1. 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)是全球性公共卫生挑战，不同地区的疾病负担差异显著。根据全球疾病负担研究2023，亚洲地区CAD年死亡率为172/10万，占全球总死亡人数的54.3%。欧洲地区男女死亡率差异显著，男性占39.2%，女性占46.1% [1] [2]。美国CDC 2024报告显示，35~74岁人群中心源性猝死案例的83%与未控制的CAD进展相关[3]。这些流行病学特征强调了区域性疾病预防和控制策略的重要性。

我国作为CAD高发国家，面临严峻的公共卫生挑战。CAD导致的死亡人数约为540万，占全球总死亡人数的一半以上[4]。与此同时，我国的CAD死亡率呈逐年上升趋势，心血管疾病已成为我国城乡居民的首要死亡原因[3]。

冠状动脉旁路移植术(CABG)作为CAD的关键治疗手段，因其高远期通畅率和低二次手术率，被公认为左主干病变(LMCAD)和三支病变(TVD)的标准治疗方法[5]。作为经典冠状动脉手术，CABG全球每年开展案例数量庞大，美国单年超过40万例[6]。其核心技术即所谓的“三点一桥”，通过使用自体血管，在升主动脉和靶血管部位进行近端和远端吻合，有效绕过病变段，恢复心肌灌注[7]。自20世纪60年代体外循环技术与胸骨切开术结合以来，CABG技术不断进步，随着对CAD病理生理机制的深入理解，其标准化死亡率逐年下降[8]。

CABG仍面临挑战，尤其是移植物的通畅率和长期效果。传统的隐静脉移植物(SVG)虽然常用于CABG，但长期通畅率不容乐观，且与介入治疗的不良事件风险相关。因此，左乳内动脉–前降支(LIMA-LAD)吻合被认为是CABG的“金标准”，其10年通畅率高达95.7%，显著优于SVG的74.3%。这种优势源于LIMA的生物学特性，包括抗动脉粥样硬化能力和与冠状动脉的血流匹配机制[9]。

本文综述了当前冠状动脉旁路移植术的各类术式及其最新进展，旨在为优化CABG技术和提高患者预后提供系统性参考。

2. CABG

正中开胸冠状动脉旁路移植术(CCABG)是一种传统且有效的多支血管冠心病治疗手术，长期以来被指南推荐[10]。术前准备包括全身麻醉后取仰卧位，通过胸骨正中切开并撑开胸廓，获得良好的心脏暴露。移植物选择与制备方面，优先选用带蒂左乳内动脉(LIMA)作为主要桥血管，因其具有优良的长期通畅率，被认为是CABG的重要质量指标[10] [11]；大隐静脉作为备用桥血管，可通过开放式、微创式或内镜获取[12]；其他动脉移植物如桡动脉(RA)等通畅性较好，但通常不作为常规选择。

手术全程在非体外循环心脏不停跳条件下实施，术中置入冠脉分流栓以维持靶血管灌注，防止心肌缺血。通过心脏固定装置稳定术野，直视下完成LIMA与左前降支(LAD)端侧吻合，并使用主动脉侧壁钳临时阻断升主动脉，以完成大隐静脉–主动脉近端吻合。此外，通过调整体位及悬吊心包等技术，充分显露对角支(D)、回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)，并根据解剖特点选择端侧或侧侧吻合方式，最终完成多支血管的桥血管吻合。于心包左后方“T”型开窗引流，放置左侧胸腔引流管，缝合切口并固定胸骨[13]。

CCABG的术后恢复时间为3至6小时，患者在医院停留4至7天，出院后需6至8周才能完全康复[10]。其技术特征包括广泛的心脏暴露和多样化的手术技术，可根据患者情况选择是否联合体外循环支持；同时可以将LIMA作为首选移植物，确保长期通畅率优于大隐静脉移植物[10] [11]。尽管CCABG存在一定的并发症风险，如胸骨并发症(发生率1.2%~3.4%)和切口感染(约0.4%) [14] [15]。但通过优化移植物选择、精细化操作和严格的术后管理，可显著降低风险，为患者提供安全有效的治疗选择。

3. 微创冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)

近年来，微创技术在冠状动脉旁路移植术(CABG)领域取得了重要进展，其中微创直接冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)作为一项备受关注的技术，迅速发展并得到广泛推广[16] [17]。MIDCAB通过微小切口取代传统正中开胸手术，最大限度减少创伤，加速术后恢复。研究表明，这种技术不仅能保持移植物的长期通畅率，还能提高患者满意度和术后舒适度[17] [18]。在一项比较MIDCAB与传统CCABG的回顾性队列研究中，Kappert等人发现，MIDCAB在创伤和恢复时间上具明显优势[19]。

然而，MIDCAB的临床推广面临三大核心挑战：一是有限术野下精准获取IMA；二是掌握非接触式近端吻合技术；三是在跳动心脏上完成高精度显微吻合。这些技术难点导致MIDCAB的学习曲线较长，约需50~80例手术经验才能熟练掌握，限制了其更广泛的推广[20]。具体而言，其操作方法是：患者取仰卧位，左胸部垫高25˚~30˚，双腔气管插管以保证右肺通气。随后，在左胸第4肋间切开约5~8厘米切口，切断肋软骨并置入牵开器，尽可能多地游离IMA，其余步骤与传统CCABG相似[13]。

4. 机器人辅助微创冠脉旁路移植术(RACAB)

传统正中开胸冠状动脉旁路移植术(CCABG)因其需要正中开胸和体外循环，导致患者身心创伤较大，且在与经皮冠脉介入治疗(PCI)的竞争中处于劣势。然而，机器人手术系统的引入为微创CABG的发展带来了新的契机，极大推动了RACAB的临床应用[21]。RACAB经历了三代技术演进：第一代(1999~2010年)主要应用于左前降支(LAD)单支血管吻合；第二代(2011~2018年)实现了多支血管序贯吻合；第三代(2019年至今)分为全机器人多支搭桥(MV-RACAB)和杂交血运重建(HCR-RACAB/PCI)两大技术分支。

RACAB的手术步骤包括：患者取左侧30˚抬高体位，双下肢屈曲外展；在左胸第3、5、7肋间建立器械通道；通过EndoWrist技术完成IMA的骨骼化游离；心电门控下标记LAD钙化斑块远端1厘米处；使用7-0聚丙烯线进行连续外翻缝合；通过瞬时血流测定(TFFM)确认血流流量大于20 mL/min [21]。RACAB通过“Y型桥”和“I型复合桥”等创新吻合方式，完成完全血运重建，体现了微创外科与精准医学的深度融合。HCR-RACAB通常在RACAB术后5~7天进行PCI，以处理非LAD病变，PCI依据标准流程执行[22]。

相较于传统CCABG，RACAB具有显著优势，包括手术后重症监护和住院时间更短、围手术期输血需求减少、患者术后疼痛感下降及恢复更快[23]。与MIDCABG相比，RACAB通过达芬奇机器人系统的7自由度机械腕实现IMA“无牵拉获取”，精度显著提升；其高清三维影像系统和震颤过滤功能使缝合误差小于0.1毫米，从而将多支吻合成功率从78%提升至94% [24]。然而，RACAB仍面临手术时间长、设备费用高及主刀医生学习曲线较长等局限性[25]。总体而言，RACAB作为CABG领域的重要创新，凭借其微创性、精准性和快速恢复优势，是未来发展的重要方向。通过持续技术改进和临床实践，RACAB有望为更多冠心病患者提供更安全、更有效的治疗选择。

5. 杂交手术：整合技术以获得最佳结果

冠状动脉旁路移植术(CABG)作为多支冠状动脉疾病的经典治疗方式之一，因其带蒂左乳内动脉(LIMA)与左前降支(LAD)吻合的精准性和优越的长期生存率而备受推崇[26]。对于非LAD病变，CABG与经皮冠脉介入治疗(PCI)的远期疗效相近[27]。这就为冠状动脉杂交手术(Hybrid Coronary Revascularization, HCR)的发展奠定了基础。HCR通过结合CABG与PCI，通过分阶段治疗(分期杂交血运重建)实现“内外结合、分步优化”策略：第一阶段通过RACAB完成LIMA-LAD精密吻合；第二阶段(术后5~7天)在血管内超声(IVUS)引导下，对非LAD病变进行药物支架置入[28]。在具备杂交手术室条件时，也可以实现同时血运重建，进一步提高效率。

然而，然而，HCR的实施仍面临挑战，不仅需涉及多学科协作，还要求医疗团队具备高水平的专业培训和丰富的临床经验[29]。具体来说：1) 多学科协作模式：HCR需要心血管外科医生与介入心脏病专家的紧密配合，但实际操作中可能面临沟通与协调难题。建议通过建立统一的沟通协议和定期联合培训来优化协作效率。2) 专业培训内容：HCR操作要求医疗团队具备高水平的专业技能。具体培训内容应包括：杂交手术室的使用、RACAB术后PCI的标准流程、血管内超声引导下的支架置入等。3) 评估标准：HCR的评估应包含术后1年和5年的影像学跟踪，评估支架术后狭窄率、血流速度等指标，以客观量化手术效果[30]。

Sanjana Nagraj等人的荟萃分析表明，HCR在临床效果上并不逊色于传统CABG，为患者提供了个性化的血运重建方案[31]。HCR通过结合外科手术与介入技术，在保证手术效果的同时，缩短了切口长度、减少了术中失血量，并加快了术后恢复速度，从而降低了整体手术创伤。对于复杂病例，HCR可根据患者的解剖特征和病理状况进行灵活调整，提供更优化及个性化的治疗方案[32]。研究表明，杂交策略不仅改善心脏灌注，还可降低发病率、缩短住院时间，进一步提升患者预后[33]。

未来，随着技术进步，HCR的应用范围有望扩大。技术整合(如结合机器人手术、三维成像与精细导管介入)和个性化治疗策略的优化将成为发展重点，以期提升手术效果，降低风险，并满足不同患者的个体需求[34]。

6. 非体外循环CABG：保护心脏功能

自20世纪60年代起，冠状动脉旁路移植术(CABG)主要采用体外循环辅助的on-pump技术(ONCAB)，通过心脏停跳和体外循环完成手术。其能够有效缓解缺血症状并延长特选患者的生存期[35]。然而，ONCAB技术的广泛应用也伴随着全身炎症反应、多器官功能障碍、心肌抑制及血流动力学不稳定等并发症[36]。为减少体外循环相关并发症，医疗界自20世纪90年代中期开始探索非体外循环下的CABG (OPCABG) [37]。OPCABG无需心脏停跳或体外循环机，从而有效规避了ONCAB可能引发的并发症。

OPCABG通过“心脏三维定位系统”实现了更为精准和安全的手术过程：靶血管区域的局部稳定(位移 < 1 mm)确保手术精准性；冠脉自动分流技术维持心肌持续灌注；智能压力反馈控制优化吻合张力。研究显示，OPCABG可将体外循环相关的神经并发症发生率降低达41% (P < 0.01) [38]。对于高风险患者而言，OPCABG凭借微创、安全、有效的特点，通过减少心脏损伤，为患者提供更为安全的手术选择。这种技术不仅在技术上具有重要意义，也为心脏手术的革新开辟了新路径，有望逐渐取代传统ONCAB，成为心脏手术的新范式[39]。

然而，OPCABG的实施面临较高的技术门槛。由于需在跳动心脏上完成手术，OPCABG操作难度较高，要求外科医生具备深厚的专业知识、丰富的临床经验和熟练的手术技能。例如：1) 手术视野管理：由于跳动心脏操作，视野不稳定。解决方案是通过心脏固定装置和调整体位来优化术野。2) 吻合精度要求：跳动心脏上完成吻合需极高的操作稳定性。可通过使用智能压力反馈控制和实时血流测定(TFFM)来优化吻合张力。3) 心脏保护：需在手术过程中维持心肌持续灌注，避免缺血损伤。可通过冠脉自动分流技术实现。

总体而言，OPCABG的出现令人期待，其不仅适用于高危患者，还可能通过技术革新改变传统心脏手术的治疗模式。

7. 移植物的选择研究进展

冠脉搭桥手术中移植物的选择对长期疗效有显著影响。动脉移植，尤其是IMA和RA移植，因其通畅率优于静脉移植，越来越受欢迎[15]。IMA作为一种内皮化导管，因其对动脉粥样硬化的抵抗能力，具备较好的长期通畅性。RA移植虽操作难度较高，但随着手术技术改进和患者选择标准优化，其应用逐渐普及[40]。CABG中移植物选择的进步不仅提升了患者预后，还重塑了手术策略。

IMA和隐静脉(SV)一直是主要的移植导管，但研究显示动脉移植的优势尤为显著，尤其是LIMA和RA。LIMA因其高通畅率和与冠状动脉的生理相似性，成为移植LAD的金标准。RA则可与LAD以外的其他血管吻合，临床效果同样良好[41]。近年来，动脉和静脉杂交移植方法得到发展，如LIMA-LAD和RA-非LAD移植，既增强了通畅性，又减少了手术侵入性。

术中成像工具如血管造影和多普勒血流仪，实时评估移植物性能，帮助外科医生精准选择移植物并调整操作[42]。基因组学和蛋白质组学研究揭示了影响移植成功的患者特异性因素，为个性化移植物选择铺平了道路，从而优化结局并降低再次手术的可能性[43]。随着心脏手术质量的提升，患者对CABG术后生活质量的预期寿命也与日俱增[44]。

8. 辅助技术和患者筛选

冠状动脉搭桥手术(CABG)对患者的远期疗效和生活质量具有显著影响。与单纯药物治疗相比，CABG能够显著提高长期生存率并降低心血管事件的发生率[45]。手术通过恢复缺血心肌的血液流动，不仅减轻症状，还增强整体心脏功能，从而改善患者的长期预后。此外，CABG能够有效缓解心绞痛，提升生活品质和功能能力。术后，患者的心绞痛症状通常因心脏功能的改善而得到缓解，身体活动的限制减少，心理健康也随之提升[46]。然而，术前健康状况、合并症以及术后并发症等因素会影响生活质量的改善程度。这些长期的益处凸显了CABG在有效治疗冠心病慢性病方面的重要作用。

9. 展望与小结

冠状动脉旁路移植术(CABG)技术经历了从传统手术到微创手术、杂交干预及非体外循环策略的演进，不断优化了冠状动脉病(CAD)的治疗效果。微创手术(MIDCAB, RACAB)显著缩短了患者恢复时间，减少了术后并发症；杂交干预(HCR)通过结合外科与介入技术，为复杂病例提供了更安全的选择；非体外循环CABG (OPCABG)减少了术后神经系统并发症风险；个性化移植物选择则进一步提升了手术的长期效果。未来，CABG有望通过人工智能与生物工程的融合，实现术前规划、术中导航和术后监测的全面优化，为患者提供更安全、更个性化的治疗方案。

参考文献