1. 引言
现代医学认为慢性荨麻疹是由多种因素引起皮肤、黏膜、血管发生暂时性炎性充血与组织内水肿，与自身细胞免疫功能失衡密切相关，其发生的机制不明，大多认为与炎症细胞因子表达失调相关 [1] ，临床多采用口服抗组胺药物 [2] 、皮质类固醇激素、免疫抑 [3] 制剂等治疗本病，效果显著，但停药后易复发 [4] ，长期使用易引发不良反应 [5] 。如张文宪等人收集100例符合慢性荨麻疹诊断标准的患者，50例对照组予以西替利嗪片，观察组在对照组基础上予以清热八味胶囊，结果观察组临床疗效优于对照组 [6] 。中医称本病为“瘾疹”，以皮肤时发瘙痒、水肿性风团、部位不定为特征，病程常超过数个月以上。长期以来，中医多认为本病属于虚证，故而多从气血不足、血虚受风、脾肺两虚等方面论治，疗效并不确切。本病迁延日久，久病必瘀，瘀血阻络亦致慢性荨麻疹病势缠绵，反复难愈，故而“瘀”也是本病重要的病因病机之一，因此瘀论治慢性荨麻疹具有重要的临床意义。
2. 瘀血与活血化瘀法
2.1. 瘀血与血瘀
《说文解字》说：“瘀，积血也。”张仲景所著《伤寒杂病论》首提“瘀血”病名，它在中医经典古籍中有许多论述，又称为恶血、败血、衃血、蓄血等。瘀血既是血液停滞凝聚所形成的病理产物，也是继发性病因之一。包括脉管中凝聚不行之血，及体内存积的离经之血。唐容川《血证论》说：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”瘀血致病，常阻滞气机、影响血脉，引起诸多病证。血瘀指的是血液运行不畅或瘀滞不通的病理状态。瘀血可引起血瘀证，血瘀的病理状态又可加重瘀血形成。“百病多瘀、老年多瘀、久病多瘀、怪病多瘀” [7] ，临床上治疗血瘀证常采用活血化瘀法。
2.2. 活血化瘀法
活血化瘀法属于“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法中的消法。活血即畅通血脉，化瘀即祛除瘀滞，活血化瘀指的是通过方药的作用，祛除瘀滞，疏通经络，调畅血脉，促使脉道通利，气血运行流畅，从而达到瘀去新生的一种治法。活血化瘀法最早起源于东汉时期的《武威汉代医简》，书中对于久瘀之患选用活血化瘀峻药–虫类药搜剔络道。唐宋时期医家创制了桃仁汤、芒硝汤、失笑散等活血化瘀方。明清时期，王清任著作《医林改错》中创制血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤等，唐宗海所著《血证论》丰富了活血化瘀法的内涵。
现代学者通过科学研究的方法，对活血化瘀药物的作用机理进行细致的研究，已深入到细胞、分子水平。如有学者发现活血化瘀药物主要是通过NF-κB、MAPK、Nrf2-ARE 3条信号通路发挥抗炎作用。因此活血化瘀药物可用于治疗多种炎症性皮肤病 [8] 。
3. 瘀血与慢性荨麻疹关系浅析
3.1. 瘀血阻滞，肌肤顽痹，为症见风团瘙痒的病因
皮肤病的诊断中皮损占据重要地位，这也是中医外科临床医疗特色之一，血瘀证的皮肤病临床表现主要有：出血性皮损、充血性皮损、炎症性皮损、增生性皮损、色素性皮损、肌肤顽痹症状等 [9] ，而慢性荨麻疹患者身体各处常可出现大面积肿块风团，可能呈现出紫色，此为瘀血阻滞局部经络之象，日久瘀血耗伤营血，血虚生风，故肿块反复出现和消退且剧烈瘙痒，而剧烈瘙痒引起搔抓又会加重血瘀，结合患者常有口干，舌黯有瘀点，苔薄，脉细或涩等特点，由此可看出荨麻疹为瘀血致病的特点。
3.2. 久病入络，病势缠绵，为瘀血致病的病程进展
从中医“久病入络”的理论来说，《黄帝内经》首次提出络脉及络的观点，《灵枢·终始》言“久病者，邪气入深”，提出病久入深的发展趋势。《灵枢·百病始生》又言：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉”，指出邪气久而不散则客于络脉，清代医家叶天士在前人经验的基础上提出了“久病入络”的观点，并提出邪气侵袭人体“初为气结在经，久则血伤入络”，“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。与慢性荨麻疹病势缠绵，反复迁延数年不愈的病变进展相似，久病入络导致循环不畅致瘀血内生，故慢性荨麻疹与瘀血有着诸多关联。
3.3. 微循环障碍引起水肿性风团为重要的病理过程
有现代学研究证明，血瘀证与血液循环和微循环障碍、血液高粘滞状态、血小板活化和粘附聚集、血栓形成、组织和细胞代谢异常、免疫功能障碍等多种病理生理变化改变有关，涉及到感染、炎症、组织异常增殖、免疫异常和代谢异常等病理生理过程 [10] 。慢性荨麻疹是机体免疫失调所致的变态反应性疾病，其水肿性风团是由多种内外因素导致体内某些物质如组胺之释放，以致毛细血管和小静脉壁的局部渗透性增加，血浆渗漏出血管外而引起，具有明显的微循环障碍特征 [11] ，与血瘀证相吻合。且有研究表明活血化瘀药物可纠正血液高凝状态、改善微循环、消除自由基、扩张血管、抑制血小板聚集、降低血液粘度 [12] [13] [14] [15] 。如左进红及于竹青均以大鼠作为研究对象，通过研究均发现活血化瘀药物有助于改善微循环，左进红等 [16] 以大鼠作为对象，构建血瘀模型，并常规注入诃子醇提物，连续完成7 d干预，结果表明：诃子醇提物能改善模型大鼠血液流变学水平，降低红细胞压积、血浆黏度与全血黏度，增强红细胞变形，提高红细胞的抗低渗作用。于竹青等 [17] 以大鼠为研究对象，构建寒凝血瘀大鼠模型，常规给予桃仁油1.0 g/kg、3.0 g/kg、4.5 g/kg，连续完成7 d干预，结果表明：活血化瘀中药能降低模型大鼠全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原水平。而薛智军 [18] 等则通过研究证实了活血化瘀药物可发挥抗血栓作用，以大鼠为研究对象，建立血瘀模型，并常规给予赤芍总苷20 mg/kg，连续完成6 d干预，结果表明：赤芍总苷的使用能延长凝血酶原时间(PT)，降低全血黏度(低切)，有助于降低血栓发生率。因此，活血化瘀药物可通过改善血瘀证达到对慢性荨麻疹的治疗效果，由此证明瘀血与慢性荨麻疹的相关性。
3.4. 瘀血质为慢性荨麻疹患者常见的中医体质类型
基于临床数据挖掘的方法及名家临床验案验方，也可佐证瘀血与慢性荨麻疹的发病关系密切。有学者观察慢性荨麻疹患者的中医体质类型的分布特点，探讨影响该病发病的体质相关性因素，发现其中瘀血质患者大概占16.16% [19] 。又如国医大师卢芳临证治疗慢性荨麻疹，认为既要运用清热利湿之法，又需结合解表透疹，活血化瘀，并擅用引经药，用验方抑免汤治疗，体现了“治风先治血，血行风自灭”，往往可取得较好的疗效 [20] 。李晓三等认为荨麻疹久病必瘀，病机属瘀血痹阻，用桃红四物汤治疗24例荨麻疹，结果全部治愈 [21] 。
综上所述，从荨麻疹的病因、缠绵难愈的病程进展、微循环障碍的病理过程以及患病体质占比，还有现代医学的研究均表明慢性荨麻疹与瘀血是密切相关的。慢性荨麻疹病久则产生瘀血，瘀血又可使慢性荨麻疹更加缠绵难愈，甚至加重，故而笔者认为可临床上从瘀血入手治疗慢性荨麻疹。
4. 基于“扶正祛邪、内外并治”应用活血化瘀法治疗慢性荨麻疹
《外科枢要》曰：“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密，风热相搏；或寒闭腠理，内热拂郁；或阴虚火动。”慢性荨麻疹发病的病因，虽与外界环境有关，而机体之内环境是关键，其本在虚在瘀。病久多虚，皮肤之血流灌注不足，血虚生风，则风团时作，瘙痒异常，风性善行而数变，故其病位不定，时隐时现，理应养血补气以扶正，气血充足，正气充盛，则外邪难以侵入机体；病久多瘀，瘀血伏于体内，感时而发病，瘀血阻络，脉络不通，故可见水肿性风团，瘀与痰水相结，痰滞血瘀，形成恶性循环，交结不解，最后形成各种病变，使本病更加难愈。理应活血、通络、化痰，络以通为用，瘀血去，气机畅，痰滞消，则诸证悉愈。故笔者认为应从扶正、祛邪两方面治疗慢性荨麻疹。
4.1. 扶正–养血补气
《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，可见正气、气血充盛于内，则外邪不可侵袭。而慢性荨麻疹患者瘀血内生，表现为肌肤顽痹症状，病程常迁延数年难愈，日久耗伤营血，引起血虚生风作痒 [22] ，瘀血不去，新血不生，又会加重血虚，而血虚无法充盈脉道，致脉道萎闭又可加重血瘀，二者相互影响，且瘀血阻络，又会影响气的生成与运行，气不生血，血不养气，从而引起气血两虚。气血不充，络脉空虚，邪气易于伏藏于络脉，使病势缠绵，故治疗上要扶正，侧重于养血补气以润肤止痒、增液盈脉。补气选用黄芪、白术、山药、炙甘草以及党参、太子参之类，养血选用生地、熟地、阿胶、首乌、枸杞子、龙眼肉、当归、鸡血藤等。方剂可选用桂枝类方、玉屏风散等随症加减，从而使络脉充养，外邪无所伏。
4.2. 祛邪–活血兼祛风、化痰
4.2.1. 活血祛瘀
《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。慢性荨麻疹缠绵反复，迁延难愈，久病入营，瘀血久羁于络脉不去，而致其不通，不通则痒。治疗上，如《素问·阴阳应象大论》所言：“疏其血气，令其调达，而致和平”，应活血祛瘀，以使络脉调达，遵循叶天士“虫药搜络法”，常选用虫类药物以活血通络，开久病之瘀结，如全蝎、土鳖虫、乌梢蛇、水蛭、僵蚕、蜈蚣等化瘀消癥，直达病所 [23] 。除虫类药物之外，还可选用海风藤、青风藤、鸡血藤、络石藤等以通利条达络脉。也有现代研究表明鸡血藤具有改善血液循环、抗血栓形成的作用 [24] 。
4.2.2. 祛风止痒
气血不足，络脉空虚，失于濡养，外风趁虚侵袭，引动在内血虚所生之风，二者相互搏结，《诸病源候论》中记载：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙疹”，内忧外患，故慢性荨麻疹反复难愈，故在养血平息内风的同时，还要透风祛邪外出、内外风同治。针对外风，可选用辛香走窜之药物，如荆芥、防风、羌活等解表祛风，透邪外出；针对营阴耗伤阴虚风动者，选用鳖甲、龟板、天麻、钩藤、秦艽等以养阴合营祛风；针对血虚风动者，选用阿胶、当归、川芎、熟地、白芍之类以补血填络，养血祛风。
4.2.3. 化痰通络
络脉不通，气血运行受阻，全身脏腑功能失司，津液不布，痰滞内生水停，《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然”。而痰浊为患，壅塞气血，又会进一步加重瘀血。痰瘀同源，能互为因果以相兼，因痰生瘀、因瘀致痰，最终形成痰瘀互结，胶结盘错，难舍难分的复杂证候。因痰邪致病，“随气升降，无处不到”“变化多端”“病势缠绵，病程较长”等特点 [25] ，且痰瘀生风，痰瘀蕴结不解生内热，热极生风引发瘙痒，以上特点均符合慢性荨麻疹发病的临床表现。从现代学机制研究来看，痰邪与慢性荨麻疹在免疫、凝血、炎症、氧化应激方面有着诸多广泛且密切的联系 [26] 。故治疗上，围绕痰邪，要着手于理气运脾、化痰消滞。《舟仙厝述·瘾疹》曰：“瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间”，常选用升阳益胃汤、理中汤、苓甘五味姜辛汤等加减，痰瘀阻滞较重，还可合用桂枝茯苓丸、桃红四物汤等 [27] 。
4.3. 外治–养血润肤、活血止痒
外治法是中医外科治疗特色之一，疗效独特、作用迅速、历史悠久，具有简、便、廉、验之特点。有研究显示温经活血外治法能抑制血清中促炎因子IL-6的表达 [28] ，活血外治法可通过调节细胞炎症因子水平治疗慢性荨麻疹。因此，治疗除了传统的活血化瘀中药汤剂内服，还应重视外治法的配合。具体应用时，针对皮肤干燥脱屑等皮损特点，侧重于养血润肤，可选用养血活血药物制成的膏剂、油剂；针对反复发作肥厚处皮损，侧重于活血止痒，可选用梅花针、放血疗法等。如朱明芳教授形成了 [29] 包括中药外洗、熏洗、中药面膜、针灸、刺络拔罐等方法在内的外治活血体系，其中针对慢性荨麻疹，根据“给邪找出路”的思路，将刺络拔罐用于治疗久病入络的顽固性皮肤病以破邪外出，包括慢性湿疹、慢性荨麻疹、银屑病、痤疮等。
5. 小结
瘀血作为常见的病理产物以及致病因素，与诸多皮肤疾病的发生密切相关，从皮损表现、中医理论、现代学研究及临床应用治疗等方面均可得到佐证。慢性荨麻疹患者体质多血瘀，且该病反复难愈，病程往往较长，久病入络，易导致瘀血发生，其水肿性风团、瘙痒等症状均与瘀血密切相关。
而慢性荨麻疹虽应以瘀论治，然正邪盛衰、寒热虚实各异，治疗上也不可拘泥于活血化瘀之法，更不可任用破血逐瘀之剂，临床需谨守病机，诸法配合，内外兼顾、灵活运用，以达到更为理想的疗效。可据证适当选用养血、理气、祛风、化痰等法，后期应注重调补脾肾。如合并系统疾病者，应积极治疗其原发病。
另本病迁延日久，证多夹杂，患者情志多抑郁，情志因素可导致皮肤瘙痒及多种皮肤病，而瘙痒又可反过来影响心神，加重情志失调，二者常相互影响，形成恶性循环，导致反复迁延。现代医学研究也认为精神心理因素作为应激源，可通过释放神经递质影响皮肤功能状态，导致多种皮肤病的发生。故在慢性荨麻疹的治疗上，还应适当兼顾调养心神。
了解到慢性荨麻疹患者以血瘀体质为主，可提前进行相关干预措施，防患于未然，体现中医“治未病”思想，且许多以血瘀证型为主的疾病，可能存在相似的发病机制，可通过血瘀相联系，从而达到异病同治的目的，可在将来作为探讨 [30] 。
基金项目
国家自然科学基金(82074443)；四川省中医药管理局科学技术研究专项(22PC1423)四川省中医药管理局(2021MS307)。
NOTES
*通讯作者。