摘要: 肝硬化是各种慢性肝病的终末期，以感染乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)常见，据统计全球感染HBV人数达2.57亿，而腹水是肝硬化的常见并发症，预示着肝硬化进展为失代偿期，其临床预后不佳，3年内死亡率达50%。腹水的主要病因有肝硬化、恶性肿瘤及结核性腹膜炎，约占90%，其中肝硬化占60%~85%，恶性肿瘤占5%~15%，结核性腹膜炎占1%~5%，其他少见的病因包括心源性腹水、低蛋白血症腹水、肾脏病等。许多临床研究表明，中药复方治疗肝硬化腹水能有效抑制病情的进展、改善临床症状，具有疗效明确、不良反应少等优点。现将近年来中药复方治疗肝硬化腹水的临床研究综述如下。
Abstract: Liver cirrhosis is the end stage of various chronic liver diseases, mainly infected with hepatitis B virus (HBV). According to statistics, 257 million people are infected with HBV worldwide. Ascites is a common complication of liver cirrhosis, which indicates the progression of liver cirrhosis to decompensated stage, and its clinical prognosis is poor, with a mortality rate of 50% within 3 years. The main cause is liver cirrhosis, malignant ascites and tuberculous peritonitis, which accounts for about 90%, including cirrhosis accounted for 60%~85%, malignant tumor was 5%~15%, tuberculous peritonitis was 1%~5%, other rare causes include cardiac ascites, hypoalbuminemia ascites, kidney disease, etc. Many clinical studies have shown that Chinese traditional medicine compound treatment of cirrhosis ascites can effectively restrain the progress of the disease, improving clinical symptoms, and has the advantages of clear curative effect, less adverse reaction. This article reviews the clinical studies of traditional Chinese medicine compound in the treatment of liver cirrhosis ascites in recent years.
1. 病因病机
《素问·腹中论篇》[1]曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。”中医古籍虽没有肝硬化腹水的病名，但是根据肝硬化腹水的主要症状、体征、演变过程及其预后等方面，应归属于古代医学“鼓胀”范畴[2]。肝硬化腹水中医诊疗专家共识(2023)归纳肝硬化腹水基本病机为“肝失疏泄，脾失健运，肾失气化”，基本病理因素为气滞、血瘀、水停，病理性质为本虚标实，正邪交争。常见基本证型为气滞水停证、脾虚水停证、湿热蕴结(水停)证、血瘀水停证、脾肾阳虚水停证、阴虚水停证，治疗上应结合基本病机与辨证分型用药[3]。本文所用证型分别对应《中医内科学》(新世纪(第三版))中常见基本证型：气滞湿阻证、水湿困脾证、水热蕴结证、瘀结水留证、阳虚水盛证、阴虚水停证，二者互为参考。
2. 辩证治疗
2.1. 气滞湿阻证(气滞水停证)
韩国华等[4]采用理气渗湿汤治疗肝硬化腹水气滞湿阻证，将参照组与研究组各分为30例，参照组采用基础西医治疗，研究组在参照组治疗基础上联合理气渗湿汤进行治疗，结果：研究组治疗有效率96.66%高于参照组73.33% (P < 0.05)；试验期前，腹水消退情况、中医症候评分、血管活性物质(RAAS)、肝功能指标两组对比无明显差异(P > 0.05)，试验期后，两组患者腹水消退情况、中医症候评分、RAAS检测指标、肝功能指标均有降低，且研究组患者低于参照组(P < 0.05)。吕永红[5]运用常规西药联合理苓汤合柴胡疏肝散加减治疗气滞湿阻型肝硬化腹水，对照组采用西医常规方法治疗，治疗组在对照组基础上联合中药化瘀逐水颗粒治疗，2组均治疗4周，结果：治疗组总有效率85.0%，明显高于对照组的72.5% (P < 0.01)；2组治疗后肝功能指标ALT、AST、TBIL、ALB水平均较治疗前显著改善，其中治疗组ALB水平明显高于对照组(P < 0.05)；2组治疗后腹水量均较治疗前明显减轻(P < 0.001)，且治疗组腹水量减少程度明显优于对照组(P < 0.05)。
2.2. 水湿困脾证(脾虚水停证)
张莉莉等[6]认为脾虚失运、气滞血瘀是肝硬化腹水的重要病机，将99例肝硬化腹水分对照组和研究组，对照组给予抗病毒、护肝、利尿等常规治疗，研究组在对照组基础上加用健脾活血利水方(三七、茯苓、泽泻、猪苓、白芍、黄芪、大腹皮、车前子、牛膝)，治疗4周后，研究组腹水相关指标(腹围、体重、24 h尿量)、中医症候积分、肝功能指标(ALT, AST, GGT, TBil)均优于对照组。吴孔[7]运用健脾散精汤治疗脾虚水停证肝硬化腹水，对照组采用常规西医治疗，观察组患者采用常规西医联合健脾散精汤治疗，结果观察组腹大胀满、脘腹痞满、困倦懒动、下肢水肿、面色萎黄、食少便溏、尿少积分均低于对照组，且观察组患者健康状况、生理机能、躯体疼痛、生理职能、精力、社会功能、情感职能以及精神健康评分均高于对照组。罗清华[8]认为治疗脾虚水停型肝硬化腹水以健脾利水湿为要，对照组给予替诺福韦二吡呋酯片治疗，治疗组给予实脾饮加减联合替诺福韦二吡呋酯片。结果治疗后，治疗组总有效率显著高于对照组(P < 0.05)；治疗组体质量、腹围和腹水深度、AST、ALT、TBIL水平、门静脉和脾静脉内径、脾脏厚度等改善程度明显优于对照组。吕洪波等[9]观察五苓散加味辅助西药治疗脾虚水停型肝硬化腹水的效果，西药组接受常规西药治疗，联合组在此基础上联用五苓散加味治疗。治疗2周后联合组各肝硬化指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(T-Bil)、血清白蛋白(ALB)]均优于西药组，可以有效缓解患者临床症状。
2.3. 水热蕴结证[湿热蕴结(水停)证]
赖贞屹[10]认为湿热蕴结型肝硬化腹水应采用清热利湿逐水法加减治疗，对照组常规西医治疗，观察组常规西医上联合清热利湿逐水法(黄芪、黄连、砂仁、干姜、大黄、知母、厚朴、枳实、陈皮、法半夏、栀子、党参、白术、猪苓、茵陈、炙甘草)加减治疗，结果观察组用药后腹围、24 h尿量、临床症状评分均低于对照组，运用清热利湿逐水法加减治疗湿热蕴结型肝硬化腹水，效果显著。
2.4. 瘀结水留证(血瘀水停证)
宋春荣等[11]考察当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴对血瘀水停证乙肝肝硬化腹水患者的影响，对照组采用常规治疗，观察组在对照组基础上加用当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴，治疗3个月后观察组测临床疗效、NO、ET-1、LPS、血氨、肝功能指标(ALB, ALT, AST, TBIL)、超声检查指标(脾脏厚度、腹水深度、门静脉内径)改善程度更优对照组(P < 0.05)。张思淼等[12]治疗血瘀水停证肝硬化腹水患者，对照组采用常规西药利尿、护肝、抗病毒等治疗，观察组在对照组的基础上加用三棱莪术颗粒治疗3个月后，结果观察组有效改善临床症状，促进腹水消退，降低肝功能等指标，减轻肝损伤，减轻胆囊炎症，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.5. 阳虚水盛证(脾肾阳虚水停证)
陈文昊等[13]认为肝硬化腹水病机特点为本虚标实、虚实夹杂，在治疗中在顾护正气的同时，应予以化瘀、利水、行气，对照组常规西药治疗，观察组在常规西药治疗基础上加用自拟腹水1号方(柴胡、赤芍、川芎、白术、木香、大腹皮、葶苈子、猪苓、炙甘草、五灵脂、红花、桃仁、干姜、茯苓、泽泻、制附片、肉桂、西洋参)，治疗治疗14天后观察组中医证候积分、肝肾功能以及彩超腹水深度、尿量、体重的改善程度优于对照组(P < 0.05)；且观察组的改善程度优于对照组(P < 0.05)。刘俊玲等[14]治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水患者，对照组患者采用西医常规治疗，观察组患者在对照组基础上加用自拟温阳利水汤(括制附子、白术、郁金、茯苓、白芍、丹参、茯苓、泽泻、川芎、生姜、大枣)进行治疗，结果治疗后，观察组患者腹胀、少尿、肢体水肿、乏力、纳差积分及总中医症候积分低于观察组(P < 0.05)，表明自拟温阳利水汤可明显改善患者的腹水症状和肝功能。
2.6. 阴虚水停证(阴虚水停证)
刘全忠等[15]运用中医三联疗法治疗阴虚水停证肝硬化腹水的患者，分为治疗组及对照组两组，对照组35例给予内科基础治疗(抗病毒 + 保肝 + 利尿剂等)；治疗组35例在对照组用药基础上加用中医三联疗法(健脾补肾利水方 + 利水方穴位贴敷 + 夜间药膳)，疗程为4周，结果治疗组的中医临床症状积分、腹水量、血清白蛋白、胆碱酯酶均明显改善，且治疗组优于对照组(P < 0.05)。
3. 其他外治疗法
刘婷婷等[16]根据“从脾论治”理论，运用易医脐针之健脾三针[17]治疗肝硬化腹水患者，结果发现易医脐针能够有效改善脾虚水停型肝硬化腹水患者肝脏功能、减少腹水量、缩小腹围，减轻腹胀等不适症状。蒋鑫等[18]治疗肝硬化腹水湿热水停证患者，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上应用椒目泄水贴(椒目、葶苈子、白术、薏苡仁、大黄、黄芩、茯苓、厚朴、砂仁、白芍、甘草)穴位(神阙、中脘、关元、气海、水分、足三里)贴敷治疗，治疗周期为28 d，结果总有效率治疗组为90.00% (27/30)，高于对照组的63.33% (19/30)，差异具有统计学意义(P < 0.05)，表明椒目泄水贴穴位外敷可以显著改善湿热水停型肝硬化腹水患者的临床症状和体征，具有较好的治疗效果，可补内治之不足。陈虹秀[19]等采用自拟利水贴通过脐透方式辅助治疗肝硬化难治性腹水血瘀水停证患者，对照组采用西医常规基础治疗，治疗组在对照组基础上加用脐透利水贴(三棱、醋芫花、香附、红花、桃仁、川芎、乌药、赤茯苓、醋商陆、葶苈子、黄芪、冰片)神阙穴外敷，结果治疗组彩色超声腹水分度分值评分、腹围、体重、24 h尿量、中医症状量化积分、肝功能等明显改善，治疗组临床疗效总有效率(94.44%)高于对照组(72.22%, P < 0.01)。徐艺等[20]采用益气活血汤口服联合热敏灸(穴位组成：神阙、关元、气海、水道穴)治疗肝硬化腹水，对照组患者予口服利尿剂治疗，结果显示观察组患者总有效率93.33%，优于对照组总有效率80.00% (P < 0.05)；观察组患者AST/ALT比值、ＡIb水平较对照组均有明显好转(P < 0.05)。曹雪艳等[21]采用内治外灸法治疗阳虚型肝硬化腹水患者，对照组给予西医常规治疗，治疗组在此基础上联合中医内治(苓桂术甘汤)外灸(脐火疗法)法治疗，治疗组总有效率(92.5%)高于对照组(75.0%) (P < 0.05)，且治疗组中医证候积分、平均腹水消退时间以及肝功能及凝血、酶原活动度变化等改善程度均明显低于对照组(P < 0.05)。
4. 其他综合治疗
王海博等[22]通过Meta分析得出，试验组在对照组常规治疗基础上联用炙甘草汤合猪苓汤能进一步改善血清白蛋白、凝血酶原活动度，且腹水消退时间、腹胀消退时间、下肢水肿消退时间、肝区疼痛消失时间均优于对照组(常规治疗)。王琪璋等[23]临床观察发现，扶正软坚消臌汤联合西药治疗肝硬化腹水能明显降低症状积分及腹水，明显增加尿量，肝功能指标明显改善，差异均有统计学意义(P < 0.05)，表明扶正软坚消臌汤疗效显著，优于单纯西药治疗。王圣兰等[24]通过随机双盲法临床研究表明，在常规西医治疗基础上联予中满分消丸加减治疗能够有效提高治疗有效率，更好改善实验室检验指标。
5. 小结
腹水是肝硬化进入失代偿期的重要标志之一，一旦出现腹水，低钠血症、自发性腹膜炎、肝肾综合征等疾病发生率会大大增加。肝硬化腹水患者病情较重，预后较差，治疗难以取得理想效果。综上研究表明，中药复方在乙肝肝硬化腹水的防治中发挥着重要作用，但临床上尚未形成统一的标准，导致运用中医药疗法尚不普遍。此外，目前研究仍存在一些不足，如研究的样本量偏小、多为单中心来源、缺乏治疗前后的组织病理对照等，这些方面还待进一步完善研究，使中药复方在临床上更好地推广运用。
基金项目
“补肾生髓法”基于SDF-1/CXCR4轴及PI3K/Akt-Jak 1/STAT信号通路促进骨髓间充质干细胞移植治疗肝硬化的机制研究(合同编号81760855)、柳州市肝病临床医学研究中心(合同编号2018AF10503)、《探讨长链非编码RNA LBX2-AS1对结直肠癌细胞增殖侵袭的影响及机制》(合同编号2021CBC0130)。
NOTES
*通讯作者。