中医药调控自噬治疗子宫内膜异位症的研究进展

Research Progress of Traditional Chinese Medicine Regulating Autophagy in the Treatment of Endometriosis

摘要: 子宫内膜异位症(EMs)是一种持续性、炎症性和雌激素应答性妇科疾病，虽呈良性病变，却具备侵袭、转移及复发等恶性行为，因其确切发病机制尚不明确，是目前临床常见的难治性妇科疾病，近些年来通过调控自噬水平来治疗EMs已经成为一个研究热点，且越来越多的研究发现，中医的中药单体、复方及针灸对于调控自噬水平具有显著疗效，其机制主要是通过干预自噬相关蛋白以及信号通路，降低炎症水平、调节激素受体从而调控子宫内膜异位细胞的自噬水平，缓解EMs患者的临床症状。本文对中医药调控细胞自噬治疗EMs的研究进行归纳总结，以期为EMs的治疗提供思路和方法。

Abstract: Endometriosis (EMs) is a persistent, inflammatory and estrogen-responsive gynecologic disease. Although it presents benign lesions, it has malignant behaviors such as invasion, metastasis and recurrence. Due to its unclear pathogenesis, EMs is currently a common and refractory gynecologic disease in clinical practice. In addition, more and more studies have found that TCM monomer, compound and acupuncture have significant effects on the regulation of autophagy level. The mechanism is mainly to reduce inflammation level and regulate hormone receptors by interfering with autophagy related proteins and signaling pathways, thereby regulating autophagy level of endometriosis cells and alleviating clinical symptoms of EMs patients. In this paper, the research on the regulation of autophagy by Chinese medicine in the treatment of EMs was summarized in order to provide ideas and methods for the treatment of EMs.

1. 引言

子宫内膜异位症(EMs)作为一种常见的妇科疾病，影响约15%的育龄妇女和超过20%的不育妇女[1]，痛经、不孕症、性交困难、慢性盆腔疼痛是其主要临床表现[2]。EMs的发病机制尚未明确，但月经逆行着床理论被广泛接受[3]。中医理论认为EMS最根本的病理基础是“血瘀”[4]，异位的内膜组织周期性出血，所谓离经之血为瘀，瘀血积于冲任、胞宫，日久则成瘀；瘀血不通则发疼痛；胞脉阻滞，两精不能相合，引起不孕不育[5]。针对EMS“血瘀证”的病机，很多医家从不同的角度进行了探讨和研究，认为寒凝、气滞、湿热、气虚、肾虚、痰湿等都可以导致血瘀，在治疗上重视活血化瘀。

2. 自噬的机制及中医原理

自噬(autophagy)是一种程序性细胞死亡，是细胞内细胞器和蛋白质降解的主要途径。自噬分为三类:巨自噬、分子伴侣介导自噬和微自噬，通常是指巨自噬，即细胞内包裹过多或异常成分的双层膜结构形成自噬体，使其包裹的物质与溶酶体融合后降解的过程[6]。LC3、P62和Beclin-1为自噬相关蛋白，LC3-II和Beclin-1水平与自噬水平呈正相关，而P62水平与自噬水平呈负相关[7]。自噬的调控机制很复杂，上游信号通路主要涉及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)依赖性通路和mTOR独立性通路。mTOR是自噬诱导过程中关键的负调控因子。AMPK和p53信号通路对mTOR通路进行负向调节，促进自噬。PI3K-Akt-mTOR途径是mTOR依赖性通路的经典途径，MAPK、PI3K、RasMAPK、p53、内质网应激等信号通路是mTOR独立性通路[8]。

有学者认为自噬与“癥瘕积聚”具有相关性，其维持细胞内环境稳态的功能在病理状态下与“阴阳自和”相似，在生理状态下与中医“阴平阳秘”相符。当机体受到内外环境因素如饥饿、缺氧、缺血再灌注等的刺激后，细胞通过溶酶体的作用，达到降解、再利用和自我更新的目的，从而保持细胞的稳态，这在一定程度上与维持阴阳动态平衡的中医阴阳对立制约相吻合[9]。在人体正气充足、气血充沛之时，自噬通过诱导细胞凋亡、降解衰老的细胞器、受损蛋白和重吸收作用，为机体提供所需的能量和物质的，这与机体阴阳互用互化以维持阴阳的动态平衡的内涵是一致的。自噬和中医“气虚痰瘀”有联系，自噬是机体正气充足下通过“精化气”来维持脏腑正常功能保持内环境稳定手段，同时也是消除内生痰浊、瘀血等实邪的方式，癥瘕积聚的聚散消长与自噬水平高低密切相关。

3. 自噬与EMs密切相关

针对EMs患者内膜组织的自噬水平对比正常子宫内膜究竟是上升还是下降，目前大量研究进行了探索，大部分研究证明自噬水平是下调的，也有少量研究得出相反的结论[7]。自噬在EMs中的表达水平存在上调或下调2种状态，在EMs发展的不同阶段，由于激素波动、免疫系统失衡和微环境应激等因素，自噬水平产生动态改变，从而发挥抑制或促进疾病进展的双重作用[10]。

3.1. 自噬抑制EMs

Lin等人研究发现在EMs中，炎症和自噬可以相互负向调节，通过控制炎症可以促进EMs的自噬，加速其子宫内膜异位细胞凋亡[11]，从而抑制EMs进展。Yang等人发现雌激素介导的EMs自噬抑制会降低NK细胞的毒性，促进了异位子宫内膜的免疫逃避[12]，提示自噬激活能够诱导NK细胞杀伤游离子宫内膜细胞，抑制异位内膜细胞的定植和病灶形成。lncRNA UCA1 (长链非编码尿路上皮癌相关1)在EMS中的表达升高，可诱导自噬和凋亡，体外敲低UCA1可显著抑制子宫内膜基质细胞的增殖，提示自噬激活对细胞增殖能力起着抑制作用[13]。CCL20/CCR6轴破坏了子宫内膜异位症基质细胞(ESCs)的溶酶体功能，进而阻断了自噬通量的自溶酶体降解过程，促进ESC的增殖和迁移[14]。以上研究均提示自噬激活能够抑制EMs，上调自噬活性可能是EMs治疗的潜在靶点。

3.2. 自噬促进EMs

Giulia等人研究发现异位子宫内膜细胞逃避凋亡程序总体控制的能力发生了改变，细胞凋亡易感性降低，以及持续的氧化应激本身和/或其下游反应会刺激自噬，加重EMs [15]。刘恒伟等人研究发现缺氧诱导自噬，而自噬可以触发EMs的上皮-间质转化(EMT)，可以使子宫内膜上皮细胞表现出更强的迁移和侵袭能力，会促进缺氧条件下异位子宫内膜细胞存活和生长[16] [17]。Hong Yang等人研究发现自噬异常激活能够促进异位子宫内膜细胞的侵袭转移并抑制凋亡，而miR-143-3p (一种非编码短rna，参与细胞增殖、凋亡、粘附、侵袭等细胞过程)可抑制自噬激活，抑制异位子宫内膜基质细胞的增殖和侵袭[18]。黄毓菲发现卵巢EMs患者腹腔巨噬细胞MST1 (参与肿瘤的侵袭、增殖和凋亡的一种生长抑制因子)表达缺失，而MST1-P38-MAPK信号通路负反馈调节内膜细胞的自噬，自噬激活使得异位子宫内膜持续增殖，给小鼠补充MST1后发现其卵巢异位病灶被抑制，疾病进展延缓[19]。

4. 中医药调控自噬治疗EMs

4.1. 中药单体

4.1.1. 人参皂苷

人参皂苷PPD是人参的有效成分之一，具有抗肿瘤等功效，能抑制癌细胞浸润转移，增强机体免疫力。Bing Zhang等人研究发现PPD显著降低了异位子宫内膜基质细胞的活力，明显减轻小鼠异位病灶重量，其上调了LC3-II、Beclin-1，下调了p62，提示PPD可以增强异位子宫内膜的自噬，抑制EMs的进展[20]。

4.1.2. 槲皮素

槲皮素具有多种有益健康的特性，如抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗糖尿病、心脏、肝脏保护活性。Ramona D’Amico等人研究发现Açai Berries (一种浆果，主要有效化学成分为槲皮素)可以抑制PI3K、AKT和ERK1/2磷酸化，并通过灭活mTOR促进自噬。槲皮素增加了异位子宫内膜中AMBRA1和Beclin-1的表达，促进了LC3I转化为膜结合形式LC3-II的自噬途径，可以减少EMs的病变面积、体积和直径[21]。

4.1.3. sm-198 (益母草碱)

sm-198是益母草中的植物酚类生物碱，有研究发现[11]其具有抗雌激素的特性，可以通过抑制EMs细胞的Akt/ERK1/2/mTOR信号通路诱导自噬并促进细胞凋亡，可以减轻小鼠异位病变的重量和缩小异位病变的大小，减少胶原积累，增加Bax/Bcl-2比值。

4.1.4. 丹皮酚

丹皮酚是从中药中提取的一种活性化合物，具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、免疫调节等作用。Pang等人研究发现丹皮酚可下调EMs大鼠血清IL-1β、IL-6和TNFα水平，对EMs具有抗炎作用，也可以下调HIF-1α、LC3和Beclin-1，上调p62，抑制缺氧引发的自噬来抑制EMs的迁移和侵袭。丹皮酚从抑制自噬和抗炎两个方面来改善EMs病变。

4.2. 中药复方

4.2.1. 补肾温阳化瘀方

NF-κB广泛参与机体炎症、细胞自噬等生理病理过程，活化的NF-κB诱导炎症因子产生的同时也引起LC3的聚集和Beclin-1的泛素化，进而激活细胞自噬，加速疾病的发展进程。孟鑫等人研究发现，补肾温阳化瘀方(组成：肉桂、制附子、吴茱萸、小茴香、狗脊、川牛膝、桑寄生、延胡索等)。可以明显降低在位内膜及异位灶的FoxO1、Beclin-1、NFκB、LC3-I及LC3-II水平，推测此方可能通过降低FoxO1的含量，抑制NF-κB的活化，减轻局部炎症，抑制自噬水平，改善细胞内部微环境，温阳益肾以扶正，活血祛瘀以祛邪，共奏平衡阴阳之效，从而治疗EMs [22]。Li Y等人认为NF-κB也与自噬呈正相关，TLR4/NF-κB信号通路可调控EMs自噬。补肾温阳化瘀方可显著下调降低EMs异位病灶的TLR4、NF-κB蛋白、Beclin-1及mRNA表达水平、上调P62的表达水平，说明该方可通过抑制炎症来抑制自噬水平，从而有效减少异位细胞的能量供应、增加其凋亡，抑制EMs [23]。SIRT1 (肿瘤启动子和肿瘤抑制因子)在EMs的进展中很重要，Li Y等人还发现SIRT1的水平在EMs患者子宫内膜中受到抑制，补肾温阳化瘀汤通过SIRT1-FoXO-1信号通路抑制自噬活性，从而对EMs发挥治疗作用[24]。

4.2.2. 温经止痛方、当归四逆汤

温经止痛方由经典方当归四逆加吴茱萸生姜汤加减化裁而来，由当归、白芍、桂枝、细辛、炙甘草、炮姜、吴茱萸、黄酒等组成，黄艳辉等人研究发现温经止痛方可缩小EMS模型大鼠的内膜异位病灶，提高其在位及异位内膜上Beclin-1、LC3 mRNA及蛋白表达量，抑制PI3K/Akt/mTOR信号通路，上调自噬水平，抑制异位内膜的黏附、侵袭、血管生成，促进EMS的病灶萎缩[25]。黄艳辉等人研究发现同样由当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加减而来的当归四逆汤可以抑制PI3K/Akt/mTOR信号通路，降调VEGF、可溶性细胞黏附分子(SICAM-1)等水平，从而抑制内膜的黏附、侵袭、血管生成等，并可通过提高自噬基因Beclin-1、LC3活性，促进EMs病灶萎缩，达到治疗EMS目的[26]。

4.2.3. 蠲痛饮

蠲痛饮是在经方芍药甘草汤和当归芍药散的基础上化裁而来，主要由鸡血藤、丹参、当归、川芎、泽兰、赤芍、龙血竭、田七等组成，有活血祛瘀止痛、温肾健脾利湿的功效。张亚萍、刘红丹[27] [28]等人通过实验发现蠲痛饮可降低EMs模型大鼠的PI3K、Akt、mTOR蛋白含量，抑制PI3K/AKT/mTOR通路的激活，增强细胞自噬，抑制EMs的进展。Meng等人研究发现该方上调了Beclin-1和LC3BII/I的蛋白表达，下调了NLRP3和IL-18的表达，增加了细胞自噬通量，降低了异位子宫内膜细胞的迁移和侵袭能力，自噬的上调可能是治疗EMs的重要机制[29]。

4.2.4. 琥珀散

琥珀散源于《医宗金鉴》，三棱、姜黄、芍药是其主要组成药物。张悦健等人研究发现琥珀散可激活LC3-II和Beclin1，促进人经血源间充质干细胞的自噬，从而抑制EMs [30]，并从非编码RNA角度探讨其治疗EMs的作用机制，认为琥珀散可能通过调控LncRNA MALAT1/miR-142-3p/Beclin1 ceRNA网络上调自噬水平，从而达到治疗EMs效果[31]。

4.2.5. 乌丹丸

乌丹丸由国家名老中医王子瑜教授所创，王老认为EMs责之寒、瘀，当以活血化瘀、散寒消癥的乌丹丸治疗，该方由赤芍、丹参、肉桂、元胡、水蛭、莪术、蜈蚣、制鳖甲、苏木等药组成。张家蔚等人研究发现乌丹丸可以抑制PI3K/Akt/mTOR的经典信号通路，激活自噬相关蛋白LC3、Beclin-1表达，促进自噬，治疗EMs [32]。

4.2.6. 桂枝茯苓丸

经典中药方剂—桂枝茯苓丸在治疗EMs时被广泛使用，Wang等人通过分子对接研究发现三萜和黄酮类化合物与枢纽靶点AKT1、MAPK1和MAPK8结合紧密，桂枝茯苓丸可能通过MAPK和PI3K/Akt通路影响AGE/RAGE和HIF-1α来对抗EMs [33]，其信号通路与自噬密切相关，由此可推测，桂枝茯苓丸通过调节自噬治疗EMs。

4.3. 针刺

针刺作为中医外治法之一，具有温经通络、活血化瘀、消癥散结等作用，镇痛领域疗效显著。“秩边透水道针法”源起于前列腺疾病的治疗，现广泛应用于泌尿及生殖系统疾患的医治。刘璇等人研究发现，发现针刺治疗后的EMs大鼠异位灶明显缩小，内膜组织中Beclin-1、LC3水平明显上调，这说明“秩边透水道针法”可能是以LC3、Beclin-1等因子为治疗靶点，上调自噬相关因子及蛋白，提升自噬水平，促进病灶萎缩，治疗EMs [34]。一项关于针灸治疗EMs的系统回顾研究发现，在EMs大鼠模型中，针刺可上调正位和异位子宫内膜组织中雌激素受体(ER) α的表达，下调子宫内膜组织中雌激素受体β的表达，上调Beclin-1和LC3的表达，提升大鼠子宫异位子宫内膜细胞的自噬水平，减少异位病变，从而达到治疗EMs的效果[35]。

4.4. 隔药饼灸

隔药饼灸作为一种中医特色治疗，对于EMs的痛经症状具有良好的镇痛作用、抑制异位病灶的生成、抑制PI3K/AKT/mTOR信号通路[36]。Miao等人研究发现中药饼灸可以抑制血管内皮生长因子(VEGF)及其受体的激活，调节EMs小鼠和大鼠的微RNA及相应靶基因，调节磷酸肌苷3-激酶–蛋白激酶b-哺乳动物雷帕霉素信号通路靶点，抑制p38丝裂原激活的蛋白激酶信号通路，从而增强自噬，抑制细胞粘附、侵袭、血管生成，减少炎症反应，具有显著的镇痛作用，抑制异位内膜组织的生长[37]，达到治疗EMs的作用。

5. 小结与展望

综上所述，中药单体、复方、针刺及艾灸等治疗手段可以有效调控自噬，进而影响机体炎症反应、激素受体的表达，以及氧化应激状态，从而控制炎症、抑制内膜的黏附、侵袭、血管生成，减小异位病灶的体积与重量，最终缓解EMs的临床症状。然而，中医药通过调控自噬水平缓解EMs进程的机理仍属复杂，目前的研究在内质网和线粒体方面的探讨仍显不足，这限制了对其作用机制全面理解的深度。因此，未来的研究应当在完善EMs自噬调控模型的同时深入探索中医药调控的相关信号通路和靶点，以发挥中医药的特色治疗优势，如此可为子宫内膜异位症的病理机制研究提供新的视角，也可为药物研发和临床治疗提供新的策略和方法。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。