1. 引言

神志病即指人的神志表现失于正常状态，主要指狭义之神即精神、意识、思维活动的失常[1]。其临床症状主要表现为神识、意识、思维、情绪等方面的异常改变。在快速发展的社会大环境下，人们的生活压力不断增大，神志病的发病率由此提高。中医学对于神志病的治疗历史源远流长，东汉张仲景所著的《伤寒论》中便有许多与神志病有关的症状描述，例如谵语、独语、烦躁、怵惕、不得眠、默默、心中懊憹等。其不但是一部辨治外感热病的专书，更是一部辨证论治的专书，应用相关理法来辨治神志病常常会起到良好的效果。本文列举《伤寒论》中与神志病密切相关的代表性方证，通过分析其病因病机、治法方药，使我们进一步拓展治疗神志病的思路。

2. 泻热化瘀法

《伤寒论》在桃核承气汤、抵当汤的相关条文中，有关神志病症状的描述有“其人如狂”、“其人发狂”、“喜忘”。桃核承气汤证和抵当汤证均属于太阳蓄血证，其形成原因为太阳在经邪热不解，循经入腑，与血相搏，瘀热互结而蓄结于下焦，其中前者为太阳蓄血证的初起阶段，热重瘀轻，而见烦躁，还未达到狂乱的程度，表现出“其人如狂”。故治疗当泻热化瘀，方中大黄、芒硝相须为用，泻热而祛瘀；桃仁活血化瘀，助硝、黄软坚祛瘀；桂枝与桃仁相使配伍，借其温通之性而开血热之凝结，甘草和中以护正。本方辨证要点在于有神志异常表现，患者自觉小腹部拘急不适，而小便自利，脉象可见沉涩等症，说明下焦血热互结已成。同时为使药物直达病所，当空腹服药，药理研究表明，本方具有明显抗血小板聚集作用，可以抑制血栓的形成[2]，加快脑血流速度，治疗精神性疾病效果显著[3] [4]，临床上多用于治疗精神分裂症、躁狂症等病。

抵当汤证与桃核承气汤证病机相似，但此证热邪开始收敛，有形瘀血更重，病势较前者更急，患者可出现少腹部硬满，发狂等症，由于有形瘀血内停，阻碍新血化生，心神失养则出现“喜忘”。本方由水蛭、虻虫、桃仁和大黄四药组成，药味虽少，但实为破血逐瘀，通利血脉之峻剂。王清任在《医林改错》中所言“灵机记性不在心而在脑”，有学者[5] [6]以此为基础，认为早期以“喜忘”为主要表现的老年性痴呆，其主要病机为蓄血阻于脑络，而本方祛瘀生新可使脑络复畅，能够有效改善患者的认知功能，对早期防治老年性痴呆有确切疗效。

3. 清宣郁热法

栀子豉汤及其类证的相关条文中，有关神志病症状的描述有“虚烦不得眠”、“懊憹”。成无己在《注解伤寒论》[7]认为本证的“虚烦”是由于“邪乘虚客于胸中为虚烦”，“懊憹”是因“表中客邪之气乘虚陷于上焦，烦动于膈使心中懊憹”，热扰胸膈，轻则症见烦躁不眠，重则胸中窒闷不适，方用栀子豉汤清热除烦，清宣郁热。其中淡豆豉其性轻浮，功善清宣郁热，与清热泻火除烦的栀子相伍，一宣一降而郁火得以宣泄。由于本方寒凉易伤脾胃，应用时当注意中病即止。近年来，通过对栀子豉汤的现代化研究，发现其具有良好的镇静催眠、抗抑郁、抗氧化等药理作用，其广泛应用于失眠、抑郁症等神志病的治疗当中[8]。

4. 温阳重镇法

桂枝甘草龙骨牡蛎汤的有关条文中亦出现“烦躁”，然而此处烦躁并非阳热内扰所致，原文中本证是由于疾病误用火攻或苦寒泻下等法，重伤阳气，致心阳亏虚，心神不能收敛而向外浮越，则产生烦躁、心悸、不寐等症，正如《素问·生气通天论》中言“阳气者，精则养神”，阳气可以温养神气，阳气亏虚，则易产生神志异常症状。其治疗当温阳重镇。方中桂枝、甘草辛甘化阳以治心阳亏虚之本，龙骨、牡蛎重镇安神。此方现代多用于治疗失眠，特别是对于更年期失眠患者，在本方基础上加味治疗，可以有效调节机体神经递质以及性激素的表达，进而明显改善患者的睡眠质量[9]。

与本证病机相类似的还有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，后者因病者外感伤寒，医者以火法过发其汗致心阳重伤，阳不足者，阴必乘之，阳虚温水化饮无权而内生痰浊，扰动心神则症见“惊狂，卧起不安”。本方以桂枝汤去酸敛阴柔之芍药以补益心阳，加龙骨、牡蛎重镇安神定惊，蜀漆涌吐痰涎；全方共奏补益心阳，重镇安神，兼以涤痰功效。对辨证属心阳虚兼有痰浊的精神分裂症、癔病、躁狂症等神志病患者可放心使用，其中蜀漆可用常山代替，或以温胆汤替之。

5. 温阳降逆法

桂枝加桂汤在原文中用来治疗“奔豚”，奔豚是指患者自觉有气从少腹上冲心胸，可伴随有心悸、四肢欠温的病症，现代医学将本病归属于神经官能症、癔症、更年期综合征等范畴。此方证是因外感风寒，病本无汗，医者以烧针之法强发其汗，汗多伤阳，心阳亏虚无力温煦下焦，致寒气上冲所造成。针对其阳气虚衰，阴寒上冲之病机，仲景以桂枝汤加重桂枝用量而治之。桂枝汤本为解肌发表，调和营卫之代表方，重用桂枝一则合炙甘草温补心阳，二则取其平冲降逆之效降逆下焦水寒之气而使奔豚得止。

6. 温中补虚法

小建中汤的相关条文中有“心中悸而烦”的描述。若素体气血本虚，外感邪气后，正气抗邪于表，里气更加亏虚，心神失于濡养则心悸、心烦。治疗法当温中补虚。方中桂枝汤调和荣卫；倍用芍药以滋荣血而利血脉；加甘温之饴糖，补中扶虚。全方从中州脾脏变生气血，心神得养则悸烦自止。本方可用于治疗焦虑症、失眠等神志病，其病在心悸，心烦基础上，兼见食少乏力，面色无华等症，可投以此方。焦虑症的典型症状之一为心烦心悸，属中医“郁病”范畴，有学者[10]认为此病由思虑过度所致，而忧思伤脾，其病机为脾脏化生气血亏虚导致脾气郁滞，而小建中汤之组方立法恰合本病的病机。张玉连[11]等应用小建中汤与舒肝解郁胶囊各治疗33例焦虑症患者，发现小建中汤治疗轻中度焦虑症的效果优于后者，且不良反应较轻，证明本方疗效确切。

7. 急救回阳法

“昼日烦躁不得眠，夜而安静”是干姜附子汤证的主治症候之一。其是由于太阳病本该发汗，而医者先采用泄下法后采用发汗法，导致治疗失序。汗下后肾阳骤虚，阴寒相对偏盛，白昼时弱阳勉强与盛阴相争，争而不胜，见烦躁不得眠，夜间阴寒更盛，阳气无力与阴寒相争，反而安静，但实为危重之症。治疗当急救回阳。附子辛甘大热，是回阳救逆第一品药；干姜辛热，有回阳通脉之效，二者相须为用，急救肾阳于欲脱，阳气恢复，阴寒得散，则昼日烦躁不得眠自除。有医者[12]以此方加减，临床治疗辨证属阳虚阴盛证的双向情感障碍，患者症见白天烦躁，夜间情绪低落，伴见面色晄白，手掌冰凉，脉沉缓等，其表现与干姜附子汤条文所述相同，服药七剂后病情明显好转。

8. 泻热逐水法

大陷胸汤证的症状表现里与神志症状相关的有“躁烦”、“心中懊憹”，本证是由于太阳病误治，邪气内陷化热，水热互结于胸膈，内扰神明则使人烦躁，甚则心中懊憹。水热实邪阻滞，可兼见心下硬满而拒按，潮热，口渴，短气，舌苔黄腻等症。其治疗当清泻实热，攻逐水饮，方剂由大黄、芒硝、甘遂组成，甘遂苦寒，毒性较大，功善泻水逐饮，胸中之水非此不能除；大黄苦寒，荡涤邪热；芒硝咸寒泻热软坚，三药相伍，实为泻热逐水之峻剂。由于其药效峻猛，鲜有医家使用，正如《经方实验录》所言此方“世人罕用之，抑亦罕闻之”[13]。有医案记载以大陷胸汤加味治疗神志失常患儿，症见言语错乱，怒目而视，自笑，舌红苔黄厚腻，证属水热互结。患者服一剂药后泻下黄水及粘胨样大便，次日便神志恢复[14]。可见本方用之得当效如桴鼓，其应得到更好地继承与发挥。

9. 涌吐逐邪法

《伤寒论》中所记载的瓜蒂散是吐法的代表方，其是由于痰涎食积等有形实邪壅塞于胸脘部所致。实邪阻塞气机，脘腹胀满则出现神志症状烦闷。法当因势利导，涌吐痰涎宿食。方中瓜蒂苦寒有小毒，功善涌吐；赤小豆味苦酸，与瓜蒂配伍，酸苦涌泄，增强涌吐痰食之力；淡豆豉轻清载药上行，而助涌吐之力，同时顾护胃气。本方在《奇效良方》中的记载有“治缠喉风，咽中如束，气不通”，其表现类似于梅核气，瓜蒂散的催吐作用可治此症。同时亦适用于由痰涎引发的精神分裂症、癔病、癫痫、神经衰弱等病。然而吐法在现代中医临床中使用得并不多，“吐下之余，定无完气”，应用吐法往往会损伤人体的正气。但在中医学理论的指导下，对神志病采用涌吐逐邪之法，有时会收到奇效。

10. 通腑泄下法

在大、小承气汤和调胃承气汤的相关条文中，与神志病症状相关的描述较多，有“谵语”、“烦躁”、“不得眠”、“独语”、“循衣摸床”“惕而不安”等等。三承气汤均属阳明腑实证，主要以胃肠实热内结为主，浊热上犯，心神受扰，故见谵语、烦躁、不得眠；热扰神明，神机逆乱，病者似有所见，时作惊呼而独语；热极伤阴，神无所主，则见循衣摸床、惕而不安之状。其症状可见于精神分裂症、脑血管意外、乙型脑炎等疾病当中。本证当急下阳明，采用通腑泻下之法。其中大承气汤以泄热荡实为主，以苦寒之大黄泄热去实；芒硝咸寒以润燥软坚，与大黄合用，泄热荡实力量颇峻；厚朴辛温，行气除满；枳实苦微寒，下气开痞，二者与硝、黄为伍，泄热破气，可速下热结。小承气汤去咸寒之芒硝，减其泄热力，以荡实为主；调味承气汤去枳实、厚朴，加甘缓之甘草，使大黄、芒硝作用时间延长，以泄热为主。现代研究发现[15]，阳明腑实证的发生与肠源性内毒素血症密切相关，大承气汤通过发挥泄热荡实作用，可以使内毒素和细菌随之排出体外，以此减少机体对内毒素的吸收，从而达到改善神志症状的目的。

11. 和解少阳，泻热安神法

原文中柴胡加龙骨牡蛎汤主治的神志异常病症为“烦惊”、“谵语”。太阳病误用攻下，正气亏虚，邪气乘虚内入，邪入少阳，三焦不利，胆气不舒，热陷阳明，邪热上蒸，心神逆乱，则见胸胁满闷、烦惊、谵语等症。治疗当和解少阳，泻热安神。方中以小柴胡汤为主要部分，和解少阳表里错杂之邪；去甘草之缓滞，可使邪气速去；桂枝、茯苓行太阳之气而利小便；大黄泻阳明热实而治谵语；龙骨、牡蛎、铅丹镇肝胆以止烦惊。本方寒温并用，攻补兼施，是治疗神志疾病最常用的经方之一。其具有抗氧化应激、调节神经递质、调节肠道菌群等药理作用，广泛应用于精神分裂症、失眠、癫痫、更年期综合征等神志病的治疗当中。

12. 滋阴清热法

黄连阿胶汤的主治神志症状有“心中烦”，“不得卧”。本证由于素体阴虚，复感外邪，邪从热化，深入少阴，使得肾水不足，心火独亢，心肾不交，故出现“心中烦，不得卧”。治疗当滋阴清热，除烦安神。方中黄芩、黄连清泻心火以治上实，芍药、阿胶滋阴养血以治下虚，鸡子黄为血肉有情之品，入心肾二经，上可养心，下可补肾。诸药相伍，交通心神，除烦以安神。本方是治疗失眠、焦虑、神经衰弱等疾病的常用方与代表方，使用本方时应抓住阴虚火旺之基本病机，症见心烦不眠，舌红少苔，脉细数等。现代医学对此进行了大量的研究，发现其可以通过调节中枢神经递质的含量、抑制炎性因子、调节HPA轴等途径来有效改善患者的失眠，同时在使用本方基础上，结合音乐疗法、穴位埋线、刮痧等方法，患者的激素水平、脏腑功能可得到显著恢复[16]。

除上面所提及的方证之外，《伤寒论》中还有许多方证的条文中提到了与神志病有关的症状，例如大青龙汤风寒束表，阳郁化热引起的“烦躁”，猪苓汤水热互结伤阴引起的“心烦不得眠”，五苓散外有表邪，内有蓄水引起的“烦渴”等等。本文仅例举出在《伤寒论》在神志病治疗中的代表性治法，以体现《伤寒论》组方、用方的灵活性。病无常形，医无常方。中医学最大的特点是辨证论治，只有切中病机，针对病机来选方用药治疗才会达到较为理想的效果。通过对《伤寒论》中关于神志病治疗方法的简单介绍，以反映经方治疗神志病手段的多样性与方法的可行性。

项目基金

国家自然科学基金项目(NO.82374438)；黑龙江省中医药科研项目(NO.ZHY2022-050, ZHY2023-132, ZHY2024-213)；黑龙江省中医药经典普及化专项课题项目(NO.ZYW2023-111)。全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)；第七批全国老中医药专家学术经验继承工作(国中医药人教函〔2022〕76号)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献