泻心汤类经方治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究进展

Clinical Research Progress of Xiexin Decoction in Treating Chronic Atrophic Gastritis

摘要: 张仲景的《伤寒论》中记载了多种泻心汤类经方，包含半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、大黄黄连泻心汤等，临床惯用于寒热互结于胃脘所致的“心下痞”。泻心汤类经方组方严密、药味精简，以半夏泻心汤进行灵活配伍，临床运用广泛。本文将主要论述近代医家运用泻心汤类经方治疗慢性萎缩性胃炎的临床进展及作用机制，以期为经方广泛运用于临床提供更多的医学证据。相关研究表明，泻心汤类经方在杀灭幽门螺旋杆菌、增强机体免疫力、保护胃肠黏膜、缓解患者临床症状等方面具有显著作用。

Abstract: Zhang Zhongjing’s Treatise on Febrile Diseases recorded a variety of classic prescriptions of Xiexin Decoction, including Banxia Xiexin Decoction, Ginger Xiexin Decoction, Glycyrrhiza Xiexin Decoction, Fuzi Xiexin Decoction, Dahuang Huanglian Xiexin Decoction, etc., which are mostly used for “heart-swelling” caused by the combination of cold and heat in the stomach. Xiexin decoction has strict prescription and concise medicine taste, and is flexibly compatible with Banxia Xiexin decoc-tion, which is widely used in clinic. This article will mainly discuss the clinical progress and mecha-nism of modern physicians in treating chronic atrophic gastritis by using the classic prescriptions of Xiexin decoction, in order to provide more medical evidence for the wide application of the classic prescriptions in clinic. Relevant research shows that Xiexin decoction has significant effects in kill-ing Helicobacter pylori, enhancing immunity, protecting gastrointestinal mucosa and relieving clin-ical symptoms of patients.

1. 引言

慢性萎缩性胃炎(CAG)临床发病率高且较为常见，属于慢性胃部疾病，系指由于各种原因导致胃黏膜上皮受到不可逆的损害而致胃部腺体逐渐减少，严重时可见肠腺化生和(或)假幽门腺化生 [1] 。慢性萎缩性胃炎临床表现上缺乏特异性，有时无明显症状，有时可表现为胃部不适、胀满、疼痛等胃肠道的症状，有时则有食欲不振、嗳气、反酸、烧心、口苦等症状，其症状轻重与患者胃镜下表现并无明显的相关性。中医学将CAG归属于“胃脘痛”“痞满”“反酸”等疾病的范畴 [2] ，常见病因有外感邪气、饮食失调、情志不畅、劳逸损伤、素体虚弱等。此病病程长、易反复发作，且病变日久易致体虚，胃是主要的病变脏腑，与肝、脾亦有密切的关系，故临床患者的症状以本虚标实、虚实夹杂为主。虚证以脾胃虚寒、胃阴亏虚为主要证型。实证则多见气滞血瘀、脾胃湿热、肝气郁滞等证型。中医药治疗此病经验丰富，方法众多，效果显著。本文特将近年来泻心汤类经方治疗CAG方面的研究进展综述如下。

2. 寒热错杂型慢性萎缩性胃炎的中医认识

自身正气亏损，寒邪乘虚而入，郁闭气机，气郁化火，迁延日久往往会发展成寒热错杂之证。中医认为，CAG病位在胃，与脾关系密切，脾为阴土，多为寒证，胃为阳土，多为热证，治疗应以寒热并调、和胃降逆为主要原则 [3] 。慢性萎缩性胃炎发生发展之病机错综复杂，而寒与热的变化发展也多错综复杂，主要表现在部位、真假及偏盛的不同，如上热下寒或上寒下热，寒轻热重或热轻寒重，或寒热势均。故临床治疗应根据慢性萎缩性胃炎寒热的部位、真假及盛衰的不同，调整寒凉与温热属性药物的剂量、用法，合理配伍，对症治疗。张仲景结合《黄帝内经》中“寒热并用”的相关理论，并联系临床实践，创制了泻心汤类方为代表的诸多寒热并用方。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤及大黄黄连泻心汤等作为泻心汤类经方代表，选用辛温之半夏、生姜、干姜、附子温胃散结，苦寒之黄芩、黄连、大黄泄热降逆，寒热并用，辛开苦降，补虚泻实，临床应用广泛，疗效显著。

3. 泻心汤类经方治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展

3.1. 半夏泻心汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有载：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金贵要略》云：有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。中医学认为心下即是胃脘，属脾胃系统的疾病。脾主化，胃主纳，同属中焦，化生气血，并为后天之本，本方证的病机为少阳误下，伤及脾胃，而脾为阴土，胃为阳土，脾宜升则健，胃宜降则和，脾寒胃热，升清降浊功能失常，寒热互结于中焦， 属虚实寒热夹杂之证。临床上广泛用于胃溃疡、慢性胃炎等胃肠道疾病的治疗 [4] 。此方以半夏为君药，可散结聚、消痞气、降逆止呕；以辛热之干姜，温养中焦之脾胃，黄芩、黄连苦寒泻热、消解痞满，共为臣药；佐以甘温之人参、大枣，补脾和胃；甘草调和诸药，为使药。研究 [5] [6] 表明应用半夏泻心汤治疗后慢性萎缩性胃炎癌前病变患者腹胀痛、痞满、反酸等症状明显改善，且致癌基因CyclinD1的表达明显降低，抑癌基因PTEN的水平明显升高。许爱丽等 [7] 研究发现半夏泻心汤可通过多种生物学途径治疗慢性萎缩性胃炎，现代医学机制可能与白介素因子等免疫调节因子通过激活RAS蛋白家族表达，调节MAPK级联反应，促进下游的ERK信号通路，影响ERK蛋白磷酸化水平，参与炎性表达有关。陈永灿等 [8] 研究发现半夏泻心汤可加快修复CAG大鼠胃黏膜组织，延缓胃黏膜萎缩的进度，减慢肠上皮化生及异型增生的进程，从而阻止其进一步发展成胃癌，现代医学机制是通过下调大鼠NF-κB及PNF-κB表达，抑制炎性细胞IL-1β及TNF-α转录、释放。相关研究发现 [9] ，半夏泻心汤联合西药可治疗脾胃湿热型慢性胃炎且不良反应少。

3.2. 生姜泻心汤

《伤寒论》中记载：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”本方证的病机为素体脾虚，内有水气，伤寒发汗后余邪乘虚入里化热，水热互结，加之脾胃虚弱，运化功能减弱，食滞肠胃而成痞。现代临床研究表明，生姜泻心汤治疗胃脘痛、胃下垂、胃扩张、慢性胃炎等疾病有较好疗效。本方以生姜、半夏消痞散结，降逆止呕；干姜辛热，可温养脾胃；黄芩、黄连性味苦寒，泄火清热；党参、大枣、甘草健脾益气，党参入脾经可补中益气，半夏入胃经可降逆止呕，二者合用则脾胃之气和；白芍补体虚、健脾胃、缓急止痛，甘草缓和药性。诸药合用，寒热同调，辛苦并施，复脾胃之升降，和肠胃之痞结。方中以半夏为臣药，配伍生姜，二者性味相同，协同为用，共奏降逆气、化水饮、和肠胃之效果 [10] [11] 。姜夏同芩连合用，辛开苦泄，寒温并用。干姜、合用生姜，增强了温中散寒之功，同时又减弱了黄连苦寒泄下之力，与人参、大枣、甘草合用又增强了健脾理气之功，益土制水。孟新刚 [12] 等人研究发现，生姜泻心汤在治疗水热互结型腹满、下利等为主证的痞证时，效果显著；林再政等人 [13] 研究发现，生姜泻心汤可以明显改善胃痛痞证的临床症状。研究发现 [14] ，生姜泻心汤可有效缓解寒热错杂型功能性消化不良患者的不适症状，促进胃肠蠕动，对于肠道的损伤有修复作用。

3.3. 甘草泻心汤

《伤寒论》158条载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之。”本方主证的病机为失治多次后，以至脾胃之气虚弱，运化水谷不利，邪气乘虚入里，水热互结，而致虚痞。本方重用甘草，味甘性温，入脾胃以补中益脾气。味甘可缓急止痛，止其下利不止，补益中州之脾气，缓和药性；令加人参、大枣补中健脾，增强止泻之效；干姜、半夏辛散温通，有温中散寒，降逆止呕之效；黄连、黄芩性味苦寒，可泻火除烦。诸药合用，辛开苦降、寒热平调、补泻兼施，标本兼治 [15] 。吕恩基等 [16] 发现，甘草泻心汤能更高效的根除Hp，并降低HP复发率，有效改善Hp阳性型慢性萎缩性胃炎患者的临床症状；研究发现 [17] ，甘草泻心汤可以治疗脾胃气虚型胃溃疡，能够通过调控血清炎症因子、胃液分泌水平等方式减轻患者的临床症状。相关研究发现 [18] 甘草泻心汤加减在治疗幽门螺杆菌所致的胃溃疡时，可加速溃疡愈合，加快根除HP，改善临床症状，降低复发率。

3.4. 附子泻心汤

《伤寒论》155条载：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本方主治阳虚型痞证，由附子、大黄、黄连、黄芩组成。方中大黄、黄连、黄芩性味苦寒，能除热散结；炮附子辛热，能温经扶阳，固表止汗。四味药寒热并用，补泄兼施。研究发现，附子泻心汤可通过参与多种生物学途径、多靶点、多机制防治慢性萎缩性胃炎 [19] ，如脂多糖应答、对细菌起源的分子应答、活性氧化物代谢、氧化应激、金属离子应答、信号通路调节等，通过调节PI3K-Akt信号通路、AGE-RAGE信号通路等发挥治疗慢性萎缩性胃炎的作用。

3.5. 大黄黄连泻心汤

《伤寒论》154条言：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”大黄黄连泻心汤有泄热消痞和胃之功，主治泄热壅滞于胃，泄聚于胃中之无形热邪。大黄、黄连苦寒，可清虚热，二者性皆沉降，如若用于治疗虚痞证，煎煮时应注意不应时间过长或浸渍，当使二药性轻扬，不致在泄热消痞过程中伤及脾胃 [20] [21] 。许树才 [22] 发现，大黄黄连泻心汤可以调节胃内分泌物、降低机肿瘤标记物的指标等，明显缓解慢性萎缩性胃炎胃癌前病变患者的临床症状，因此大黄黄连泻心汤对于慢性萎缩性胃炎疗效明确。高秀凤 [23] 研究发现，大黄黄连泻心汤可以明显调节慢性萎缩性胃炎患者的胃内分泌物的状况。大黄黄连泻心汤可能通过调节机体免疫炎性反应对幽门螺旋杆菌感染起到治疗，同时可以通过抗肿瘤机制起到防止幽门螺旋杆菌感染进一步转化为更严重胃肠道疾病 [24] 。研究发现，大黄黄连泻心汤可降低IL-8的水平，而理中丸可降低IL-8 TNF-α的水平，从而在寒热模型中对大鼠胃粘膜产生保护作用 [25] 。

4. 小结

慢性萎缩性胃炎西医治疗以根除幽门螺杆菌、抗酸或抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力等方式，而中医治疗可以从多方面、多角度的对萎缩的胃部腺体发挥作用，已有大量的临床研究为中医药的临床疗效提供了证据支持，但这些研究仍处于初步阶段，如缺乏大样本、多中心的临床研究，泻心汤类方剂发挥作用的有效成分尚不明确、治疗肿瘤的作用靶点和具体机制尚不清楚，故还需要进行更大规模、更深层次的研究。而今后在开展大样本的临床研究和明确机制的实验研究的同时，还应将经方与现代医学相结合，以进一步发挥中医药的优势，使肿瘤的中医药防治取得更大的进展。

NOTES

^*通讯作者。