利水消肿、润肠通便之品，达到补虚泻实、阴阳平衡的目的。
Abstract:
Objective: This paper aims to explore the characteristics of TCM diagnosis and treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with hyperuricemia based on ancient and modern medical records cloud platform system, and to provide reference for clinical diagnosis and treatment of this disease. Methods: The basic information, four diagnostic data and traditional Chinese medicine prescrip-tions of type 2 diabetes patients with hyperuricemia hospitalized in the Endocrinology Department of Hubei Provincial Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from October 1, 2021 to October 30, 2022 were collected, and the data were mined using the cloud platform of ancient and modern medical records. Result: A total of 60 patients met the inclusion criteria, involving 128 TCM flavors. The most frequently used herbs were Astragalus membranaceus, codonopsis, ophi-opogon, schisandra and pachycoia. The drug properties were mainly flat, warm, slightly cold and cold, the tastes were mainly sweet, bitter and spicy, and the main channels were into lung, spleen and kidney channels, and the drug effects were mainly to strengthen spleen and stomach, relieve swelling and relieve bowel. The 10 most frequently used Chinese medicines were classified into 3 types by cluster analysis, and a core prescription was obtained. Conclusion: In the treatment of type 2 diabetes patients with hyperuricemia, it is necessary to combine the basic pathogenesis of Yin de-ficiency and internal heat of Xiaothirst disease, pay attention to regulating the spleen and stomach, appropriately use the products that strengthen the spleen and stomach, reduce swelling and water, moisten bowel, and achieve the purpose of tonifying deficiency and reducing excess and balancing Yin and Yang.
1. 引言
2型糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等是临床上常见的代谢性疾病，统称为代谢综合征，有研究表明中国老年人MS的合并患病率为23.9% [1] ，胰岛素抵抗被视为代谢综合征的中心环节 [2] 。2型糖尿病属于中医学消渴病的范畴，高尿酸血症属于“痹症、历节病、膏浊病”等范畴，中医药治疗2型糖尿病合并高尿酸血症具有独特优势，但尚缺乏统一标准。本研究收集2021年10月1日~2022年10月30日在我院内分泌科住院的2型糖尿病合并高尿酸血症患者的基本信息、四诊资料及中药处方，运用古今医案云平台进行数据挖掘，以期为该病的中医药诊疗提供参考。
2. 资料与方法
2.1. 数据来源
收集2021年10月1日~2022年10月30日在湖北省中西医结合医院内分泌科住院的2型糖尿病合并高尿酸血症患者的基本信息、四诊资料及中药处方，建立数据库。
2.2. 纳入标准
1) 符合2型糖尿病及高尿酸血症的诊断标准。2型糖尿病诊断标准参考2020年《中国2型糖尿病防治指南》 [3] ；高尿酸血症诊断标准参考中华医学会内分泌学分会2019年《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》 [4] ；
2) 基本信息、中医四诊资料、中药处方完整的患者；
3) 中药剂型为汤剂，给药途径为口服，疗效明显。
2.3. 排除标准
1) 不符合排除标准；
2) 未按处方剂量服用中药；
3) 采用其他中医治疗方法，如针灸、推拿、中药贴敷等。
2.4. 数据规范
以《中华人民共和国药典》为准，规范化处理药物。药名：统一中药别名、俗名，如活血藤统一为大血藤、山萸肉统一为山茱萸；统一缩写如生地统一为生地黄。
2.5. 数据分析
将经规范化处理的医案数据库中的数据导入古今医案云平台系统，再加入分析池中，依次选择数据挖掘版块中年龄分布、性别分布、症状分布、药物使用频次、聚类分析等进行数据挖掘。
3. 结果
3.1. 基本信息
3.1.1. 年龄分布
本研究中纳入对象年龄在32~77岁，本病年龄分布频次前三分别为60~69岁19例、59~59岁16例、40~49岁11例，说明住院人群中该病好发年龄为40~69岁，占76.67%。年龄分段分布表如表1、年龄分布如图1。
3.1.2. 性别分布
本研究中男性患者47例，女性13例，结果表明此病男性患者好发。男性患者与女性患者性别占比如表2、患者性别分布如图2。
Table 2. Gender ratio of different patients
表2. 不同患者性别占比表
Figure 2. Gender distribution of patients
图2. 患者性别分布图
3.2. 四诊资料
3.2.1. 症状分布
总案例数为60，症状总个数为136个，取前10位的症状，分别为：口干、乏力、怕热、夜寐欠安、便秘、多饮、多尿、多汗、视物模糊、怕冷。如表3所示。
Table 3. Symptom distribution of patients
表3. 患者症状分布表
3.2.2. 舌质分布
结果表明2型糖尿病合并高尿酸血症患者的舌象以红、舌下脉络青紫、暗红为主，如表4所示。
Table 4. Tongue image distribution of patients
表4. 患者舌象分布表
3.2.3. 苔象分布
本研究中患者共可见37种，取前10种，以薄黄最为多见，符合消渴病人的病机特点，如表5所示。
Table 5. Moss distribution table of patients
表5. 患者苔象分布表
3.2.4. 脉象分布
本研究中总脉象可见22种，取前10种，频次排在前4的为：沉细、细、弦细、虚细。如表6所示。
Table 6. Pulse distribution of patients
表6. 患者脉象分布表
3.3. 用药规律分析
3.3.1. 中药频次与剂量
本研究中统计中药共128味，累计频次1118次。单味药使用百分比≥50%的共10味，这10味药的使用频次均>30次，是治疗2型糖尿病合并高尿酸血症患者的高频用药。如表7所示。
Table 7. Distribution of drug use frequency
表7. 用药频次分布表
3.3.2. 中药四气分析
中药的四气即药性，主要包括寒、热、温、凉、平等，由上表可知治疗2型糖尿病合并高尿酸血症的中药以平性、温性最多，频次分别为299次、223次，其次是微寒、寒性，使用频次分别是146次、142次。如表8所示，中药四气雷达图见图3。
Table 8. Distribution table of four qi of traditional Chinese medicine
表8. 中药四气分布表
Figure 3. Chinese medicine four gas radar map
图3. 中药四气雷达图
3.3.3. 中药五味分析
中药的五味即酸苦甘辛咸，分析结果表明以甘味最多使用频次为637次，占比42.02%，其次是苦味260次，占比17.15%；辛味248次，占比16.36%。如表9所示中，中药五味雷达图见图4。可见治疗2型糖尿病合并高尿酸血症的中药五味以甘、苦、辛为主。
Figure 4. Radar map of five flavors of Chinese medicine
图4. 中药五味雷达图
Table 9. Distribution table of five tastes of traditional Chinese medicine
表9. 中药五味分布表
3.3.4. 中药归经分布
结果表明治疗2型糖尿病合并高尿酸血症中药归经以肺、脾经、肾经最多，其频次分别442次、424次，占比分别为39.36%、37.76%、31.79%，归经属肝、心、胃经的中药频次相当，均为25%~27%。如表10所示。由此可见中药归经属肺脾经。
Table 10. Distribution of traditional Chinese medicine
表10. 中药归经分布表
3.3.5. 中药功效分析
共计224种中药药效，选取使用频次为50次及以上的，可见中药药效以健脾益胃最多，频次为57次，占比5.08%，其次是为利水消肿、润肠通便、补中益气、通利关节使用频次为54~56次。如表11所示。
3.3.6. 中药聚类分析
对使用频此最高的前10味中药进行聚类分析，聚类距离类型设置为欧氏距离，聚类方法设置为最长距离法。以距离≥5.5分组，分为3组。第1组：当归；第2组：土茯苓、泽泻、山药、丹皮；第3组：甘草、党参、五味子、黄芪、麦冬。如图5所示。
Figure 5. Cluster analysis diagram of Chinese medicine
图5. 中药聚类分析图
3.3.7. 药物关联分析
设置置信度(前者出现时后者出现的概率) ≥ 0.50，支持度(两者同时出现的概率) ≥ 0.10，提升度>1.00。关联度较强的前10对药对如表12所示。
3.3.8. 复杂网络分析
对本研究中统计的所有中药进行“复杂网络分析”，设置边权重为30，得出核心组合为：黄芪、麦冬、党参、五味子、土茯苓、丹皮、山药、泽泻、当归。
4. 讨论
2型糖尿病是一种由糖代谢紊乱导致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要临床表现为“多饮、多食、多尿以及体重下降”，高尿酸血症血症是以嘌呤代谢障碍在为主要特征的一种代谢性疾病，分为有症状型即痛风，和无症状型。本研究中高尿酸血症为无症状型，总体属于中医学消渴范畴。中医病因与先天禀赋不足、饮食失节、情志失调及劳倦等有关，病机以阴虚为本，燥热为标。
4.1. 基本信息
本次研究中共纳入患者60例，在年龄分布上以40~69岁人群多见，70岁以上高龄病人少见，且男性病人明显多于女性病人，说明该病好发于中年男性，这与男性病人嗜酒、喜肥甘厚味等不良生活习惯有关，此外，男性体内缺乏雌激素保护，因而更易患高尿酸血症。
4.2. 四诊分析
本研究中患者症状出现频次位于前10位的是：口干、乏力、怕热、夜寐欠安、便秘、多饮、多尿、多汗、视物模糊、怕冷。消渴病的基本病机为阴虚内热，阴虚津液不足，不能上承于口舌，故见口干、多饮、怕热、多尿等，阴虚日久耗气，故症见乏力，若耗伤心阴，则夜寐不安，气虚鼓动无力、阴虚肠道干涩均可导致便秘，随着消渴病进展，视物模糊等并发症逐渐出现，到疾病后期，阴损及阳，可见怕冷。舌象以舌红苔薄黄、舌质暗、舌下脉络青紫多见，舌红苔薄黄为阴虚内热之象，舌质暗、舌下脉络青紫主血瘀，可见瘀血贯穿消渴病程的始终。脉象以细脉为常见，细脉主阴虚、气虚，考虑本研究中收集的住院病人病情发展多到消渴病中期，中期以“气阴两虚”为主，故细脉多见。
4.3. 用药特点
本研究中共统计中药128味，使用频次位于前10的分别是黄芪、党参、麦冬、五味子、土茯苓、当归、泽泻、山药、丹皮、甘草，由六味地黄汤化裁而来，具有滋阴补肾、活血化瘀的作用。本研究中住院患者中医证型以气阴两虚兼血瘀为主，符合消渴病阴虚为本、燥热为标，瘀血贯穿始终的病机特点，与吴浩、宋彩丽 [5] [6] 等人进行大样本研究住院的2型糖尿病患者中医证型特点相一致。黄芪性甘温，归肺脾经，具有益气固表、利尿托毒的功效，现代药理研究表明黄芪甲苷可以降低糖化血红蛋白水平与血糖浓度，提高血浆胰岛素水平，具有降糖、抗氧化、保护肝肾功能等多种作用 [7] ，王星等人 [8] 通过实验研究发现黄芪可通过高尿酸血症小鼠LRRK1基因调控肾脏尿酸转运系统，增强尿酸排泄能力从而降低小鼠的血尿酸水平。党参性甘平，归肺脾经，《本草从新》云其可“补中益气，和脾胃，除烦渴”，党参多糖对α-葡萄糖苷酶和淀粉酶具有一定的抑制作用，最高浓度时抑制率分别为73.87%和69.55%，且对胰岛素抵抗具有一定的改善作用 [9] ，党参总皂苷可以通过下调肝脏Glut9 mRNA的表达改善高尿酸大鼠的尿酸水平，降低血清中尿素氮水平 [10] 。麦冬滋阴生津，性甘、微苦、微寒，归心、肺、胃经，麦冬多糖对增强胰岛素敏感性、抗炎具有良好的促进作用 [11] 。五味子在《日华子本草》中记载其可“明目，暖水脏，治风，下气，消食，霍乱转筋，痃癖奔豚冷气，消水肿，反胃，心腹气胀，止渴，除烦热，解酒毒，壮筋骨”，现代研究表明五味子多糖能够显著降低血清中瘦素水平和TNF-α水平，激活被阻断胰岛素信号通路，上调相关蛋白质和mRNA的表达水平，从而改善肝脏细胞的葡萄糖消耗，缓解胰岛素抵抗状态 [12] 。土茯苓性甘、平、淡，《本草纲目》中指出土茯苓具有“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻”多种作用，土茯苓可改善内皮功能障碍，保护肾功能 [13] 。当归性甘、辛、温，归肝、心、脾经，具有补血活血的功效，研究表明当归中有效成分可以抑制肾小球毛细血管中的红细胞淤积和肾脏系膜细胞增生，减少肾小管损伤，降低尿白蛋白，保持肾脏足细胞裂孔膜结构完整性，从而在改善肾脏微炎症方面发挥作用 [14] 。泽泻性甘、寒，《别录》：“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱、三焦停水”，药理学研究表明泽泻中环氧泽泻烯可以抑制大鼠Bmall基因的表达降低血糖水平，同时泽泻中三萜类化合物能抑制草酸钙晶体的形成具有保护肾脏的作用 [15] 。山药归肺脾肾经，《伤寒蕴要》：“补不足，清虚热”，山药活性成分可通过缺氧诱导因子1信号通路、癌症途径、血管内皮生长因子信号通路和胰岛素抵抗等信号通路治疗2型糖尿病 [16] 。丹皮性苦、辛、微寒，《本草纲目》中提出丹皮可“和血，生血，凉血。治血中伏火，除烦热”，丹皮中丹皮酚具有抗炎镇痛、修复损伤血管等多种作用。甘草性甘平，归心、肺、脾、胃经，主补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。
本研究中治疗2型糖尿病合并高尿酸血症的中药药性以平性、温性最多，其次是微寒、寒性，“热者寒之，寒者热之”，住院病人总体以阴虚为主，兼有上热下寒等，用药以平、温、寒多见。药味以甘、苦、辛为主，中医认为甘能补能缓能和，苦能燥湿能坚阴，辛能散能行，散表邪祛风湿，行气血，与本病阴虚内热，瘀血为患的病机特点相符合。药物归经以肺脾肾为主，在中医经典古籍《丹溪心法》、《景岳全书》中将消渴病分为上中下三消，上消病位在肺、中消病位在脾胃，下消病位在肾，故治疗时需注意辨清病位所在。《黄帝内经》认为肺为水上之源可通调水道，脾主运化水湿，肾主水，均具有调节体内水液代谢的作用，这也与本研究中利水消肿之药效不谋而合。在聚类分析中第一类为当归，起到活血化瘀的作用，第二类为土茯苓、泽泻、山药、丹皮，具有清热利湿之功，第三类为甘草、党参、五味子、黄芪、麦冬，健脾益气，滋阴生津，总体起到活血化瘀、滋阴清热、利水渗湿之效，这与韩永斌等人 [17] 提出的2型糖尿病合并高尿酸中医证候分型以气虚血瘀为主，多兼阴虚证，痰湿证的观点相一致。在药物关联中位于前五的分别是：山茱萸–山药，山茱萸–丹皮，熟地–山茱萸，山茱萸–泽泻，山茱萸–泽泻，其功效主要为补肝肾、滋阴活血、利水消肿等。该研究得到的核心处方为：黄芪、麦冬、党参、五味子、土茯苓、丹皮、山药、泽泻、当归，该方由六味地黄汤加减而来，六味地黄汤是临床上治疗阴虚内热常用方，邸彦宽 [18] 认为使用该方治疗本病疗效显著，能够有效降低患者尿酸水平。
综上所述治疗2型糖尿病合并高尿酸血症中医诊疗紧扣消渴病“阴虚内热”的基本病机，防治瘀血为患，注重调和脾胃，利水消肿，达到补虚泻实、阴阳平衡的目的。