摘要: 脾胃病是临床常见疾病，其中不乏寒热错杂于一身者，因此寒热并用法成为该类疾病的基本治疗原则。本文对刘长发教授寒热并用治疗脾胃病经验进行总结，认为寒热可分属不同脏腑，临床辨证治疗应区分仔细，使寒热药物能够药中病所，从而收获满意的临床疗效。从“寒在脾胃，热在脾胃”、“寒在脾胃，热在肝胆”、“寒在脾胃，热在心”等方面分别进行论述，并举案例予以分析。病案中根据每个患者寒热所在的不同，给予不同方剂，并随证加减。
Abstract: Spleen and stomach diseases are common clinical diseases, many of which are mixed with cold and heat, so the combination of cold and heat has become the basic treatment principle of this kind of diseases. This article summarized the experience of Professor Liu Changfa in the combined treatment of cold and heat diseases of spleen and stomach, and concluded that cold and heat can be classified into different viscera, and clinical differentiation and treatment should be carefully distinguished, so that cold and heat drugs can be used in medicine, so as to obtain satisfactory clinical effect. From the aspects of “cold in the spleen and stomach, heat in the spleen and stomach”, “cold in the spleen and stomach, heat in the liver and gallbladder”, “cold in the spleen and stomach, heat in the heart”, respectively, give cases to analyze. According to the different location of cold and heat of each patient, different prescriptions were given in the medical records, the increase and decrease with the syndrome.
1. 引言
相同脏腑或不同脏腑之间的寒热症状，在同一患者身上互见，则成寒热错杂之证，为临床所常见，而不限于脾胃病一家[1]。因患者同时具有寒和热的表现，故治法上应遵从“寒热并用”的治疗原则，才能做到谨守病机，药中病所[2]。寒热并用法是把寒凉性的药物与温热性的药物相搭配一起使用，用来调整机体出现阴阳失衡、寒热错杂证候的一种常见治疗方法[3] [4]。寒热并用治法的典范是汉代张仲景所著《伤寒杂病论》，其中寒热并用的方剂高达53首[5]，代表方剂有三泻心汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜汤等。
刘长发教授运用“寒热并用”法在辨治脾胃病中具有可靠疗效。现将经验介绍如下。
2. 寒在脾胃，热在脾胃
寒邪则可因外感而来，或过食生冷，损伤中焦阳气。临床见胃脘痛、痞满、泄泻等症。热邪多因平素嗜食肥甘、辛辣刺激之物。临床可见胃痛、反酸、便秘等症。临床多选用半夏泻心汤加减予以治疗。半夏泻心汤首见于汉代张仲景《伤寒杂病论》，是治疗中焦寒热错杂的经典方剂。《伤寒论》第149条：“……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”[6]。通过条文可知，半夏泻心汤的应用情况是在少阳病经误下后，损伤中阳，而呈现“但满而不痛”之痞证，还可同时伴有呕吐、肠鸣下利、舌苔薄黄而腻、脉弦数等表现。此时，黄芩、黄连之苦寒可以泻入里之邪热；干姜辛热，温暖中焦，温肠止泻；半夏通降阳明之气；人参、甘草、大枣补益脾胃。刘长发教授临证擅用半夏泻心汤化裁治疗胃痛、痞满、便秘等病。
病案举例
患者，男，36岁。胃痛，腹胀，呕吐，烧心、反酸，平素易消化不良、畏冷饮，纳差，眠差，小便黄，大便不畅，舌淡红，苔黄腻，脉沉弦。细问病情，知其几日前饮食过饱，且多为辛辣油腻之物，食后即觉胃脘饱胀不适，后逐渐出现上述症状。刘长发教授辨证为寒热错杂，脾胃虚弱。治以温中健脾，清热止痛。处方：醋香附10克，陈皮15克，炒白术15克，茯苓15克，制吴茱萸5克，党参15克，干姜10克，制半夏15克，炙甘草片15克，海螵蛸30克，黄芩片15克，黄连片6克，生姜30克，麸炒枳实15克，厚朴15克，海螵蛸30克，川木通10克，龙胆10克。共5剂，水煎服，早晚饭后服用。二诊：服药后胃痛好转，其余诸症亦减，纳食增加，未予中药治疗，嘱患者注意饮食，避免生冷饮食刺激，以期不犯。
按：该患者就诊时的主诉为胃痛，兼见烧心、反酸、小便黄、大便不畅，同时舌淡红，苔黄腻，脉沉弦，是脾胃有热之外候。又素体脾虚，运化无力，常食少纳差、消化不良、畏冷饮，是脾胃虚弱之虚寒证候。病在脾胃，若单见口苦、溲赤、苔黄等实热之象，治疗以清法为主即可。但本例患者除热象外，还兼有脾胃虚寒之寒象。此时若单用清法，虽也对症，却不全面，且有苦寒伤中之弊，故需结合温法与补法。但若侧重温补，温补之药性多温热，其气多上行，有实实之弊，病反不除。因此，对本例患者，刘长发教授寒热并用，攻补兼施，照顾全面，方用仲景半夏泻心汤加减。方中采用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热平调。在此基础上，加入川木通、龙胆，取龙胆泻肝汤之意，增加清热泻火之功；加入制吴茱萸、生姜增强全方温暖中阳之力；加入陈皮、炒白术、茯苓，有六君子汤之意，益气健脾，化痰除湿；加入海螵蛸以制酸止痛。此外，患者胃痛责之胃气失于通降，不通则痛，故治疗上除寒热并用，攻补兼施外，还应兼顾脾胃气机之通畅，辅以理气之品，使补而不滞，顺应脏腑特性，故又加入醋香附以条畅气机，加强疗效，加入枳实、厚朴，仿承气汤之意，通降胃腑，和胃止痛，以治大便不畅。纵观全方，寒热并用，各司其职，攻补兼施，药中病所[7]。二诊时患者胃痛好转，其余诸症亦减，纳食增加，是邪已去而正气尚待恢复，此时可酌用益气健脾之品以善后。但因患者有虚尚有寒，故生冷寒凉之物在所当忌。
3. 寒在脾胃，热在心
此类病证多是脾胃虚寒证与心经火热证共见。脾胃虚寒可因素体阳虚，或寒凉伤中，或湿滞脾胃。临床可见食少、腹胀、泄泻等症。心经火热证可因五志过极化火、劳倦、嗜食辛辣肥甘引起。临床多见心烦、眠差、口干、口苦等症。临床治疗可宗仲景栀子干姜汤之意。栀子干姜汤亦出自汉代张仲景《伤寒杂病论》，是治疗上热下寒的代表方剂。《伤寒论》第80条：“……医以丸药大下之……微烦者，栀子干姜汤主之。”[8]组成：栀子十四个(擘)、干姜二两。通过条文可知，栀子干姜汤的应用情况是在亦是误下后，损伤中阳，造成中焦脾胃虚寒，而邪热尚未祛除，故“微烦”，还可伴有腹痛、便溏等症状[9]。此时用“温暖中焦之要药”干姜，味辛大热，主入肺、脾、胃经而温中散寒；配以栀子苦寒，上入心经而泻火除烦。两药相伍，寒热并用，共奏清上温下之功。刘长发教授临证若遇上热下寒之证，常于方中加入栀子、干姜，增强疗效，治疗腹痛、泄泻等病。
病案举例
患者，男，40岁。近半月来时常腹泻，泻而不畅，大便臭秽，时有腹痛，口干口苦，心烦，眠差，纳尚可，畏冷饮，小便微黄。察舌按脉，舌尖红，舌偏干，苔白，脉象沉数。患者形体壮实，自述脾胃功能尚可，半月前贪凉饮冷，逐渐出现腹泻症状。刘长发教授辨证为上热下寒，脾胃不足。治法清上温下，兼理脾胃。处方：陈皮15克，炒白术15克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草片15克，制半夏15克，醋香附10克，木香10克，生姜30克，党参15克，广藿香10克，佩兰10克，川木通10克，龙胆草10克，黄芩片15克，黄连片10克，炒栀子10克。共5剂，日两次，早晚饭后服用，避免生冷饮食。二诊：服药期间腹泻次数减少，大便基本成形，口干口苦减轻，心烦、眠差亦随病情缓解，舌转淡红，脉数不如前，予原方三剂善后，并嘱注意饮食。
按：患者主诉腹泻，中医素有“无湿不成泻”之说，脾主运化水湿，故治疗多从健脾祛湿入手。湿邪属阴邪，若单纯湿邪为患，不应伴有大便臭秽、口干口苦、心烦、舌尖红、脉数等热象。而患者同时兼见上述热象，可知其症情又属寒热错杂。与上一例患者不同的是，前者虽寒热错杂，然共在脾胃，不涉及他脏；后者寒热错杂，寒热属于不同的脏腑，是寒在脾胃而热在心。患者因贪凉饮冷，损伤脾胃阳气而出现腹泻，是寒在脾胃；泻而不畅，大便臭秽，口干口苦，心烦，舌红，脉数等症，又是脾胃与心有热。此时若着眼于脾胃之寒而专用温中止泻之药，则其辛热之性易与热相合，从而加重心经火热的症状，虽可取效，亦多留弊。若误认为寒泻，任用清热泻火燥湿之品，药性寒凉更伤中阳，苦燥伤津，更易化火助热，实不可取。因此，对于此种情况，刘长发教授采取寒热并用，清上温下，兼调脾胃的治法，方用栀子干姜汤加减。方中用炒栀子，是考虑到栀子苦寒，生用清热泻火力大，恐伤中阳，故用炒制之品，以减其苦寒之性，配以辛热之干姜，是本方的主体结构。加入黄芩片、川木通、龙胆、黄连片，使清热泻火燥湿之力得以加强。生姜、干姜同用，温暖中焦之力大。又患者素体脾胃稍弱，故仿六君子汤之意，加入清半夏、陈皮、党参片、麸炒白术、茯苓、炙甘草以增强脾胃功能，助正气祛邪。湿阻气机，故加入醋香附、木香以行气燥湿；加入藿香、佩兰，取其芳香化湿之力，共为佐助。纵观全方，清上、温下、补中，切合病情，故能取效。二诊患者自述诸症好转，然邪未尽，故予原方三剂以善后。
4. 寒在脾胃，热在肝
此类病证是脾胃虚寒证与肝郁化火证共见。脾胃虚寒者多因素体脾虚、饮食不节、过服寒凉。肝郁化火者多由情绪波动引发，平素情志抑郁，致肝郁气滞，郁而化火。此类患者症状可有食少，腹胀，乏力，畏冷饮，急躁易怒，心烦，口苦，头痛，小便黄，大便时干时稀。舌质偏红，舌苔薄黄，脉左弦数右弱等。左金丸加减常被用来治疗此类病证。左金丸，又名萸连丸，始见于《丹溪心法》卷一[10]，由黄连和吴茱萸两味药组成，其中前者与后者的比例为六比一，可以起到泻火疏肝，降逆止呕的作用，用来治疗肝火犯胃证。方中黄连的用量偏大，苦寒泻火为君。又唯恐过于寒凉，所以又佐辛热之吴茱萸，同时疏肝下气，两味相合，相反相成。刘长发教授面对肝热脾寒的患者，常加用左金丸，以增强疗效。
病案举例
患者，女，42岁。近半年来每遇情绪波动即嗳气、反酸，灼热感明显，心情平复后逐渐缓解，急躁易怒，心烦，口苦，怕冷又怕热，畏冷饮，纳尚可，眠差，小便黄，大便偏干。舌质红，苔黄腻，脉弦数。患者自述曾服用加味逍遥丸、龙胆泻肝汤等中药，初起有效，其后则出现胃脘不适，故停止服药，迁延至今。刘长发教授辨证为肝热脾寒，治以疏肝泄火，温中散寒，兼调脾胃。处方：制半夏15克，陈皮15克，炒白术15克，茯苓15克，党参15克，干姜片10克，制吴茱萸5克，炙甘草片15克，海螵蛸30克，柴胡6克，黄芩片15克，醋香附10克，木香10克，生姜30克，川木通10克，龙胆草10克，夏枯草25克，金钱草30克，黄连片5克。共7剂，日两次，早晚饭后服用。二诊：患者反映服药后觉心情舒畅许多，能控制情绪，嗳气、反酸亦减轻，且胃脘无不适感，要求继续服药巩固。故再予原方7剂，并嘱调畅情志，避免食用生冷之物。
按：本例患者就诊时最感痛苦之症状为嗳气，反酸，灼热感明显，且与情绪相关。“诸呕吐酸，皆属于热”，中医理论认为此多属肝热犯胃。肝脾同居于中焦，其中肝主疏泄，喜调达，恶抑郁，易郁而化火，从而横逆犯脾，出现肝脾同病的问题。纵观脉症，患者寒热错杂，寒在脾胃而热在肝。此时，若徒清热，所用之药多苦寒清泻，于病有益，却有损伤脾胃阳气之虞。《外科证治全书·胃气论》云：“诸药入口，必先入胃……未有药伤其脾胃而能愈病者”[11]《寿世传真》说：“……凡治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”[12]因脾胃为水谷之海，无论药食，俱先入脾胃，故需顾护脾胃阳气。本例患者曾服用加味逍遥丸与龙胆泻肝丸，都属寒凉泻火之剂，后出现胃脘不适，是寒凉伤胃，所当注意。刘长发教授细询病情，仍采取寒热并用，清肝暖脾，兼调脾胃之治法，方用左金丸加减。方中黄连、制吴茱萸组成左金丸的基本结构，清热泻火，疏肝降逆。加入北柴胡、黄芩片调和肝脾，有小柴胡汤之意。川木通、龙胆在方中，效法龙胆泻肝汤，用来加强清肝泻火的力量。夏枯草、金钱草，功擅清热利湿。清半夏，陈皮，麸炒白术，茯苓，党参片，炙甘草，共成六君子汤，调和脾胃。党参、干姜、白术、炙甘草组成理中丸，其温暖中焦的疗效可靠。加入辛温之醋香附、木香，气机得以条畅。加入海螵蛸以制酸止痛。
5. 结语
《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃……人无胃气曰逆……”[13]。可知脾胃对于人体的重要意义。脾胃病的证型常有寒热虚实之分，临床表现多有消化道症状，如胃痛、腹胀、便秘等，可由调理脾胃入手，辨证需仔细全面。刘长发教授强调，若患者单见脾胃寒证，治以温中散寒；若患者单见脾胃热证，治以清热安中；若患者见寒热错杂，当寒热共用；若患者同时存在脾胃虚弱，辅以健脾之品。
在寒热并用的总体治疗原则下，还应分辨寒热之所在，方能有的放矢，药中病所。寒热同时存在于脾胃者，应治以平调寒热，调和脾胃；寒在脾胃，热在心者，应治以清心暖脾；寒在脾胃，热在肝者，应治以清肝暖脾。正如《景岳全书·论治脾胃》所说：“再若五脏之邪皆通脾胃……肝脾皆实，单平肝气可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也。……心火炽盛，清火可也；心火不足，补火以生脾可也。”[14]
除分清寒热的不同部位外，还需要关注寒热药物间的配方比例。寒热错杂可有寒热并重、寒多热少、热多寒少之别。选用相应方剂时，既要熟悉其原方药物用量和比例，又要能随证灵活变通。如半夏泻心汤，原方剂量中黄芩片的用量比黄连片多，为3:1 [15]；芩连相配用以清热，其总量又略大于健脾温阳之干姜，可知原方所治寒热错杂属寒热平调。若临证见患者表现为热偏重，可增加芩连之用量；反之则可增加干姜之用量，或配伍其他热药协同增效。
最后，寒热并用不仅是一种行之有效的治疗方法，亦是重要的中医临床思维。在寒热并用的视角下，同一患者身上看似矛盾的症状也能得到相应的解释，从而能着手治疗。否则，医者容易陷入迷惑，从而不能准确施治。
NOTES
*通讯作者。