1. 引言

人口老龄化是当今世界面临的社会问题，根据国家统计局数据显示，截至2022年末，我国60周岁及以上人群占总人口数的19.8%，2022年国家人口自然增长率为−0.6% [1] ，我国正迈入老龄化时代。老年人由于生活自理能力逐步减弱 [2] ，全学科、综合化的老年医学学科正逐步成为其就诊的目标学科 [3] 。老年综合评估技术(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)作为老年医学的核心技术，近几年在临床心血管评估、肿瘤放化疗前后、内分泌系统、外科手术前后治疗上应用广泛，它可以从躯体健康、功能状态、心理状态和社会家庭环境等多方面、多层次确定老年人对健康的总体需要 [4] 。

高血压是最常见的慢性病，据统计我辖区2019年高血压患病率为21.28%，控制率为22.75% [5] ，与“健康老龄化”的指标相比，有待进一步提升。高血压的治疗除药物控制外，生活方式干预、危险因素控制等也具有非常重要的意义，本研究旨在探讨应用CGA对社区老年高血压患者从疾病状况、常见症状、躯体功能、精神心理、感知视听觉、社会家庭功能等多层面进行全面评估，采取有针对性的非药物干预措施纠正原有生活状态，促进高血压优化管理。

2. 资料与方法

1) 一般资料收集2021年7月至2021年11月，于青岛市某社区医院就诊的老年高血压患者187例，年龄均在60~90岁之间，所有患者都已纳入社区高血压慢病管理范围之内。对入组研究对象按照随机数字表进行编号，随后将奇数研究对象列为对照组，为94例，偶数研究对象列为CGA试验组，为93例。所有纳入患者血压指标均符合《国家基层高血压防治管理指南2020版》中的诊断标准，并且认知清楚，无急性期心脑血管事件发生，无严重精神心理问题，目前口服钙离子通道阻滞剂和(或)血管紧张素II受体拮抗剂类药物。排除继发性高血压、恶性肿瘤、急性心脑血管事件、长期卧床不能行动、严重精神心理障碍、疾病终末期、肢体缺陷、经诊断为难治性高血压者。

2) 方法采用面对面方式，对所有患者进行一般情况、病史信息采集，包括：性别、年龄、身高、体重、体质指数(BMI)、高血压病程，以及是否有脑出血、脑梗塞、糖尿病、冠心病、失眠症、大便改变、低密度达标等。向患者发放社区医院统一配备的同型号电子血压计，规范示教血压测量方法，两组患者均记录试验前3次诊室偶测血压平均值、试验前3次家庭自测血压平均值。对CGA试验组进行降压药物调整，并由经过专业培训的基层主治以上全科医生进行CGA评估，由于CGA评估项目冗杂繁多，结合社区门诊就诊人员基本情况，本试验采用的是经过简化处理的筛查问卷，依据评估结果进行生活方式和(或)药物上的调整；非CGA对照组仅进行降压药物的调整。随访3个月后，两组患者均再次测量家庭自测血压平均值并填写患者满意度调查表。

3) 评估标准：a) 一般医学评估：睡眠质量评估：应用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行等级评价：每5分1个等级，0~5分代表睡眠质量很好，6~10分提示睡眠质量还行，11~15分说明睡眠质量一般，16~21分表明睡眠质量很差 [6] 。便秘：定义为每周排便次数少于3次、粪便干硬和(或)排便困难。低密度脂蛋白胆固醇数值越低，主要心血管事件风险发生率越低 [7] [8] ，判定达标情况：已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，LDL-C < 1.8 mmol/L；患有慢性肾脏疾病、≥40岁糖尿病、严重高胆固醇血症(TC ≥ 7.2 mmol/L或LDL-C ≥ 4.9 mmol/L)：LDL-C < 1.8 mmol/L；吸烟、HDL-C < 1 mmol/L：<2.6 mmol/L；不符合上述情况者：LDL-C < 3.4 mmol/L [9] 。应用BMI判定是否超重和肥胖，正常：18.5 ≤ BMI < 24.0，超重：24.0 ≤ BMI < 28.0，肥胖：BMI ≥ 28.0。b) 躯体功能评估：应用Lawton-Brody工具性日常生活活动功能评估量表(Lawton-Brody IADL scale) 24分法，≤4分重度失能，5分~11分中度失能，12分~19分轻度失能，20分~24分能力完好，如购物、家务、食物储备、交通、洗衣等五项中有三项以上需要协助即为轻度失能。微型营养评定简表(MNA-SF)能快速进行营养筛查，评分标准：12~14分正常营养状态，8~11分营养不良风险，0~7分营养不良。c) 精神心理评估：精简版老年抑郁量表(GDS-5)：<2分正常，≥2分有抑郁情形。焦虑自评量表(SAS)：<53分没有或有轻度焦虑情绪，53 ≤ 分数 ≤ 70有中度以上的焦虑情绪，>70分有重度以上的焦虑情绪。d) 感知视听觉评估：应用老年人视力、听力评估方法进行判断。e) 社会家庭功能：应用APGAR家庭功能评估量表从适应度A (Adaptation)、合作度P (Part-nership)、成长度G (growth)、情感度A (Affection)、亲密度R (Resolve)进行评估：7~10分家庭功能无障碍，4~6分家庭功能轻度障碍，0~3分家庭功能严重障碍。

4) CGA干预方法：a) 睡眠障碍：规律生活起居，形成睡眠生物节律，减少吸烟、饮酒、饮咖啡或浓茶等不良习惯，增加有氧锻炼，必要时给予催眠药物对症治疗。b) 便秘：鼓励养成晨起排便习惯，合理膳食，适度运动，可做腹部按摩，合理应用通便药物，必要时完善肠镜等检查排除器质性病变。c) 躯体功能障碍：寻求子女、亲人的帮助，完成购物、食物储备、洗衣等，使用老年人专用手机接打电话，熟悉经常搭乘的交通工具。d) 营养不良：合理膳食，均衡营养，必要时补充复合维生素及矿物质。治疗口腔、消化道等影响进食、消化吸收的疾病。e) 抑郁：树立良好的心态，多与家人、邻居进行沟通交流，参加集体户外活动，必要时精神专科治疗。f) 焦虑：帮助患者进行自我心理疏导，学会冥想等放松疗法，要有“乐天知命，知足常乐”的心态，必要时精神专科治疗。g) 视力听力障碍：佩戴眼镜、助听器等辅助工具，排除眼睛、耳朵等器质性病变，必要时进行手术纠正治疗。h) 社会家庭功能：鼓励老年人积极营造融洽的社会氛围，建立家庭关爱气氛，积极参加户外锻炼，融入社区环境，创造良好的邻里关系。

5) 统计学方法采用SPSS26.0软件分析数据。采用[n (%)]、 $\bar{x}\pm s$ 和[M(P₂₅, P₇₅)]分别描述计数资料、正态分布计量资料和非正态分布计量资料；采用χ²检验，分析组间计数指标差异；采用两独立样本t检验和Mann-Whitney U检验，分析两组间正态指标、非正态指标差异情况；采用配对t检验，分析试验前后间的正态指标差异。检验水准：P < 0.05。

3. 结果与分析

1) 两组患者在一般情况、病史信息方面比较分析正态分布指标：年龄、身高、体重、BMI，用均数 ± 标准差描述，采用两独立样本t检验方法进行比较；非正态分布指标：病程，用四分位数描述，采用Mann-Whitney U检验方法进行比较；其他指标均为计数指标，用[n (%)]描述，采用χ²检验进行比较。结果显示以上比较均不存在统计学差异(P > 0.05)，见表1。

注：^a代表采用χ²检验；^b代表采用两独立样本t检验；^c代表采用Mann-Whitney U检验。

2) 两组试验前后家庭自测血压比较分析结果显示，试验前两组家庭自测SBP、DBP比较，均不存在统计学差异(分别有P = 0.694和P = 0.229)；试验后CGA试验组的家庭自测SBP、DBP均低于对照组，存在统计学差异(分别有P = 0.002和P = 0.001)，见表2。

注：^b代表采用两独立样本t检验；^d代表采用配对t检验；^*代表P < 0.05。

3) CGA试验组患者评估干预前后SBP、DBP差值分析结果显示，睡眠质量一般及以下等级、便秘者、视力障碍者，其SBP、DBP差值试验前后变化大，差异具有统计学意义(P < 0.05)；听力障碍者、社会家庭功能障碍者，其SBP差值试验前后变化大，差异具有统计学意义(P < 0.05)；听力正常或轻度下降者、社会家庭功能无障碍者，其DBP差值试验前后变化大，差异具有统计学意义(P < 0.05)；其余如：低密度脂蛋白达标情况、饮食习惯、BMI、躯体功能、营养状态、抑郁、焦虑指标的研究对象，其SBP、DBP差值试验前后变化不大，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表3。

注：^b代表采用两独立样本t检验；^e代表采用方差分析；^*代表P < 0.05。

4) 两组患者试验后满意度差异比较分析在血压随访过程中，CGA试验组的满意度(78.5%)比对照组(59.6%)高，差异具有统计学意义(P = 0.005)，说明CGA更能使患者满意，见表4。

注：^a代表采用χ²检验；^*代表P < 0.05。

4. 讨论

高血压严重危害老年人的身体健康，是造成脑出血、心肌梗死甚至造成心脑血管病死亡的首要危险因素 [10] 。中国慢性病前瞻性研究(China Kadoorie Biobank, CKB)对50万国人进行了10年随访，结果显示收缩压与致死性、非致死性脑卒中和冠心病呈对数线性相关，收缩压每下降10 mmHg，缺血性脑卒中、主要冠脉事件、颅内出血死亡风险分别下降23%、23%和40%，推测收缩压的有效控制对于降低出血性脑卒中的意义可能更大 [11] 。另有Williams研究表明，当SBP降低10 mmHg或DBP降低5 mmHg时，死亡风险、脑卒中风险、冠心病风险、心力衰竭将分别下降10%~15%、35%、20%、40% [12] 。

老年高血压患者常合并多重疾病，加之目前医院诊疗网络信息的电子化，老年人社会参与度低，就医敏感性低，自我表达不清，心理负担重，在就诊过程中很容易出现情绪波动，进而导致血压升高，以往的专科诊疗模式很容易忽略老年人的综合需求，CGA作为适用于老年人的综合性筛查工具，可以避免这些问题产生。《中国老年综合评估技术应用专家共识》 [13] 中提到在临床诊疗中合理应用CGA，能从多方面、多维度对患者进行评估，早期识别老年综合征的存在，对患者在评估中发现的问题及时制定多学科的干预措施，提高患者的生存质量。边萌 [14] 对我国太原市513名社区老年人进行CGA，研究显示视力下降患者占42.1%，听力下降28.3%，认知功能下降27.1%，跌倒25.1%，失眠17.7%，抑郁11.5%。大小便失禁6.3%，焦虑5.5%，衰弱2.9%，营养不良1.2%。刘蓓 [15] 对年龄 ≥ 80岁的551名老年人进行CGA，结果表明同时患有多种疾病的老人占94%，躯体功能受损的占67.9%，认知功能存在障碍的占56.8%，精神心理异常的占53.2%。说明CGA能更全面地发现老年人是否存在老年综合征，进一步影响老年人对自身健康管理的认知。CGA在老年高血压管理方面也有一定的效果，田玲等 [16] 研究表明，老年慢性疾病患者经CGA干预1年后，患者收缩压、舒张压均显著低于对照组。何成果等 [17] 研究发现老年高血压患者经联合CGA干预治疗，在高血压控制率、患者满意度、住院费用控制等方面，较常规干预有更显著的获益。

国外对于CGA的研究应用已趋于成熟，丹麦Zintchouk等 [18] 将CGA应用于社区康复中的研究结果显示，社区医生对老年患者采取的不同于传统医学模式的照护，如：规律的线上电话随访、邮件往来指导；按期进行的线下面诊，能有效改善试验对象的生活质量。瑞典Mazya等 [19] 的研究显示，门诊CGA干预能够延缓虚弱前期老年患者向虚弱的进展过程，并可能有助于改善虚弱状态。社区全科医生通过CGA对老年人及早干预，能极大地改善其生存质量及提高远期预后。

目前关于CGA的临床应用大多局限于住院患者中，我地区“三级诊疗”模式日益成熟，社区门诊作为老年高血压防控的主战场，依托老年慢病管理模式，老年综合评估技术应在社区门诊中大力推广。近些年来我国专家深入探究老年综合评估技术在门诊上的应用，2023年《老年综合评估门诊建设中国专家共识》 [20] 发表，奠定了CGA在门诊的诊疗地位，共识中指出老年综合评估门诊对满足老年人健康需求具有较好的适宜性。本研究结果发现，CGA的干预联合一般治疗方法，更容易使高血压患者在诊疗过程中获益，除能提高血压控制率外，能极大地提升老年人的就医满意度，这可能与就医过程、日常生活中，患者与社区全科医生更加密切的接触有关，当医患之间的社交距离缩短以后，患者会更加信任并积极配合社区医师所给出的治疗方案，通过加大对血压自测的宣传力度，让患者成为自身最信任的“血压管理师”。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献