摘要: 前言：随着我国人口老龄化加剧，跌倒问题日益凸显。本研究旨在探究多种健康生活方式的综合效应对中老年人跌倒的影响。方法：本研究基于中国健康与养老纵向研究进行，最终纳入了10,947名中老年人作为研究对象。健康生活方式因素包括现在不吸烟、不过度饮酒、正常腰围和健康睡眠。跌倒根据患者自我报告定义。使用logistic回归模型评估健康生活方式与跌倒发生率的关联。结果：在随访中，共有2637 (24.09%)名中老年人发生了跌倒，女性(20.61%)跌倒的发生率高于男性(27.32%)。健康生活方式得分为0~1分、2分和3~4分中老年人跌倒的发生率分别为25.32%、24.67%和23.56%。logistic回归分析显示，健康生活方式得分为2分(
OR = 0.84, 95%
CI = 0.72~0.98,
P = 0.038)和3~4分(
OR = 0.73, 95% CI = 0.63~0.86,
P < 0.001)与较低的跌倒风险相关，趋势性
P值<0.001。在男性中得到了同样的关联，健康生活方式得分为2分和3~4分的老年人发生跌倒的风险更低。结论：保持健康的生活方式可以有效降低我国中老年人发生跌倒的风险，因此加强对中老年人生活方式的促进与引导至关重要。
Abstract:
Backgound: With the aging of our population, the problem of fall is becoming more and more prominent. This study aimed to investigate the association between healthy lifestyle and fall among middle-aged and older. Methods: This study was conducted based on the China health and retirement longitudinal study, which ultimately included 10,947 middle-aged and older adults as study subjects. Healthy lifestyle factors included current non-smoking, non-excessive alcohol consumption, normal waist circumference and healthy sleep. Fall was defined based on patient self-report. Logistic regression modeling was used to assess the association between a healthy lifestyle and the incidence of fall. Results: A total of 2637 (24.09%) middle-aged and older adults experienced fall during follow-up, with a higher incidence of fall in women (20.61%) than in men (27.32%). The prevalence of fall among middle-aged and elderly people with a healthy lifestyle score of 0~1, 2, and 3~4 was 25.32%, 24.67%, and 23.56%, respectively. Logistic regression analysis showed that a healthy lifestyle score of 2 (OR = 0.84, 95% CI = 0.72~0.98, P = 0.038) and 3~4 (OR = 0.73, 95% CI = 0.63~0.86, P < 0.001) were associated with a lower risk of fall, with P for trend values <0.001. The same association was obtained in men, with older adults with healthy lifestyle scores of 2 and 3 to 4 having a lower risk of fall. Conclusion: Maintaining a healthy lifestyle can effectively reduce the risk of fall among middle-aged and older adults in China, so it is crucial to strengthen the promotion and guidance of lifestyle among middle-aged and older adults.
1. 引言
随着我国人口老龄化加剧，跌倒成为亟待解决的健康问题 [1] 。跌倒会造成严重的身体伤害，例如脑震荡、骨折、残疾和死亡等 [2] 。跌倒所造成的伤害使中老年人的生活质量大大降低，是我国居民伤残调整寿命下降的主要原因 [3] 。根据过往研究，保持健康的生活方式可以预防跌倒的发生 [4] [5] 。这些研究主要聚焦于单一的生活方式因素，而多种健康生活方式对跌倒的综合影响还尚不清晰。因此，本研究旨在探究多种健康生活方式的合并效应与我国中老年人跌倒之间的关联。
2. 方法
2.1. 研究设计
本研究基于中国健康与养老纵向研究(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)开展。CHARLS纳入了中国28个省份，对中国45岁以上人群进行了全国代表性调查。这项研究获得了北京大学生物医学伦理审查委员会审批。研究数据集可在http://charls.pku.edu.cn/en的CHARLS主页下载。
2.2. 研究人群
本研究以2015年开展的调查为基线信息，以2018年和2020年开展的调查为结局信息。在目前的分析中，我们首先排除了在基线中已经发生跌倒的患者和随访中没有跌倒数据的参与者，其次排除了在基线中没有健康生活方式信息和协变量缺失的参与者，最终将10,947名中老年人纳入研究队列。
2.3. 变量与结局定义
本研究从四个方面评估了中老年人生活方式的健康程度：吸烟状况、酒精摄入量、腰围和睡眠。在CHARLS中，询问参与者的吸烟状况，将从不吸烟和已经戒烟的参与者定义为现在不吸烟。通过询问参与者在过去一年中饮用各种酒类的频率和摄入量，计算出他们的每日平均酒精摄入量。男性每日酒精摄入量小于25克，女性小于15克定义为不过度饮酒 [6] 。腰围由接受专业培训的人员进行测量，其中男性腰围小于90厘米，女性腰围小于85厘米定义为正常腰围 [7] 。睡眠时间的数据是通过询问参与者过去一个月每天晚上真正睡着的时间获得的，将睡眠时间介于6~9小时定义为睡眠健康。健康生活方式因素包括现在不吸烟、不过度饮酒、正常腰围和健康睡眠。根据参与者的健康生活方式因素数量为其健康生活方式打分，分数为0~4分，为提高统计效能将其分为0~1分，2分，3~4分。
在CHARLS调查问卷中对参与者询问“自上次调查以来，您有没有摔倒过？”。将其中回答为“是”的患者定义为跌倒，将回答为“否”的患者定义为未发生跌倒。
2.4. 协变量
根据参与者自我报告的信息，婚姻状况分为“已婚或同居”和“其他”。教育水平分为“小学及以下”、“初中”、“高中及以上”。血压由医生进行3次测量，将既往诊断为高血压、正在服用降压药、平均收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90的参与者定义为高血压。如果参与者曾被医生诊断为糖尿病或正在服用降糖药物，则被认定为患有糖尿病。同样地，如果参与者曾被医生诊断为血脂异常或正在服用降脂药物，则被认定存在血脂异常。
2.5. 统计方法
采用均值 ± 标准差表示年龄的分布情况，并采用t检验比较组间差异。其余分类变量则采用例数(百分比)表示，并采用卡方检验比较组间差异。使用logistic回归模型评估健康生活方式和发生跌倒的关联。模型1调整了年龄和性别；模型2调整了年龄、性别、婚姻状况和文化程度；模型3在模型2的基础上进一步调整了既往病史(高血压、糖尿病和血脂异常)。数据分析采用SAS 9.4，双侧P < 0.05表示差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 不同健康生活方式的基线特征
根据表1所示，本研究纳入了10,947名中老年人，平均年龄为59.56 ± 9.36岁，其中男性5278人，女性5669人。大部分人为已婚或同居，文化程度为小学及以下。在健康生活方式中，现在不吸烟、不过度饮酒、正常腰围和睡眠健康的中老年人分别占总人群的56.42%、87.87%、52.47%和66.80%。健康生活得分为0~1分，2分和3~4分的人分别占总人群的10.03% (1098)、31.47% (3445)和58.50% (6404)。74.51%的女性健康生活方式得分为3~4分，而该得分的男性仅为41.30%。在之后的随访中2637 (24.09%)人发生了跌倒。女性(27.32%)跌倒的发生率高于男性(20.61%)，P < 0.001。
Table 1. Baseline characteristics and distribution of different healthy lifestyles
表1. 不同健康生活方式的基线特征和分布情况
3.2. 健康生活方式数量与摔倒的关联
保持健康的生活方式与跌倒的风险降低相关(见表2)。在中位时间5年的随访中，健康生活方式得分为0~1分、2分和3~4分的中老年人跌倒的发生率分别为25.32%、24.67%和23.56%。经过logistic回归分析，在模型1中，健康生活方式得分为2分(OR = 0.84, 95% CI = 0.72~0.98, P = 0.034)和3~4分(OR = 0.72, 95% CI = 0.61~0.84, P < 0.001)的中老年人发生跌倒的风险明显低于得分为0~1分的中老年人。在校正了所有协变量后发现，健康生活方式得分为2分(OR = 0.84, 95% CI = 0.72~0.98, P = 0.038)和3~4分(OR = 0.73, 95% CI = 0.63~0.86, P < 0.001)与较低的跌倒风险依然相关。健康生活方式得分与跌倒风险呈现趋势性变化，保持更多健康生活方式可以降低跌倒风险，趋势性P值 < 0.001。在中老年男性中发现了同样的关联，在校正了所有协变量后，以健康生活方式为0~1分的中老年人为对照组，得分为2分(OR = 0.77, 95% CI = 0.62~0.97, P = 0.025)和3~4分(OR = 0.73, 95% CI = 0.60~0.88, P = 0.001)的中老年人发生跌倒的风险更低。在中老年女性中，健康生活方式得分为0~1分、2分和3~4分的中老年人跌倒的发生率分别为35.25%、30.78%和25.99%。但是，在logistic回归中并未发生健康生活方式与跌倒的关联。仅有139 (2.45%)的女性健康生活方式评分为0~1分，这可能导致统计效能降低。
Table 2. Association between healthy lifestyle score and fall
表2. 健康生活方式得分与摔倒的关联
OR：比值比；CI：置信区间。采用多因素logistic回归模型进行分析，结果以比值比(95%置信区间)进行展示。模型1：调整年龄和性别；模型2：模型1 + 婚姻状况和文化程度；模型3：模型2 + 高血压、糖尿病和血脂异常。
4. 讨论
在该研究中，对于没有跌倒史的中国中老年人，他们在3年的随访中有24.09%的人发生了跌倒。加强中老年人护理，预防跌倒的发生依然是亟待解决的公共卫生问题 [8] 。对于无法逆转的危险因素而言，保持生活方式健康具有更高的收益。
本研究发现，保持健康的生活方式可以预防跌倒的发生，这与过往的研究一致。一项基于澳大利亚人群的病例对照研究显示，不吸烟和不过度饮酒对对髋部骨折风险有显著保护作用 [9] ，且过度饮酒会增加中老年人跌倒的风险 [5] 。一项Meta分析结果显示，年龄较大、教育水平较低、营养不良、独居、吸烟和饮酒增加了老龄化人口跌倒的风险 [10] 。2011~2020年，在研究期间，美国65岁以上老年人因酒精相关跌倒而于急诊科就诊率也在不断上升 [11] 。
夜间持续睡眠时间也与跌倒密切相关，保持健康的睡眠可以预防跌倒的发生 [7] 。其中睡眠质量非常不好的老年人群跌倒发生风险是睡眠质量非常好的老年人群的4.095倍 [12] 。研究表明，充足且高质量的睡眠有助于老年人神经及认知的改善，而睡眠不足或睡眠质量差会导致老年人精神状态差、反应迟钝和警觉性降低，因此在日常活动时易导致跌倒 [13] 。另外，跌倒风险还调节了老年人心理健康在其睡眠质量与生命质量之间的中介作用，刘等人提出，降低跌倒风险可能会提升睡眠质量差、心理健康状况不佳的老年人的生命质量 [14] 。
此外，肥胖是老年人的常见疾病，可能增加老年人跌倒的风险。既往研究表明，腹部肥胖与老年女性跌倒发生率的增加独立相关，这为肌肉力量和中心性肥胖的综合评估可能在该人群中具有临床相关性的概念提供了支持 [15] 。在美国社区老年人群中，与非肥胖者相比，中心性肥胖的老年人更容易跌倒且跌倒频率更高 [16] 。一级肥胖和二级肥胖的老年人在跌倒后也更容易发生骨折 [17] 。因此在评估老年人跌倒风险时应考虑老年人中心性肥胖的情况，制定针对中心性肥胖老年人的特定社区预防策略，以更好地预防跌倒和跌倒相关损伤。
过往的研究证明了单一健康生活方式与跌倒之间的关联，本研究对健康生活方式综合分析发现，在中老年人中，保持的健康生活方式越多，发生跌倒的风险越低。在一项结合了体力活动，吸烟和饮酒的研究发现，不健康生活方式的聚集会增加跌倒的风险 [18] ，这与本研究的结论一致。此外，基于瑞典老年人的调查也显示，与对照组相比，生活方式不健康、慢性病负担高的人，在更长的随访期(5年和10年)内跌倒的风险增加 [19] 。综上所述，如何预防我国中国老年人跌倒的发生依然是一个重要的公共卫生问题。研究强调，中老年保持多种健康生活方式可以预防跌倒的发生。应该加强对中老年人的护理和健康教育，使中老年人保持不吸烟、不过量饮酒、正常腰围和健康的睡眠。