1. 引言

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期较为常见的外科急腹症之一，发病率约为1/1000~1/10,000，常见病因为胆道疾病、脂代谢异常。具有发病急、并发症多、治疗困难、病死率高等特点，严重威胁母儿健康[1]。暨南大学附属第一医院曾收治一例妊娠合并急性胰腺炎的患者，本文将讨论患者的病史特点、治疗及结果，并对相关文献资料进行复习，以促进医生对该疾病的治疗，改善该疾病患者的妊娠结局。

2. 病例特点

患者，32岁已婚已育女性，2017年孕34周早产顺产一活婴。因“停经26周，腹痛4天余”于2023年9月29日入我院产科。患者既往有慢性胃炎病史，孕6周开始有间断胃痛发作，平素月经规律，末次月经：2023-03-30，预产期：2024-01-05 (B超核对)，此次妊娠诊断为妊娠期糖尿病，自诉饮食和运动控制血糖，血糖控制情况不详。患者于2023年9月23日进食烧烤，9月25日出现上腹部持续性隐痛，伴胸闷，偶有下腹部发硬，无阴道流血、流液。于外院住院治疗，予阿托西班保胎、间苯三酚解痉治疗，症状稍缓解。期间曾呕吐3次，均为胃内容物，呕吐后上腹痛可缓解。抽血肉眼可见血液呈乳糜状，查血淀粉酶71 U·L⁻¹，血脂肪酶19 U·L⁻¹，监测血糖波动于13 mmol·L⁻¹左右，行下腹部CT，口头报告提示胰腺增大，边界模糊，不排除急性胰腺炎可能。为进一步诊治，遂于2023年9月29日转至我院治疗。入院时，患者的生命体征如下：体温36.6℃，心率102次/分，呼吸18次/分，血压120/76 mmHg。查体：神志清，精神可，查体配合。腹部膨隆如孕周，可扪及不规律宫缩。上腹部有轻压痛。余查体未见明显异常。

入院后完善相关检查，抽血肉眼可见血液为牛奶样，实验室检查提示脂血+++，血淀粉酶54 U·L⁻¹，甘油三酯16.65 mmol·L⁻¹，急性胰腺炎诊断明确。请ICU、消化内科及心内科会诊综合评估病情，于9月29日转入ICU进行双重血浆置换治疗，9月29日至10月1日共行4次，并予抑制胰酶分泌、舒普深预防感染、能量支持、抑制宫缩等治疗，甘油三酯从72.4 mmol·L⁻¹降至6.25 mmol·L⁻¹。10月4日患者病情较稳定，甘油三酯5.96 mmol·L⁻¹，转回产科。10月5日患者开始少量进食流质饮食。10月6日甘油三酯11.17 mmol·L⁻¹，考虑血脂仍偏高，10月7日开始口服非诺贝特降脂治疗。甘油三酯控制在5.87~8.19 mmol·L⁻¹。住院期间监测血糖，并规律使用胰岛素控制血糖，血糖情况如图1。10月11日患者午餐后2h出现低血糖，血糖为2.7 mmol·L⁻¹。10月14日复查超声提示胰腺稍增大，未见明显渗出。10月20日患者病情稳定，已过渡正常饮食，规律口服非诺贝特降脂、硝苯地平抑制宫缩、胰岛素降糖、低分子肝素预防血栓治疗，遂办理出院，并开始加用omega-3脂肪酸治疗。10月21日停用非诺贝特。10月22日因“停经29 + 2周，不规律腹痛5小时余”第二次入我院产科治疗。入院后完善相关检查，予抑制胰酶分泌、营养支持、胰岛素控制血糖等治疗。10月22日、23日甘油三酯分别为8.77、7.77 mmol·L⁻¹。10月28日甘油三酯12.09 mmol·L⁻¹，考虑单独使用omega-3脂肪酸降血脂效果不佳，重新加用非诺贝特联合omega-3脂肪酸治疗。患者住院期间血脂情况如图2。2023年11月21日患者孕33 + 4周自然破膜，顺产娩出一活男婴，Apgar评分9-10-10，出生体重2200 g，转新生儿科。患儿出生时因早产转入新生儿病房进行温箱、蓝光照射退黄染后病情稳定，目前已出院。

Figure 1. Blood sugar

图1. 血糖

Figure 2. Blood lipids

图2. 血脂

3. 讨论

3.1. 妊娠合并急性胰腺炎的诊断

妊娠期胆汁浓缩，容易形成结石，增加胆源性胰腺炎发生的可能性。生理性妊娠期间，身体代谢会发生一系列的改变，如增加葡萄糖的生成、脂肪生成和脂肪分解受损以确保胎儿最大可能的可用性。妊娠时血脂会生理性升高，血清甘油三酯浓度升高至正常水平的2~4倍，胆固醇升高30%，并在妊娠晚期达到高峰[2]。在脂蛋白代谢受损的孕妇中，这些适应性变化可导致严重的高甘油三酯血症。血脂在胰腺中被脂肪酶分解后，大量的游离脂肪酸会对胰腺毛细血管造成损伤，导致胰腺微循环障碍，这可能导致高甘油三脂血症性胰腺炎患者更易重症化[3]。

根据亚特兰大诊断标准，妊娠合并急性胰腺炎需满足以下3项标准中的2项：(1) 上腹部持续性疼痛并向背部放射；(2) 血清淀粉酶或脂肪酶水平高于正常值3倍；(3) 影像学证据提示急性胰腺炎特征[4]。妊娠合并急性胰腺炎的诊断具有挑战性，因为它的症状可能类似任何其他以腹痛为表现的疾病。所以必须排除出现急性腹痛的内外科疾病，如心肌梗死、消化性溃疡、阑尾炎、胆囊炎等。此外，还必须考虑并仔细排除产科并发症，如先兆子痫、胎盘早剥、子宫破裂等。本案例患者有慢性胃炎病史，妊娠期间有胃痛发作，在一定程度上对早期诊断造成了干扰。

胆结石疾病与高甘油三酯血症是妊娠合并急性胰腺炎的常见病因[1]。急性胆石性胰腺炎的诊断依据是发病48 h内谷丙转氨酶 > 150 U·L⁻¹，以及腹部超声和磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)的影像学证据[5]。根据中国急性胰腺炎诊治指南，急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯 > 11.3 mmol·L⁻¹可诊断高甘油三酯血症性急性胰腺炎[6]。

急性胰腺炎的影像学检查主要包括超声检查、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查、计算机断层扫描(CT)检查。超声和MRI对胎儿无明显影响，可广泛运用于临床。CT则需要考虑辐射量对胎儿的影响，妊娠中晚期可使用。单次腹部CT胎儿辐射剂量8~25 mGy，有指南建议累积辐射暴露不应超过胎儿辐射阈值100 mGy [4]。

3.2. 妊娠合并急性胰腺炎的治疗

胆结石疾病与高甘油三酯血症是妊娠合并急性胰腺炎的常见病因。其中并发症风险最大的是由高甘油三酯血症引起的急性胰腺炎[1]。本案例患者已排除胆结石疾病，属于后者，所以我们重点来讨论这种类型的急性胰腺炎的治疗方案，以及妊娠期高脂血症的管理。

3.2.1. 改变生活方式

有证据表明，血清甘油三酯 > 11.29 mmol·L⁻¹，急性胰腺炎的风险将大大增加。在妊娠的生理改变中，甘油三酯水平在妊娠晚期增加2~4倍，但很少超过3.39 mmol·L⁻¹ [2]。在考虑药物治疗前，应对血脂异常的妊娠患者实施行为干预。2019年ESC/EAS血脂异常管理指南建议避免食用动物源性食品、饱和脂肪酸(应大量增加omega-3多不饱和脂肪酸)、反式脂肪和高加工食品，多吃水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、鱼类、植物油、酸奶和全谷物，并定期运动[7]。

3.2.2. 血浆置换

空腹甘油三酯 > 11.29 mmol·L⁻¹的无症状孕妇或有胰腺炎临床症状、空腹甘油三酯 > 5.65 mmol·L⁻¹、尽管生活方式做了最大改变并进行了药物治疗的孕妇，应该尽早考虑血浆置换[8]。它有利于短期内快速降低甘油三酯，在严重的高甘油三酯血症中，也可使用血浆置换来预防胰腺炎[9]。本案例患者入院后查甘油三酯72.4 mmol·L⁻¹，行4次双重血浆置换后，快速降至6.25 mmol·L⁻¹，为患者的后续治疗及胎儿安全提供了巨大保障。

3.2.3. 药物治疗

妊娠合并急性胰腺炎会增加早产、流产和胎儿死亡的风险。这种疾病对胎儿的影响一方面与病程有关，另一方面与诊断或治疗有关。有一个需要十分注意的问题，那就是药物可能对胎儿产生潜在的影响。所以必须权衡治疗的益处和可能的风险，慎重考虑药物的选择。

胆汁酸隔离剂可用于治疗妊娠期间的血脂异常。胆汁酸隔离剂能降低总胆固醇水平，对降低低密度脂蛋白有一定作用[10]。但它对甘油三酯的效果很差，相反，它可导致甘油三酯和极低密度脂蛋白升高。因此，甘油三酯 > 5.65 mmol·L⁻¹的患者禁用此种药物[11]。他汀类药物有潜在的致畸作用，所以目前的指南不建议在妊娠期间使用。有动物研究表明妊娠期使用他汀类药物，会使出生的大鼠出现胃裂和骨骼畸形[12]。也有研究表明，在妊娠早期暴露于他汀类药物的孕妇中，没有发现重大出生缺陷发生率的显著增加。但是，早产的发生率增加了[13]。在最近的一项研究中，妊娠期使用他汀类药物与先天性异常之间没有明确的关系，提示他汀类药物可能不具有致畸性。但考虑到数据的有限性和信息质量，在妊娠期应该避免使用他汀类药物[14]。omega-3脂肪酸是妊娠期安全的降脂药物[15]。omega-3脂肪酸可有效降低甘油三酯，并可略微降低非高密度脂蛋白和脂蛋白B [16]。还有证据表明，妊娠期间使用omega-3脂肪酸可以减少早产、围产期死亡、低出生体重儿的风险，但是增加了巨大儿的风险[17]。贝特类药物是一种神经纤维酸衍生物，它的作用机制除了增加甘油三酯的肝脏分解外，还可调节肝脏极低密度脂蛋白的分泌[18]。有研究表明，当甘油三酯 > 33.87 mmol·L⁻¹时，易引起高甘油三酯血症性胰腺炎，可使用贝特类药物治疗[18] [19]。但是非诺贝特的动物实验数据显示出多种并发症，包括延迟分娩、出生体重下降、流产和胎儿死亡等[20]。依折麦布也可能存在潜在的致畸性。因此指南建议仅在获益大于风险时使用非诺贝特与依折麦布。对于有胰腺炎风险的重度高甘油三酯血症患者(如症状明显、甘油三脂 > 5.65 mmol·L⁻¹；既往有胰腺炎病史者)，如果利大于弊，可以考虑omega-3脂肪酸与非诺贝特联用，这两种药物可能是一种有效的选择[8]。本案例患者急性胰腺炎的症状控制后，血脂长期处于异常状态。前期一直使用非诺贝特降脂治疗，后期换成omega-3脂肪酸单药治疗，效果不佳，遂两药联合使用至分娩，有效控制了病情，避免了妊娠期间胰腺炎的复发，在妊娠33+周时分娩了一个健康的新生儿。

关于妊娠期间血脂控制的标准，《中国急性胰腺炎诊治指南》建议成人尽快将甘油三酯水平降至5.65 mmol·L⁻¹以下[6]。目前孕妇尚无指南，需产科医生根据病人的情况制定个性化方案。本案例患者在血浆置换和单药使用非诺贝特治疗后，血脂有明显的降低，后期甘油三酯有反弹趋势，加用降脂药物后甘油三酯控制水平在7.77~15.43 mmol·L⁻¹之间，胰腺炎未复发。可以为其他患者提供一个参考：在使用充足降脂药物的情况下，如果甘油三酯水平仍然偏高，但是患者无症状，可以适当放宽甘油三酯的控制标准。

3.3. 其他治疗

本案例患者合并妊娠期糖尿病，入院前血糖控制情况不详。血糖和血脂相互影响，血糖控制不理想容易诱发急性胰腺炎血脂问题。患者住院期间监测血糖，并规律使用胰岛素控制血糖。胰岛素能增强脂蛋白脂肪酶的作用，导致乳糜微粒的降解，进而降低甘油三酯。同时，肝素的使用会刺激脂蛋白脂肪酶的释放[2]。胰腺炎后胰腺分泌胰岛素应对葡萄糖的能力可能会受到一定的损害。本案例患者在规律口服降脂药的情况下血脂和血糖仍偏高，考虑与胰腺功能受损有关，治疗上在积极调节血糖的同时避免生成酮体以及低血糖的发生。本案例患者有出现血糖低至2.7 mmol·L⁻¹的情况。有文献报道在治疗妊娠期特发性急性胰腺炎期间密切监测血糖水平，有利于暴发性1型糖尿病的早期诊断，从而降低母亲和胎儿预后不良的风险[21]。

妊娠合并急性胰腺炎会增加早产的风险。本案例患者在住院期间出现过先兆早产的情况。因此在治疗急性胰腺炎的同时，产科医生还必须严密监测胎心、注意宫缩情况，预防早产发生。若出现早产征象，可用吲哚美辛、利托君、阿托西班等抑制宫缩，尽量延长孕龄。如治疗24~48小时后病情恶化，出现麻痹性肠梗阻、死胎、胎儿畸形、胎儿窘迫、重症胰腺炎无改善的患者，应终止妊娠[1]。

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期少见但凶险的严重合并症，母胎均存在极大风险，对患者、其家属和医疗团队都构成了巨大的挑战。对于高甘油三酯血症性急性胰腺炎，应积极预防，避免孕期体重过度增加，在妊娠前和妊娠期控制血脂和血糖。治疗方法有行为干预，包括健康的生活方式和饮食、omega-3脂肪酸、胆汁酸隔离剂和血浆置换。在益处大于风险的情况下，也可使用非诺贝特和依折麦布。同时应控制血糖，必要时可使用胰岛素。总的来说，应兼顾母体、胎儿等多方面因素，联合多学科，制定个体化的管理方案和最佳的治疗方案，以实现预防复发并尽可能保持妊娠的可能。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

基金项目

广东省医学科学技术研究基金项目(A2022369)；广东省中医药局科研项目(20241068)。

NOTES

^*共第一作者。

^#通讯作者。

参考文献