脑卒中后运动功能障碍的中医外治疗法研究进展

Research Progress of Traditional Chinese Medicine External Therapy for Motor Dysfunction after Stroke

摘要: 脑卒中诊疗技术的提高与推广显著提高了脑卒中救治率，挽救了患者生命，但脑卒中后遗留的一系列功能障碍给个人及社会带来了极大的负担。因此如何治疗脑卒中后遗症成为了亟需解决的问题。国家卫健委提出的三级康复医疗服务模式可以有效降低脑卒中的致残率，改善患者生活质量。但因其治疗费用较高，普及率不够，治疗地点、时间约束性较强等因素，卒中后患者接受康复治疗远远不够。中医对中风的认识源远流长，多种治疗方法能明显改善患者症状，促进康复，且凭借着价廉，安全有效，易于开展等优势，被广大患者接受。因此本文就近年来中医特色外治疗法治疗脑卒中后运动功能障碍的进展做一综述，以期为临床医护，科研工作者提供参考及科研启发。

Abstract: The improvement and promotion of stroke diagnosis and treatment technology has significantly improved the treatment rate of stroke and saved the lives of patients. However, a series of dysfunctions left after stroke have brought great burdens to individuals and society. Therefore, how to treat stroke sequelae has become an urgent problem to be solved. The three-level rehabilitation medical service model proposed by the National Health Commission can effectively reduce the disability rate of stroke and improve the quality of life of patients. However, due to its high cost of treatment, insufficient penetration rate, strong constraints of treatment location and time, it is far from enough for patients after stroke to receive rehabilitation treatment. Traditional Chinese medicine has a long history of understanding of stroke. A variety of treatment methods can significantly improve the symptoms of patients and promote rehabilitation. With the advantages of low price, safety and effectiveness, easy to carry out, it is accepted by the majority of patients. Therefore, this article reviews the progress of traditional Chinese medicine characteristic external therapy in the treatment of post-stroke motor dysfunction in recent years, in order to provide reference and scientific research inspiration for clinical medical care and scientific research workers.

1. 引言

脑卒中(stroke)俗称中风，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种类型，是临床常见病、多发病。《中国卒中报告2019》指出，脑血管病已经成为城乡居民第三位死亡原因，给中国的卫生系统带来了巨大负担[1] [2]。卒中的预后一般较差，主要不良结局有3个，一是卒中复发，二是致残，三是死亡。随着医学的进步，通过二级药物预防、神经保护药物治疗、再灌注治疗等多种途径能有效改善卒中的不良结局，降低患者死亡率。但即使经过严格的规范化治疗，患者仍面临着卒中复发和致残的可能，严重影响患者的康复和预后[3]。有研究显示中国人的卒中终生风险是全球最高的，中国人25岁后卒中的终生风险高达39.3% [1] [4]。因此如何防治卒中不良结局成为众多临床医师的关注点和研究热点。卒中后患者常遗留半身不遂、瘫痪、口角歪斜、肢体麻木等症状，这些脑卒中后运动功能障碍症状对患者的预后造成很大困扰。研究显示中医通过多种方法能有效改善卒中后症状、降低再住院率、提高运动耐力和生活质量[5]。笔者长期从事老年病中医护理工作，发现应用中医特色外治法治疗脑卒中后运动功能障碍患者往往能取得较好的疗效，故就近年来中医特色外治疗法治疗脑卒中后运动功能障碍的研究做一综述，以期为广大护理工作者提供临床护理启发。

2. 脑卒中的中医认识

2.1. 病名源流

脑卒中患者临床上常表现出突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语赛涩等，随着病程发展，这些症状或减轻或加重。根据这些症状，现代医家将脑卒中归纳入“中风”范畴。但在脑卒中病名的认识上，古代医家经历了漫长的探索。《内经》根据患者的症状及病程阶段对其进行命名，如昏迷期间的“仆及”“大厥”“薄厥”，运动功能障碍者的“偏枯”“偏风”“身偏不用”。《金匮要略》载“夫风之病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，首次提出了中风的病名，对后世影响深远。明代楼英认为“中风，世俗之称也……《经》称为击仆，世又称卒中”，提出了“卒中”这一病名。同时代的王履根据病机的不同将中风进一步细化为“真中风”“类中风”，指出其治法当有所不同。李中梓则根据脑卒中病人的神志状态，将中风病分为闭证和脱证，对后人论治中风产生了深远影响。至清代，医家们在总结前人认识基础上，结合自身临证经验，提出了“内中风”“脑充血”“脑贫血”等病名，体现了中西方文化交流碰撞的时代特色[6]。

2.2. 脑卒中的古代认识

关于其病因病机、治则治法，中医古籍上也有着众多记载。随着临床实践的进展，脑卒中的临床辩治体系趋于完善。早期医家对脑卒中的认识多与“外风”有关。“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”，《黄帝内经》认为正虚邪盛，风邪自外中内则发为中风。“风之伤人也，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同”是外风发病的生动体现，在此后很长一段时期，医家多从外感角度认识、治疗脑卒中。宋朝之后，“内风论”盛行，突出了内风、火、痰、虚、瘀的作用。《医门法律·中风门》指出中风因虚致病论，“偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致。又如中风卒倒，其阳虚更甚。设非阳虚，其人必轻矫便捷，何得卒倒耶”。朱丹溪认为“中风大率主血虚有痰”，提出瘀和痰是中风的主要病因。张景岳认为“元气虚损”为中风发病的根本原因，在其著作里记载了“本皆内伤积损颓败而然”“凡非风卒倒等证，无非气脱而然”等论述。赵献可则从水火立论，认为水火之总根乃两肾间动气，肾气虚衰是卒中的主要病机。叶天士认为“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”导致“内风旋动”，故治疗上应重视滋补肝肾、平肝潜阳。王清任提出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，中风患者气虚血瘀，痹阻脑络，当治以补气化瘀，创制了补名方阳还五汤。中风论治理论体系的完善体现了中医药一脉相承又与时俱进的特性，大大造福了老百姓。

2.3. 脑卒中的现代认识

至现代，中风的理论有了新的发展。国医大师刘祖贻[7]认为脑病源于肾虚髓亏络瘀，中风后遗症多与肾密切相关，并提出“脑髓阳生阴长”理论，治疗上注重温阳活血法。王永炎院士[8]创新性地提出的“毒损脑络”学说，是中风理论的一大创新。全国名老中医周绍华[9]认为痰邪是多种脑病发生、发展、预后转归的重要因素，提出“痰致脑病”的学术思想，认为脑病当从痰论治。石学敏院士[10]以“脑府”立论，以“神”为出发点，提出风病的总病机是“窍闭神匿、神不导气”，创立了颇具疗效的醒脑开窍针刺法。仝小林教授[11]认为脑卒中以内伤积损为基础，以外邪侵袭、饮食失度、劳倦不调、情志不遂等为诱因，将脑卒中归为“顶焦髓系”病范畴，以“态靶因果”辨治取效颇佳。

综上所述，中风是脏腑功能失调，阴阳失衡，气血逆乱，进而产生风、火、痰、瘀、虚，导致脑脉痹阻或血溢脑脉外，出现的一系列症状。中医学把中风后6个月以上遗留的器官及功能障碍称作中风后遗症，可分为语言障碍、吞咽障碍、言语障碍、运动障碍、智力障碍等[12]。研究显示，中医特色外治疗法在治疗脑卒中后运动功能障碍中具有醒脑开窍，温阳散寒，通经活络，益气健脾，补肾益精等功效，能改善局部肌肉萎缩，提高肌力，改善预后。中医综合康复方案在治疗中风后运动障碍具有独特优势，效果优于单纯西医基础治疗[13]。

3. 脑卒中后运动功能障碍的中医外治疗法

3.1. 针灸

针灸治疗脑卒中后运动功能障碍的疗效有目共睹，1997年美国国立卫生研究院就认可针灸在治疗中风后遗症上的有效性[14]，Meta分析结果显示，针灸治疗中风后偏瘫患者总的临床疗效比常规康复治疗更显著(P < 0.00001)，患者肢体运动功能简式Fugl-Meyer评分法(FMA)评分、日常生活活动能力(ADL)评分和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均优于对照组(P < 0.00001) [15]，2002年世界卫生组织也建议将针灸可用于卒中后多种功能性障碍的治疗[16]。林晶晶等[17]研究发现，针刺能提高中风后痉挛性瘫痪患者的运动功能，升高大脑中动脉峰流速、平均流速值，其治疗机制可能与增加脑血流动力学有关。文雅等[18]认为腹针具有调节脑代谢，改善脑组织局部循环等作用，并通过临床实验发现腹针能明显提高FMM-S积分和ADL评分，降低NIHSS量表积分，改善卒中后感觉功能及运动功能。潘婕等[19]通过临床试验，发现深刺焦氏头针晕听区结合针刺治疗卒中后平衡功能障碍患者的总有效率高达96.7%，焦氏头针能降低中医证候积分，改善临床症状，并能通过提高患者神经兴奋性，改善平衡功能和步行能力，上调核心肌群肌力，达到改善运动功能的目的。有研究显示，经颅磁刺激联合温针灸能改善卒中患者肢体运动功能和生活质量，提高治疗有效率，具有较好的推广价值[20]。张晓丽等[21]观察苍龟探穴针法对中风后小腿三头肌痉挛和步态的疗效，发现其能改善肌肉电生理，降低痉挛相关评分，从而改善患者肌肉痉挛状态和步态。另有研究显示，通督调神针刺治疗能降低中风偏瘫患者血浆同型半胱氨酸、C-反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇水平，降低中风后炎症反应，缓解血管内皮损伤，提高患者运动能力[22]。矫翠翠等[23]选取64例中风后痉挛性瘫痪患者，将其分为对照组和治疗组，治疗组采用腹针配合头针治疗方案，结果治疗组总有效率远高于对照组，患者中医证候症状积分明显降低，肢体痉挛程度明显缓解。仝敬月等[24]采用筋骨三针疗法联合Bobath疗法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪患者，结果发现筋骨三针疗法可通过改善血清TGF-β1和NSE水平，从而提高患者上肢运动能力。此外，有研究报导在量化康复训练基础上使用醒脑开窍法针刺治疗中风后肩手综合征的疗效明显，能使患者获益更多[25]。樊留博等[26]的研究显示，子午流注巨刺法能降低卒中后患者肌痉挛下肢改良Ashworth分级评分、临床痉挛指数评分、临床神经功能缺损程度评分(CSS)、表面肌电图Hmax/Mmax，提高Barthel指数评分，明显改善患者预后。腕踝针法是一种新兴的浅刺针法，腕踝针联合腹针治疗能改善脑卒中偏瘫患者的FMA、CSS、Berg平衡量表等评分，降低Hcy水平，在短期内促进患者康复[27]。潘俊晓等[28]观察平衡针对脑卒中后遗症患者的疗效，结果提示平衡针有利于提高患者的上肢综合能力，缩短康复疗程。此外，研究显示耳针治疗中风后遗症患者疗效确切[29]。宋秀娟等[30]在传统针刺基础上加用内热针合谷刺法治疗中风后下肢痉挛性瘫痪患者，发现其可有效缓解下肢痉挛症状，提高患者生活自理能力。

3.2. 灸法

马娜[31]使用雷火灸在中风后偏瘫患者的患肢肩、肘部施灸，结果患者的肢体功能、肌张力、平衡能力较治疗前改善，其可能通过降低患者炎性因子水平(白细胞介素-4、C反应蛋白、肿瘤坏死因子)及改善血液流变学水平(全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容)发挥治疗作用。左刚等[32]的实验证明了热敏灸对中风痉挛性瘫痪患者的治疗效果，其疗效优于肌松药物和新Bobath技术康复训练，具有良好的推广价值。有研究显示“益气调血、醒脑通络”药线灸疗法不仅使中风后运动功能障碍患者FMA评分及Berg评分较治疗前升高，且能降低神经损害标志物、氧化应激产物，表明药线灸疗法能减轻脑神经损伤，提高抗氧化能力，其缓解氧化应激反应的机制与改善外周血Keap1-Nrf2/ARE通路功能有关[33]。另有研究显示，常规针刺治疗结合十二井穴麦粒灸法能改善中风偏瘫患者的Ashworth痉挛分级、Barhtel评分及CSI临床痉挛指数，且其疗效较常规针刺更显著(P < 0.05)，麦粒灸能缓解偏瘫患者肌肉痉挛，改善远期预后[34]。冶尕西等[35]的研究表明回医烙灸对于脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复疗效较好，可以提高肢体功能，降低致残率，不仅远期疗效明显，而且费用低廉，值得推广。此外，壮医药线点灸疗法引起具有简、便、廉、验、捷等特点，也具有临床推广价值[36]。张娟等[37]的临床研究证实，热敏灸结合康复技术能很大程度恢复手部运动功能，从而提高生活质量。牛丽等[38]设计的随机对照试验证实经麦粒灸十宣穴联合康复训练治疗后，中风后手指痉挛患者的FMA、MBI评分均较治疗前升高，放松、被动功能测试腕背伸肌、腕掌屈肌RMS值及NDS评分均较治疗前降低，其结果表明，麦粒灸十宣穴联合康复训练治疗可提高患者手部运动功能和日常生活能力，改善痉挛程度和手部肌肉屈伸功能。

3.3. 拔罐

冯晓东等人[39]的临床试验结果表明，拔罐放血疗法能显著提高卒中后偏侧感觉障碍患者的Fugl-Meyer感觉评分(FMA-S)和改良Barthel (MBI)指数，提高患者日常生活活动能力。黄义松等[40]观察壮医莲花针拔罐逐瘀法对脑卒中偏身感觉障碍患者的疗效，结果实验组临床总有效率明显(94.0%)明显高于对照组，实验组患者感觉和运动功能改善程度也优于对照组。蔡秀薇[41]将60例中风后肩手综合征患者分为观察组和对照组，对照组予常规康复治疗，观察组在此基础上采用药陶罐疗法，结果实验组患者主要中医证候明显改善，肩关节功能、上肢运动功能、肌肉力量都提高了。高灵爱等[42]的临床试验数据表明，刺络拔罐治疗能改善患者视觉模拟评分(VAS)、FMA评分及ADL评分，促进中风患者偏瘫肩痛疼痛的缓解及上肢运动功能的提高。程学莲等[43]报导，在选肩贞、肩髃、肩髎、天宗等穴位采用闪火法拔罐能活血化瘀，温通痹阻之经络，缓解中风后运动障碍患者肢体疼痛，有助于康复。卒中后患者容易出现平衡功能障碍，对患者生活及预后造成了严重的影响，周海纯等[44]报导，调督走罐可以提高腰背部核心肌群的力量，增强对躯干的控制，促进平衡功能的恢复。

3.4. 埋线

病灶头皮反射区是颅内病灶在体表的投射区，在这些区域进行中医操作有“疏其血气、令其调达”的作用。在一项临床对照实验中，余智[45]发现病灶头皮反射区埋线治疗组患者感觉障碍评分、运动功能评分、生活能力评分、血液流变学指标(全血黏度、红细胞比容、血小板聚集指数及纤维蛋白原)均明显优于对照组，疗效明显。李宁等[46]使用呼吸补泻穴位埋线疗法治疗中风后恢复期肌张力增高的患者，经治疗，患者痉挛程度及痉挛评分降低了，运动功能及日常生活能力提高了，疗效令人满意。冯晓东等[47]报导，较常规康复治疗，穴位埋线(大椎、至阳、命门、腰俞、腰阳关、中脘、关元、尺泽、大陵、肩井、阳池)可缓解中风患者肢体痉挛，提高日常生活能力，减轻患者经济负担，使其回归家庭，回归社会。朱新汉等[48]认为穴位埋线作用持久、刺激量强，可增强中风后痉挛肢体的肌力，降低肌张力，改善肢体运动功能，助力患者早日回归社会。刘瑞玲[49]研讨背俞穴埋线(心俞–肝俞–肾俞；胆俞–膈俞–脾俞)治疗中风后偏瘫患者的临床价值，结果显示，背俞穴埋线有利于患者运动与生活自理能力的恢复，值得推荐。

3.5. 刮痧

曹淑芬等[50]报导，中医铜砭刮痧技术有活血化瘀、舒经通络功效，能修复卒中患者受损的神经，减弱肌张力，恢复肌肉活力，改善肢体运动功能。罗珍等[51]也报导铜砭刮痧可提高中风后痉挛性偏瘫患者生活自理能力、生活质量及满意度，降低致残率。刘跟莉等[52]将60例中风后肩手综合征患者随机分为观察组和对照组，对照组给予常规药物治疗，观察组加用温通刮痧疗法，治疗4周后，观察组总有效率(93.33%)不仅高于对照组(76.67%)，而且患者肩关节疼痛程度、运动功能都明显优于对照组。吕海燕[53]认为，在常规护理基础上采用白脉软膏循经刮痧，能改善FMA、VAS、ADL评分，缓解脑梗死恢复期患者肢体疼痛，提高患侧上肢功活动功能。何薇等[54]探讨循经刮痧在卒中后上肢痉挛患者的临床价值，发现砭循经刮痧能有效改善卒中后上肢肌痉挛及疼痛程度，提高患者一般生活能力。何玲[55]在临床实践上发现，采用平补平泻手法循经络刮痧对中风后痉挛性瘫痪患者颇有疗效，并通过量表评分发现循经刮痧能降低偏瘫肢体肌张力，促进运动功能的恢复，改善生活质量。

3.6. 中药熏药

戴奉德等[56]的临床疗效观察表明中药熏药治疗结合艾炷灸法能降低脑卒中患者肌张力，提高下肢活动功能、重心转移能力、肢体活动功能。有报道显示在药物对症治疗基础上加用中药熏蒸疗法(熏蒸药物组方黄芪60、当归、川芎、赤芍、地龙、红花、桃仁)，对缺血性脑卒中痉挛性偏瘫患者的疗效显著，能有效改善患者的整体运动功能，且副作用少，值得临床推广[57]。姚虹等[58]将100例患者随机分为对照组和观察组，观察组加用中药熏蒸疗法，治疗后患者NIHSS、风痰瘀阻证评分降低，ADL评分升高，表明中药熏蒸疗法可降低患者肌张力，改善其神经功能缺损程度，提高日常生活活动能力。有报道针灸联合中药熏洗(白芍、丹参、元胡、桃仁、红花、水蛭、川芎)可增加肩关节主动、被动运动角度，改善患者的Brunnstrom分级，其疗效可能与抑制血清血清内皮素-1的表达有关[59]。另有研究显示中药熏洗配合巨刺法能抑制卒中后痉挛性瘫痪患者脊髓运动神经元兴奋性，进而改善患者预后[60]。蔡婉青等[61]证实中医熏洗药方(红花、细辛、桃仁、丹参、鸡血藤、 制乳香)对中风后偏瘫患者疗效显著，能提高患者上下肌力水平评分、生存质量评分。此外，中药熏洗对中风后足内翻疗效较好，可改善患者的步态及下肢运动功能[62]。中药湿热敷药方由多种具有活血散瘀、舒筋通络、祛风逐寒的中药组成，将其敷于中风患者偏瘫肢体足三里、风市、曲池、臂臑穴等穴位，能促进患者的康复，减轻患者疼痛[63]。

3.7. 其他

詹桂玉[64]采用十二井放血疗法治疗中风后功能障碍患者，发现十二井放血疗法能有效提高患者肌力，缩短治疗时间，促进康复。毛显禹等人[65]报导在常规运动疗法的基础上辅以点穴治疗(百会、极泉、曲池、尺泽、内关、合谷、委中、阳陵泉、三阴交、太冲、昆仑)能改善卒中后偏侧感觉功能障碍患者的FMA-S、Fugl-Meyer运动功能量表(FMA-M)和MBI评分，提高肢体运动功能。一项临床对照实验结果显示中国传统养生方式太极拳联合针灸治疗能提升中风后运动功能障碍患者肢体运动功能力和下肢平衡、步行的功能，促进患者日常生活能力的恢复[66]。

4. 小结

中医药凭借着整体观念和辨证论治的优势，通过多种外治方法治疗脑卒中后运动功能障碍患者，不仅能补虚泻实，调整患者脏腑功能，恢复患者运动功能，而且能显著改善患者运动功能相关评分及理化指标，促进患者康复。同时也应该看到，虽然关于中医外治的研究众多，但高质量的研究还是缺乏的，今后需要更多高质量、大样本、多中心的临床随机对照试验，以验证中医外治的有效性，探索其作用机制。

脑卒中给国民带来了极大的经济压力，目前的康复治疗方案远远不能满足临床需求，还需要探索适合我国国情的脑卒中患者的康复治疗方案。中医康复治疗应与西医现代康复结合，摸索出确有疗效、安全经济、便于开展、民众易于接受的中西医结合康复诊疗方案，以便在各级医疗机构广泛开展，真正地解决老百姓中风后遗症带来的问题，为人民健康服务。

基 金

广西中医药大学第一附属医院院级科研项目(2020QN036)。