摘要: 冠心病非常常见，但目前我国对于冠心病的治疗主要以疾病本身的治疗为主，但在临床实践中，后期的随访往往更为重要。心脏康复治疗模式作为一种新型的康复治疗理念，目前已逐渐被广泛应用于临床工作中，因此本研究在国内外研究的基础上，对于心脏康复在冠心病患者中的应用及依从性进行进一步系统综述。
Abstract:
Coronary heart disease is very common, but currently in China, the treatment of coronary heart disease mainly focuses on the treatment of the disease itself. However, in clinical practice, follow-up in the later stage is often more important. The cardiac rehabilitation treatment model, as a new type of rehabilitation treatment concept, has gradually been widely applied in clinical work. Therefore, based on domestic and foreign research, this study provides a further systematic review of the application and compliance of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease.
1. 引言
随着全球人口老龄化，饮食、生活习惯的改变，目前心脑血管疾病的发病率已经越来越高，尤其是冠心病，目前已成为全球化的问题 [1] 。在我国，每年冠心病的发病人数接近300万人，且该数据仍然有逐年增加的趋势，预测到2030年该数据将为3亿人，由于其发病急，病情重，且后遗症多，目前已经严重影响人们的生活质量和精神健康 [2] 。因此临床医师在治疗冠心病本身疾病的基础上需要注重患者后续的恢复及精神状况。心脏康复作为一种新型的治疗模式，以康复治疗为主要理念，集合临床，护理，康复等多个方面，对于各种心脏疾病的患者进行随访及提出适合每个患者的诊疗计划。该理念目前已被广泛运用于心脏疾病的康复中。
然而尽管目前心脏康复理念被广泛应用，在国内冠心病的患者中，该理念仍然应用较少。据统计，目前国内冠心病患者后续遵从心脏康复理念的患者仅为8%，相比于欧美地区患者而言差距巨大，其主要原因为社会认知不足，医疗体系不健全，经济因素以及人员不足等 [3] 。因此鉴于如此的研究背景，目前针对于心脏康复的研究，本研究在国内外最新研究的基础上，对于影响患者进行心脏康复治疗的因素及如何提高患者的依从性进行系统分析，为冠心病患者后期的康复治疗提供有效的指导。
总体来说，对于冠心病患者而言，心脏康复治疗分为三个阶段：第一阶段为住院开始阶段，主要是早期评估，动员及康复指导。第二阶段为出院2~6周，通过对于各个患者心脏功能的评估制定相应的运动计划，并定期组织患者进行相关的健康讲座。第三阶段为家庭康复阶段，主要由医护人员上门进行随访及康复宣教，这样能确保住院治疗的效果 [4] 。
2. 在院康复治疗
该阶段主要为对于入院的患者在治疗疾病的同时进行康复治疗，同时可以改善术后并发症，降低住院时间，减少再次入院的发生率，并对于各住院的患者定期进行相关指标的检查，以确保治疗质量 [5] 。目前有多项研究证实心脏康复治疗对于在院的冠心病患者获益，2011年的一项研究证实心脏康复可显著改善患者心脏功能，射血分数，降低心脏前后负荷，缩短住院时间。另一项研究证实心脏康复对于先天性心脏疾病的儿童心功能也有明显的改善，同时也改善远期的预后 [6] 。以上研究表明，心脏康复可改善冠心病患者的心功能，心脏耗氧量，减轻心脏负荷，改善心衰情况，综上所述，在患者入院的早期进行心脏康复治疗可为后期冠心病的治疗提供良好的先行条件，可保证后续治疗的顺利进行，然而由于患者意识不足以及经济等原因，该项治疗方式往往不能很好地落实。
3. 家庭康复治疗
随着目前经济的飞速发展及人类健康意识的加强，尤其在西方发达国家，心脏家庭康治疗在欧美发达国家也逐渐被人们广泛应用了，因其不受时间和地点等因素的控制，往往能够比住院进行心脏康复更加高效，且家庭治疗可让更多人，尤其是老年人参与进来，这样能更加能够激发患者的主观能动性，并且家庭治疗的费用相对较低，这样能够让大部分的病人接收 [7] 。一项回顾性的研究表示，家庭治疗可大幅度改善患者的心脏氧耗以及提高患者的预后生存质量 [8] 。
然而在我国，由于各种检测方法及宣教，人们的健康理念匮乏等因素，家庭治疗往往得不到很好的推广，且由于检测方式，和治疗方案的错误，往往我国的家庭康复往往达不到预想的效果，目前有多项研究对于国内家庭治疗进行研究，大多研究都发现在我国的家庭治疗模式和住院治疗模式所产生的效果差距不大，但是具体原因分析的研究相对较少，但也有研究在搜集数家医学中心后得出的原因主要为，居家的心脏康复治疗不但要求患者自身具备较好的自身保养意识以及健康管理意识，同时还对于医务人员的耐心和专业有着更高的要求，而在目前的医疗环境下，良好的耐心往往是目前医务人员所欠缺的 [9] 。医务人员可以通过多与患者沟通，定期开展讲座，定期组织会议等形式拉进与患者之间的感情，进而提高耐心。
4. 其他形式的心脏康复治疗
由于目前传统的心脏康复治疗存在着较多的限制，因此随着医疗技术的飞速发展，目前也有较多新型的心脏康复治疗模式出现，其中具有代表性的有个性化远程康复，社区康复等。这些治疗模式可有效弥补医患中时间不足，费用高等缺点。一项研究对于120位冠心病患者进行随访，发现使用新型康复模式的患者较传统康复模式的患者的满意度显著提高，且患者的依从性，心理以及心脏后期的恢复均有明显的改善 [10] 。
5. 目前影响患者依从性的因素
5.1. 医疗资源分配不均、医疗体系不完善
由于全国范围内经济发展不平衡，医疗同时也出现相对不均衡的情况，且就目前的经济实力而言，在全国范围内很难建立相对于公平和健全的医疗体系，优质的资源过于集中，这就导致了全国大部分省市医疗资源分布不均匀，因此偏远地区的患者很难被覆盖，这就导致了目前该治疗模式依从性低。因此，目前需要政府建立详尽的分级诊疗体系，均衡医疗资源，使得人人有机会享受高端医疗服务。
5.2. 国内心脏康复模式因素
由于目前国内心脏康复仍然主要以住院康复为主，也就要求患者必须要亲自到医院进行心脏康复，由于交通，康复时间久等原因，并且往往和患者的工作时间相冲突，导致较多患者最终失访。与欧美发达国家相比，国内的家庭及社区康复体系相对落后，加之患者自身不信任等因素，导致家庭及社区康复无法正常运行，国内目前大约只有20%的患者进行心脏康复治疗。因此各大综合医院应当和社区卫生中心加强联系，根据患者个体的因素制定相应的康复计划，满足患者个体化需求 [11] 。
5.3. 医务人员自身因素
由于目前各个临床科室缺乏专门的康复治疗师，且本身医护人员自身临床工作任务繁重，因此医护人员自身也没有一定的时间和精力进行康复治疗，而且康复治疗本身就是一门学问，与临床和护理有着本质的不同，目前的医护人员也没有经过专业知识的培训，因此也很难制定出详细的康复治疗计划。据报道，目前国内综合性医院中各个科室具备康复治疗师的不超过20家，因此这要求各个医院重视患者后期的康复治疗，培养大量的康复治疗师入驻临床科室，与医护人员分工明确，相互协作，这样能达到事半功倍的效果。
5.4. 患者自身因素
由于目前国内的大多数患者主要来自于偏远地区，且年龄偏大，加之性别，对于疾病的认知程度还有对于康复理念的接受程度都不相同，因此导致目前国内愿意积极主动接受康复治疗的患者仍在少数，因此目前就更加需要政府，医院以及各个科室之间紧密合作，定期开展教育培训项目，让每个人都能积极主动地参加康复培训，从而对于康复能够更加以积极主动的态度去参加 [12] 。
综上所述，心脏康复理念作为一个目前新兴的且极为重要的心脏康复模式心脏康复可改善冠心病患者的心功能，心脏耗氧量，减轻心脏负荷，改善心衰情况，以康复治疗为主要理念，集合临床，护理，康复等多个方面，对于各种心脏疾病的患者进行随访及提出适合每个患者的诊疗计划，因此对于心脏疾病的康复具有非常重要的意义，国内目前的应用率仍处在较低水平，相比于欧美地区患者而言差距巨大，其主要原因为社会认知不足，医疗体系不健全，经济因素以及人员不足等。因此鉴于心脏康复的广泛应用及良好前景，我们从政府，医院，医护自身等多个因素出发，采取一系列措施，对于心脏康复治疗进行广泛的推广，进而明显改善对于心脏疾病的预后，提高患者的满意度和生存效率。