头皮针法治疗急性期脑出血作用机制的研究进展

Research Progress on the Mechanism of Scalp Acupuncture in the Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage

摘要: 本研究回顾分析近年来头皮针治疗急性期脑出血作用机制的临床实验文献，综合论述近年来头针治疗急性脑出血作用机制研究进展。本文兼从中医、西医两个角度探讨头针治疗急性脑出血显效的机制，主要认为头针疗法通过发挥抗氧化应激、抑制炎症反应、抑制神经细胞凋亡、改善脑水肿、保护和修复神经元、调整脑血管收缩等多个方面作用而对急性期脑出血产生影响。

Abstract: This study retrospectively analyzed the clinical experimental literature on the mechanism of scalp acupuncture in the treatment of acute cerebral hemorrhage in recent years, and comprehensively discussed the research progress of the mechanism of scalp acupuncture in the treatment of acute cerebral hemorrhage in recent years. This article also discusses the mechanism of scalp acupuncture in the treatment of acute cerebral hemorrhage from the perspectives of traditional Chinese medicine and western medicine. It is mainly believed that scalp acupuncture has an effect on acute cerebral hemorrhage by playing anti-oxidative stress, inhibiting inflammatory reaction, inhibiting nerve cell apoptosis, improving brain edema, protecting and repairing neurons, adjusting cerebral vascular contraction and other aspects.

1. 引言

脑出血(ICH)是指在正常血流的影响下，由颅内动脉瘤、脑及脊髓血管畸形等血管病变所致的出血性脑血管病，以及蛛网膜下腔出血的一类严重慢性无传染性病变。其具有较高的发病率、致残率、死亡率、复发率及经济负担五大特点[1]。无论在哪个年龄段，高血压都是脑出血发病的最重要危险因素之一，除了高血压，中老年人群脑出血的危险因素还包括高脂血症，青年人群脑出血的危险因素还包括大量饮酒和吸烟[2]，脑出血具有明显的家族聚集性[3]。其主要治疗手段包括外科手术[4]、降压与止血[5]等。中医药治疗脑出血以辨证治疗为主[6]，具有其独特优势。针刺治疗发挥着改善脑水肿、保护神经细胞、减轻炎症反应、促进患者意识恢复等作用[7]。针刺越早干预收效越显著，所留后遗症越小，近年来头针疗法应用愈发广泛，且疗效确切，通过检索、总结、分析近年来有关头针疗法介入治疗脑出血的研究，以期为临床应用头针治疗脑出血提供理论与实践依据。

2. 头针疗法简介

头皮针法又叫头针疗法，是一种利用刺激大脑皮质在头皮对应的腧穴或者治疗区来预防和治疗疾病的手段。这种手段源于中华传统医学的理念，并且融入了现代神经解剖学对于大脑皮层功能的精确定位。《内经》中提到，“头为诸阳之会”，意指头面部是众多阳经汇聚之处，手三阳经和足三阳经直接循行于人体的头面部，虽然手三阴经和足三阴经不直接循行于头面部，但它们通过经别与阳经相交会从而与头部间接联系。《内经》还提到，“头为精明之府”，意指头面部是人体五脏六腑精气汇聚之处。头顶作为头部的最高点，与整个身体的各个脏腑和经络都存在紧密的关联，因此为达到调整人体的功能状态目的可对相应头穴进行刺激[8] [9]。针刺头部某个地方可以产生对身体机能的调节作用，能够引导这个地方气血运行，调控人的运动、感觉、语言、神志等机能[10]。在使用头针治疗急性脑出血过程中诸位医家常用到头穴透刺疗法，如百会透曲鬓、百会透太阳等，针刺头部某一穴线可以调动全身各经气血，使气血上荣于脑髓，脑髓充养则人体生命活动可运行如常[11]，头穴透刺法能显著改善患者神经功能。早期进行头穴刺激能够有效缓解由脑出血所引起的神经功能损伤，进而促使其功能逐渐恢复正常[12]。

3. 脑出血发病机制

刘渡舟在《金匮要略诠解》中称“中风病又名卒中”，即现代医学中的脑血管病。历代医学家不断探索和研究，他们普遍认为，中风的根源在于大脑，并与肝、心、脾和肾等有着紧密的联系。他们的理论主要基于风、火、痰、瘀、虚五个方面，总属本虚标实。此外，中风的发生通常伴随着年龄增长以及肝肾功能的减退，这会导致气血失衡，进而引发经络堵塞，直冲大脑，从而产生诸如半身不遂、皮肤麻木、面部表情异常、语言障碍甚至突然昏倒等症状。

急性脑出血发生的原因多为脑动脉硬化、高血压、脑血管畸形和动脉瘤破裂等[13] [14]，现代医学对中风的研究揭示了新的发病机制，脑出血后脑损伤可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两类：其中原发性脑损伤包括：一是由于高血压引起的脑出血，血压的突然升高易导致血管破裂而出血[15]；二是由脑淀粉样血管病变引起的脑出血，这是指β淀粉样蛋白(Aβ)在脑部和柔脑膜中的小血管内积累，从而引发多次脑出血[16]。继发性脑损伤包括：一是氧化应激反应：脑血管网是局部氧化应激过程的主要目标之一，导致脉管系统受损，血流和血脑屏障变化，从而促进脑组织中的神经退行性改变[17]；二是炎症反应：当脑内出血发生时，血液中的白细胞介素(IL)和肿瘤坏死因子(TNF)-α的浓度会上升，这将触发小胶质细胞的活化以及炎症细胞的侵入[18]。这一过程揭示了脑出血与炎症反应之间的紧密联系；三是细胞凋亡：脑出血之后，细胞凋亡的现象会逐步显现出来，细胞凋亡机制可能参与了脑出血后的继发性脑组织损伤[19]；四是脑水肿：在脑出血发生后的几小时之内，血肿周围的水肿(PHE)就会形成，这会导致二次伤害的发生，具体表现为血脑屏障(BBB)受损以及附近组织的破坏[20]；五是线粒体受损：根据陈蔚翔等[21]的研究，脑出血后由于Fe²⁺过量导致的线粒体损伤是脑出血后线粒体损伤、神经元调节性坏死以及神经功能损伤的主要原因。Fe²⁺离子过量还会引发线粒体羟自由基的增加，从而加剧脑出血的情况。

4. 头针治疗急性期脑出血机制

4.1. 中医论头针治疗急性期脑出血机制

头针治疗急性脑出血中百会穴发挥着极为重要的作用，在传统的中医学理论中，头被视为诸阳之会，而手足三阳经以及督脉都循行经过这里。位于巅顶的百会穴，被视为诸阳之巅，其阳气充盈至极。通过针刺百会穴，可以调整全身的阳气，实现阴阳的平衡，并协调各个脏器的功能。百会穴周围有大量的神经、血管，其中有枕大神经、额神经的分支，深层触及大脑皮质的运动区域和旁中央小叶，周围则环绕着向中心聚集的动脉和静脉网络，因此，刺激百会穴能够调节中枢神经系统的功能，并且有助于改善脑部的血液循环。透刺法的特点是：取穴少、针感强、易扩散、疗效显著等，一针可以透刺数穴、数经，它的针感可保持很久，有利于不断激发经气，起到疏通气血、祛瘀生新的效果[22]。比如“百会”透刺“曲鬓”、“百会”透刺“太阳”，跨越了督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经三条阳经，三条阳经由上而下，贯穿全身，所以透刺百会-曲鬓穴、百会-太阳穴可以刺激该穴内气血，使穴内气血流通，从而达到调节体内阳气的作用。头部顶颞前斜线、后斜线、顶中线、顶旁1线和顶旁2线是大脑皮层的中央前回、中央后回、颞叶及顶叶的投影区域，这些地方是身体运动和感觉功能在脑部的投射区域。在这个区域进行针刺，可以直接影响到中风疾病患者的大脑皮质功能区，从而改善脑部血液循环，活化瘫痪的大脑皮层。另外，透刺这个区域可以形成侧支循环，改善缺血脑组织的血液供应，缓解大脑缺氧、缺血等症状，促进大脑皮质功能的恢复，同时也有利于四肢的运动功能和平衡协调能力的提高[23]。

4.2. 现代医学论头针治疗急性期脑出血机制

头针在急性ICH机制方面的研究焦点主要集中于继发性损伤。这包括抗氧化应激、抑制炎症反应、抑制神经元凋亡、改善脑水肿、保护和修复神经元、调整脑血管收缩等多个方面。具体为：

4.2.1. 抗氧化应激

脑出血发生后会产生大量自由基，同时超氧化物歧化酶(SOD)的过度消耗也会发生，导致脂质过氧化的发生[24]，可通过氧自由基引起细胞损伤。脑组织对氧自由基敏感，脂质含量丰富。脂质在大量氧自由基的存在下发生过氧化作用，对细胞造成损伤[25]。核因子E2相关因子2 (factor erythroid 2-related factor 2, Nrf2)是细胞抵御氧化损伤的关键因子，Nrf-2-ARE信号通路在ICH中可以缓解氧化应激，并对氧化与抗氧化平衡进行调控[26]。使用头针疗法可以将Nrf2信号通路激活，同时还可以对Nrf2的表达进行激发，这样可以让体内氧化系统与抗氧化系统达到平衡，从而可以抵抗氧化应激损伤，达到脑保护的目的[27]。戴晓红等[28]为探讨“百会”透“曲鬓”针刺法对急性脑出血大鼠Nrf2/ARE信号通路关键因子表达的影响，用脑出血Wistar大鼠模型进行实验。通过对大鼠各个时间点的Nrf2、HO-1和NQO1蛋白表达量及大鼠的神经功能缺损情况进行比较。得出结论，头针疗法可以通过促进Nrf2/ARE信号通路关键因子Nrf2、HO-1和NQO1的表达以对抗氧化应激损伤，从而保护脑细胞。

4.2.2. 抑制炎性反应

脑出血后出血灶周围脑组织缺血、缺氧环境会损伤神经细胞，继而释放大量炎症细胞因子破坏中枢神经系统，脑缺血数小时后，受损部位的炎性因子被激活，炎性因子过度表达，从而加重对神经系统的破坏，形成缺血–炎性反应恶性循环[29]。目前的研究显示，神经炎症与脑出血患者的神经功能缺损密切相关[30]。刘昊等[31]为观察针刺“百会”透“曲鬓”穴对脑出血大鼠NLRP3炎性小体的影响，探究针刺促进脑出血大鼠神经功能恢复的作用机制进行实验。通过对实验后大鼠的复合神经功能的评分，以及对各组大鼠脑组织NLRP3炎性小体表达水平及NLRP3、IL-1β、IL-18蛋白相对表达水平进行比较，得出针刺法可以抑制脑出血后脑组织NLRP3、IL-1β、IL-18蛋白的表达，进而改善大鼠神经功能缺损体征，促进大鼠神经功能恢复。

4.2.3. 抑制脑出血后神经细胞凋亡

急性脑出血后脑组织的继发性脑损伤随即出现，并引起神经细胞的死亡，会导致神经功能缺损[32]。有研究认为，“百会”透“曲鬓”针刺法可以通过抑制凋亡相关基因的表达抑制神经细胞凋亡。张菶等[33]在研究“百会”透“曲鬓”针刺法对脑出血大鼠的出血半暗带附近神经细胞凋亡的影响及Shh信号通路在改善脑出血大鼠各种病理损伤时发挥的作用时，发现“百会”透“曲鬓”针刺疗法可明显促进脑卒中大鼠的神经修复过程，对减轻血肿、水肿及炎症反应等病理损伤具有显著的改善效果，同时也能够促进Smo、Gli1蛋白的表达并降低该区域的凋亡细胞比例。刘学文[34]对脑出血大鼠做实验研究，观察脑出血后3 h到48 h各时间点针刺对脑组织促凋亡因子Bax、增高抑调亡因子Bcl-2及HSP70表达的影响，证明针刺越早干预越有利于脑损伤后神经细胞的修复，说明针刺可通过抑制细胞凋亡减轻脑组织的继发性损伤。

4.2.4. 改善脑水肿

脑出血后，血肿的形成和扩大会导致颅内压迅速升高，导致以血脑屏障损伤和邻近组织被破坏为特征的继发性损伤[20]。张国威等[35]研究针刺“百会”透“曲鬓”穴对脑出血急性期脑损伤及脑水肿拮抗作用的机理，发现头针疗法在脑出血急性期能有效降低脑水含量，降低血肿周围脑组织的脑水肿程度，证明其对脑组织损伤及脑水肿有拮抗作用，且针刺组的疗效优于西药组。孙小茁等[36]研究发现在急性脑出血发生后，Claudin-5、Occludin和JAM-1含量显著下降。然而，当施加针刺刺激时，无论是持续5秒还是60秒，这三者的含量都呈现出上升趋势，特别是在针刺60秒的情况下，这种提升尤为显著。这一发现表明，针刺能够有效地修复血脑屏障的损害，增强其通透性，并能缓解由于脑出血引发的脑水肿问题。

4.2.5. 保护和修复神经元

脑出血发生后，由于脑内内环境的紊乱及一系列炎症的发生，可能会导致神经元的凋亡或神经系统功能的丧失。有学者研究发现，通过针刺“百会”透“曲鬓”穴可以有效地推动内源性胶质细胞产生的神经营养因子在脑出血急性阶段的表达，从而实现神经重塑[37]。此外，这种操作还能有效地遏制Notch1和hes1蛋白质的表达，进而推动神经干细胞的修复与再生的进程[38]。邹伟等[39]研究针刺大鼠的百会穴对其HSP70 mRNA表达的调控功能，认为针刺可以通过增加HSP70 mRNA基因的表达量，从而提高HSP70蛋白表达量，以实现对神经细胞的保护与修复效应，这是针灸治疗急性高血压脑出血的一个重要分子机理。张菶等[40]进行了“百会”透“曲鬓”针刺法对脑出血大鼠侧脑室下区(SVZ)神经干细胞增殖的影响系列实验，发现“百会”透“曲鬓”针刺法可以明显促进大鼠脑部神经干细胞的增殖并激活某些促神经生长因子来促进脑出血后新生神经干细胞的分化，以缓解脑出血后神经功能缺损。

4.2.6. 调整脑血管收缩

内皮素(ET)，是一种存在于血液中的物质，被认为是最有效的血管收缩多肽之一[41]，对于脑血管的收缩效应有着显著的影响，这一特性在脑卒中发病中起着重要作用。头针治疗可显著改善患者的血清CGRP和ET含量，对损伤的脑组织进行保护[42]。曾庆利等[43]将60名患者分为了两组，一组是接受“清开灵”静脉注射的对照组，另一组则是在此基础之上采用百会透悬厘穴疗法的治疗组。十四天后，治疗组患者的血浆ET浓度显著低于对照组，而血浆CGRP浓度显著高于对照组。这些结果揭示了通过头穴透刺，可以有效地减少血浆中的ET含量并提高CGRP含量，从而实现对脑出血的治疗效果。此外，头穴针刺可通过增加脑组织中自噬蛋白的表达，激活脑组织中的自噬系统，从而减轻脑出血后的继发性脑损伤[44]。

5. 小结

脑出血(ICH)严重威胁着人类的健康，是临床上较为棘手的疾病之一。从各种文献报道来看，头针可用来治疗急性脑出血是毋庸置疑的且疗效显著，但研究主要是进行动物实验，临床研究较少，部分患者更倾向西医治疗，当前的临床研究主要聚焦于两种常见的透刺技术：百会透曲鬓和百会透太阳，具有一定单一性。虽有研究[32] [45]发现早期行针刺治疗能取得更好的疗效，但仍然存在一定的局限性，关于最佳的介入时间及头针治疗的有效性和安全性[46]，我们还需要进一步研究来确定。此外，值得注意的是，动物实验过程的取材是在处死大鼠的离体的脑组织，实验相对静态，而脑出血急性期患者病情变化较快，还需在临床实践中进一步探索。中医针灸知识博大精深，需要广大中医工作者不断去探索更有效的治疗方法、针刺手法、刺激强度、作用时间等，完善头针发挥疗效的作用机理，最大化地发挥中医学优势，实现从动物实验到临床工作的飞跃，让头针疗法得到更好的推广发扬，造福更多的脑出血患者。

NOTES

^*通讯作者。