1. 引言

冠状动脉粥样硬化即冠心病，是目前十分常见的心脏疾病。发病机制为机体脂质代谢失常、冠状动脉壁内形成斑块，造成冠状动脉狭窄，随即心肌缺血缺氧，临床表现为心绞痛，严重者甚至心肌梗死。据《中国心血管健康与疾病报告2023》报道，近年来我国冠心病住院人数快速增加，死亡率也在同步升高。CVD仍是我国居民健康的最大威胁之一。虽然中医学古籍中并无“冠心病”一词，但早在千年前古代医家对冠心病有一定的认识，根据其临床表现及发病特点，多将其归属于“胸痹”一病，并留下了不少治疗方法。例如《伤寒论》中“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。”张仲景认为，胸痹多为胸中阳虚，加之阴寒邪气内盛制约心阳所致。他以此为准则，在胸痹治疗中往往采用通阳降浊之法，运用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤类方，通胸中之阳、泻阴寒浊邪进行治疗。对于胸痹病即冠心病，古人提出的发病机制与治法，其思路与西医不谋而合，故此总结如下。

2. 冠心病发病机制

2.1. 心肌线粒体功能障碍——胸阳不振

西医讲心脏是血液循环的原动力，心脏不断将血液泵出、输送至全身，维持机体各项生命活动。心脏能够泵出血液关键在于心肌细胞中线粒体不断产生ATP供给能量。当心肌细胞线粒体功能障碍后，线粒体产生ATP减少，心肌收缩无力，血液无法正常输送。冠状动脉血流量减少，心肌获得营养物质、氧气减少，线粒体可利用原料减少，产生ATP减少，心肌收缩力再次减小，由此进入恶性循环。当心肌缺血缺氧到一定程度时，即发生心绞痛或心肌梗死。

中医讲胸痹病病机为“阳微阴弦”，其中阳微为心阳衰微。阳有温煦与推动作用，与线粒体产生ATP供能、产热如出一辙。不少研究也表明心阳温煦、心气推动失常究其根本是心肌线粒体功能失常。附子在中医理论中是回阳药，增强心阳的要药，药理研究发现它可通过调节磷酸腺苷活化蛋白激酶通路，调节钙调蛋白改善能量代谢及钙稳态。血瘀证家兔心肌缺血–再灌注损伤后线粒体呈现不同程度肿胀，心肌细胞损伤显著，随后经加味丹参饮干预3天，线粒体功能逐步恢复，心肌细胞凋亡也减少[1]。均从侧面证明线粒体与心阳温煦、推动作用是否正常关系密切。中医胸阳不振所致冠心病对应了西医的心肌线粒体功能障碍。

2.2. 血液粘度增高——痰瘀互结

冠心病患者常伴随血液状态的改变，如血小板明显增多。除血液成分发生变化，血液动力学也发生变化，血液流速变缓、层流减少、涡流增多，使内皮细胞受损概率增大，血小板接触血管内皮细胞概率增大，形成血栓概率增大。许多研究表示血小板增多与Hcy (同型半胱氨酸)有关，Hcy可通过增强血小板凝聚等活动，促使凝血因子V、XII被激活，导致机体变成高凝状态[2]。同时Hcy能够抑制血管受损部分的自我修复，通过释放FGF (成纤维细胞生长因子)、PDGF (血小板衍生因子)等促进血管内形成微血栓。

从中医角度看，Hcy本身作为“痰浊”存在于血液中，又能导致血液高凝、形成血栓瘀血，即生成“瘀”，最终导致冠心病发生。这也能看出“痰”与“瘀”在相互转化过程中，Hcy扮演者一定的角色[3]。所以中医胸痹的痰瘀互结证与西医解释的冠心病发于血液粘度增高如出一辙。

2.3. 脂质代谢失常——痰浊内阻

当今社会，人们饮食中肥甘厚味占比较大，体内脂质代谢面临挑战。据统计高血脂人群患冠心病的可能性远大于无高血脂的人群，究其根本是血脂增多，如低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、胆固醇，均影响血液运行、损伤内皮细胞。研究表明血脂异常与PCSK9有密切联系。PCSK9是一种在肝脏中合成的酶类蛋白，其影响血脂的机制为：通过结合低密度脂蛋白受体抑制其与低密度脂蛋白胆固醇的结合，从而导致低密度脂蛋白胆固醇水平升高[4]。

血脂即中医所说痰浊，痰浊堆积则为“阴弦”，引发“胸痹”。痰浊的产生又与脾胃相关，尤其是胃。胃气不降，谷物不化，气血无源，肝肾失血之濡养，冲阳乃至肝气不受胃制而上逆，引邪上冲于心发为胸痹；或胃阳不足，腐熟不及，水谷未化，清浊未分，残羹浊脂即随脾气升发入血，随冲脉肝经上逆至心，阻滞心窍，发为胸痹。正如《难经·二十八难》与《灵枢》所述：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”[5]。中医辨冠心病有痰阻证，即对应脂代谢异常而痰浊内阻心脉。

2.4. 炎性反应与血管增生——气血两虚

冠心病形成的关键是冠状动脉狭窄，除有以上所述的异物堆积所致，还有血管自身内膜增厚所致。血管增生通常与炎症有关，在炎性因子的作用下，血管内皮细胞、平滑肌细胞不断增生，向内凸出生长，导致血管官腔狭窄。发生炎症时，伴随有PCSK9 (前蛋白转换酶枯草溶菌素9)与Hcy浓度的升高，研究表明PCSK9能增加内皮细胞的活化，导致内皮功能障碍。PCSK9还能刺激血管平滑肌细胞分化为巨噬细胞，而巨噬细胞在吞噬氧化低密度脂蛋白后变为泡沫细胞，大量沉积在动脉壁后则形成粥样斑块，最终导致血管内膜增生[6]。Hcy可导致平滑肌细胞内fos癌基因和cyclinm RNA表达增强，促进平滑肌细胞的增殖。Hcy还可影响NO的合成使内皮细胞生成受阻，也能使NO抗炎的效果下降，进而双方面损害内皮细胞的功能[7]。

中医有气血两虚所致胸痹，其与西医所说血管内皮增生相似。血管内皮细胞受损后局部细胞代偿性增生，即中医所说的气血虚。气虚不能通行，气血壅滞所以局部热、肿。任玥颖用球囊损伤术建立兔颈总动脉内膜增生模型，给兔注射生脉注射液后，发现生脉注射液可以抑制兔颈总动脉球囊损伤术后发生的血管内膜增生，并且随着生脉注射液浓度的升高血管内膜增厚的程度降低[8]。生脉饮是用于气阴两虚的经典方，故可以看出血管内皮增生所致的冠心病与中医所说气血两虚证十分相近。

3. 冠心病的治疗方法

3.1. 加强心肌线粒体功能——温通心阳

有实验结果表明益气温阳方能有效改善心肌梗死后心力衰竭大鼠模型心脏功能，同时提高心衰大鼠心肌能量代谢产物ATP含量，减少AMP、ADP的含量，有效调节心肌梗死后心衰大鼠心肌能量代谢紊乱[9]。西医对此解释为增加心肌ATP含量，降低线粒体膜电位或直接提供高能磷酸盐，使能量代谢重构以改善线粒体功能，达到保护心功能的作用。药物如丹曲胶囊之所以能够减轻心肌缺血/再灌注损伤改善心肌缺血状态，保护心肌细胞线粒体功能，是因为其抑制线粒体分裂蛋白的表达，而线粒体分裂将导致ATP产能下降[10]。辅酶Q10能够预防血管壁脂质过氧化，预防动脉粥样硬化，改善心肌灌注损伤，机制也在于它能维持线粒体膜稳定，保证心肌动力正常[11]。

《灵枢九针十二原》云：“阳中之太阳，心也”，中医十分重视阳气的充足与否，心又为阳中之太阳，故更对心阳更加重视。仲景《金匮要略》中论：“胸痹胸中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。无论是枳实薤白桂枝汤还是人参汤，均通过温心阳治疗胸痹，人参为补养心气之重药，桂枝与薤白均温通心阳，可见张仲景对温心阳的重视。

中西医对于心肌线粒体失常的冠心病均采用了恢复心肌线粒体功能的治疗思路。

3.2. 降低血液粘度——活血化瘀

中医辨证有血瘀证，即与血液的高凝状态有关，故血瘀证冠心病患者常用药方为活血逐瘀汤、补阳还五汤等，其中均有活血化瘀药丹参、川芎、赤芍。药理研究表明丹参能一定程度改善冠状动脉的血液微循环及供氧状态，对人体血液流变学具有改善作用，对纤维蛋白有促进溶解的作用。川芎能降低血液黏稠度，减少血栓形成风险，进一步保护心血管健康[12]。运用川芎、赤芍等研制的中成药、胶囊在临床上取得了较好的疗效[13]。银杏叶注射液能够拮抗血小板活化因子，对循环系统进行有效调节，同时清除自由基。银杏叶提取物在人体内与血小板活化因子的膜受体发生竞争性结合，从而可抑制血小板聚集，影响内皮细胞渗透性，并可促进炎症消退[14]。

3.3. 降脂——除湿化痰

降脂是治疗冠心病的关键，目前西医降脂药多为他汀类，其作用机制是通过抑制体内胆固醇合成酶，减少人体内胆固醇的合成，从而降低胆固醇含量，降低血脂水平。其使用后大多数患者可能需要终身服用该药物，依赖性较强。而新型降脂药PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9的活性来降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇水平。PCSK9抑制剂通过阻止PCSK9与LDL (低密度脂蛋白)受体结合，增加了LDL受体的数量，从而提高了LDL胆固醇的清除率，降低了血液脂蛋白含量[15]。

现代药理学显示，中药泽泻的有效成分AB23A可通过ERα来抑制PCSK9合成和分泌。刘金元通过使用加味泽泻汤来观察其对大鼠动脉粥样硬化模型血脂的影响，结果发现高剂量的加味泽泻高能明显改善血脂作用[16]。黄连有效成分黄连素同样能通过抑制PCSK9的活性降低血清LDL-C水平，从而达到CAD的防治。故此姜丽红治疗冠心病稳定型心绞痛的中药中黄连作为核心药物其应用达118次，占药物总数的21.85% [17]。

3.4. 扩张冠状动脉——行血

冠心病治疗最有效的办法就是扩张冠状动脉，保证心肌供血、供氧充足，维持心肌的正常功能。常见的活血药、开窍药、行气药大多有扩张冠状动脉的功效。治疗冠心病的中成药如麝香保心丸，主要通过改善心脏及冠状动脉的血液循环，减少血栓形成、抗氧化、抗炎等，从而发挥治疗冠心病的作用。速效救心丸主要成分为冠状动脉扩张剂，能有效缓解患者“胸痹心痛”的症状。复方丹参滴丸主要成分为丹参，具有活血化瘀、舒筋活络的作用，能改善心脑血管的通畅性，减轻冠心病的症状[18]。除常使用的活血化瘀药，苦碟子也能对冠状动脉血管进行扩张，使得心肌血氧供应量增加，并可增强纤维蛋白溶解酶的活性，其主要成分为抱茎苦荚菜，同时可改善患者微循环，降低心肌耗氧量。葛根中含有黄酮苷亦可扩张冠状动脉、脑血管等，减少心肌耗氧量，改善微循环。

3.5. 减少炎症、减轻血管增生——益气养阴

血管内膜增厚、平滑肌增生除减少PCSK9与Hcy对血管的炎性作用外，中药川芎也具有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡等多种药理作用，能减轻冠心病患者心肌的炎症反应，减少心肌细胞凋亡，从而保护心肌细胞免受损伤，增强疗效。人参/红参的活性成分人参皂苷等，具有抗氧化、抗炎、疲劳等作用，能够保护心血管系统，减轻心肌缺血损伤，改善心脏功能。川芎中的川芎嗪和阿魏酸、黄芪中的黄芪多糖、党参中的党参多糖主要是通过提高SOD活性，抑制血清LPO、MDA水平，进而保护循环内皮细胞，以改善患者的病情。三七中的三七总皂苷可通过调脂、稳定血管内环境的途径，以保护血管内皮细胞，进而抑制机体的氧化应激反应，调节氧化应激反应指标水平[19]。牛膝中的皂苷、异黄酮类化合物可抗炎，对炎症反应有很好的调节作用。以上中药均有补益气血的功效，故中医的处方思路关键在于减轻血管内皮的代偿增生，减轻其增厚。

4. 结论

综上所述：冠心病的发生主要与血液粘度增大、脂质代谢失常、血管平滑肌增厚、心肌线粒体功能失常有关，关键在于最终都导致冠状动脉狭窄，心肌缺血缺氧。其治疗方法对应病因一一提出，降低血液粘度、降低血液中脂蛋白胆固醇含量、减少炎性刺激、保护内皮细胞、改善心肌线粒体功能等。中医与西医虽看起来治疗手段不同，但有其相似的治疗方法与原理。

参考文献