摘要: 背景：近年来随着人们生活方式的改变，我国糖尿病(Diabetes Mellitus type 2, T2DM)患病人数快速增加。动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD)是T2DM患者死亡的主要原因，该疾病对我国人民健康造成严重威胁。目的：调查并探讨深圳市福田区居民ASCVD风险级别的影响因素，分析社康中心综合干预策略效果。方法：通过EPM (Electronic Patient Management, EPM)家庭医生签约信息平台收集2023年度在深圳市福田区4家社康中心签约就诊的患者个人信息及体检数据并对干预效果进行对比，分析相关影响因素。结果：共回收有效数据1011份，有效回收率为98.06%。ASCVD终生风险低风险组占19.29% (195/1011)；ASCVD终生风险高风险组80.71% (816/1011)。二元Logistic回归分析结果显示，年龄、男性、BMI、LDLC、HDLC是风险级别从低风险到高风险转变的重要因素，同时提示干预措施并未显著降低风险级别可能性，干预组社康的干预策略仍然需要进一步调整。结论：深圳市福田区II型糖尿病患者中，有心血管疾病家族史的男性患者处于ASCVD的高风险机率更高，因此这类患者要加强用药管理与饮食管理，家庭医生也应以家庭为单位指导居民健康的膳食模式，同时注重配合患者搭建自我用药管理方案，避免漏服拒服的情况发生。家庭医生需针对个体的ASCVD影响因素来设定疾病防控目标才能获得群体更显著的干预效果。
Abstract: Background: In recent years, with the change in people’s lifestyles, the number of patients with diabetes mellitus type 2 (T2DM) in our country has increased rapidly. Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) is the main cause of death for T2DM patients and poses a serious threat to the health of our people. Objective: To investigate and explore the influencing factors of Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) risk levels among residents in Futian District, Shenzhen, and to analyze the effectiveness of comprehensive intervention strategies implemented by community health centers. Methods: Data was collected through the Electronic Patient Management (EPM) platform for family doctors, which included personal information and physical examination data of patients who registered and visited at four community health centers in Futian District, Shenzhen, during the year 2023. The intervention effects were compared, and relevant influencing factors were analyzed. Results: A total of 1011 valid data entries were collected, with an effective recovery rate of 98.06%. The low-risk group for ASCVD lifetime risk accounted for 19.29% (195 out of 1011); the high-risk group for ASCVD lifetime risk accounted for 80.71% (816 out of 1011). Binary Logistic regression analysis showed that age, male gender, BMI, LDL-C, and HDL-C are significant factors in the transition from low risk to high risk for ASCVD. It also indicated that intervention measures did not significantly reduce the likelihood of risk level, and the intervention strategies of the intervention group at the community health centers still need further adjustment. Conclusion: Among type 2 diabetes patients in Futian District, Shenzhen, male patients with a family history of cardiovascular diseases have a higher probability of being at high risk for ASCVD. Therefore, these patients need to strengthen medication management and dietary management. Family doctors should also guide residents in healthy dietary patterns on a family basis, while focusing on assisting patients in establishing self-medication management plans to avoid missing or refusing medication. Family doctors need to set disease prevention and control goals based on individual ASCVD risk factors to achieve more significant intervention effects in the community.
1. 引言
近年来随着人们生活方式的改变，我国糖尿病(diabetes mellitus type 2, T2DM)患病人数快速增加。T2DM是心血管疾病的高危因素，也是致盲、肾衰竭、下肢截肢的危险因素，严重影响患者的生活质量[1]。而动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD)又是T2DM患者死亡的主要原因[2]，该疾病对我国人民健康造成严重威胁。目前社区家庭医生对T2DM ASCVD人群的首要疾病管理工作之一是基于主动健康理念识别社区T2DM中的ASCVD风险人群[3]，并对其生活方式以及其他疾病影响因素及时干预从而降低ASCVD发生风险、提高其生活质量。然而这种管理存在连续性不强、依从性较低、主动健康理念薄弱等问题。这为家庭医生提供以人为本的精准化健康服务，为进一步实现基层卫生服务价值带来挑战。本研究旨在了解并分析深圳市某区T2DM ASCVD居民风险的影响因素，促进标准化糖尿病及并发症筛查工作站的构建，以期为家庭医生提高此类人群疾病管理的连续性以及生存质量提供参考意见和建议。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
2.1.1. 研究对象信息
通过EPM (Electronic Patient Management, EPM)家庭医生签约信息平台收集 2023年度在深圳市福田区4家社康中心签约就诊的患者信息。Epm平台留存的信息包括：个人资料(性别、年龄、联系电话)、就诊社康留存生理化数据【身高、BMI、血压和血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)及空腹血糖(FPG)，糖化血红蛋白(HbA1c)，BMI，运动习惯，吸烟史，饮酒史，心血管疾病家族史，以及高血压用药史】。
2.1.2. 研究对象分组
采取便利抽样方式选取在4家社康就诊并留存信息的患者。采取干预组对照组后测设计。本研究通过深圳市第一人民医院临床科研和实验动物伦理委员会审批(伦审LL-KY-2020032)。
1) 干预组：EPM平台每周统计该组社区糖尿病人群的管理情况并根据糖尿病健康管理服务评价考核表对社区糖尿病管理工作进行评分并反馈给社区管理团队，指导团队后续工作重点。干预组社康针对在管患者启用糖尿病全程分级管理工具包，利用AI技术智能筛查体检情况给予密切随访。
a) 糖尿病全程分级管理工具包：针对不同情况的糖尿病患者提供个性化的在线视频课程以及管理手册，以此来帮助患者了解糖尿病的基础知识、饮食控制、血糖监测和药物管理方法。针对糖尿病前期阶段的患者，分级管理工具包主要提供血糖监测设备、饮食记录工具、运动建议以及体重控制的使用方式方法；针对2型糖尿病阶段的患者，分级管理工具包会把重点放在持续血糖监测以及并发症预防的方法上；针对糖尿病并发症阶段的患者，分级管理工具包会提示工作人员重点筛查眼科检查、足部以及肾功能并让患者学习如何定期检查足部、监测视力和肾功能，防止病变进一步恶化。
b) AI技术智能筛查和密切随访：EPM平台系统中内嵌AI技术能够自动收集患者初诊及每次随访的健康数据、既往史、家族史信息，通过分析预测患者的疾病风险，进行重点人群的分类，并生成便于医护人员查看的警示标记。EPM平台每月自动向患者端发出个性化的健康总结报告，内容包括随诊指标情况、健康知识、生活方式干预以及复诊安排的提醒消息，以此督促患者更主动地参与到健康理念中。
2) 对照组：对照组按国家《2型糖尿病患者健康管理服务规范》进行常规管理。
2.2. 研究方法
2.2.1. 问卷调查
采用统一设计的调查问卷，问卷内容设定参照《中国心血管病风险评估和管理指南》[4]中“风险评估采集的指标”。由经过培训的调查员对调查对象进行电话回访或现场面对面调查。问卷调查内容包括(1) 一般人口学特征调查表，包括性别、年龄、吸烟(包括正在吸烟、以前吸烟和不吸烟)、服用降压药史。(2) 疾病史包括动脉粥样硬化相关的心脑血管病史(包括急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化)、糖尿病史、高血压史。
2.2.2. 体格检查
采集EPM平台内留存的参与本次调研的4家社康中心的检测数据，包括身高、体质量、血压测量值。身高及体质量测量统一采用经过校准的深圳双佳电子有限公司的SK-X80/TCS-160D-W/H型电子秤；血压测量采用欧姆龙公司生产的J710型电子血压计。相关生理指标测量时由社康中心工作人员从旁指导。
2.2.3. 实验室检查
对调查对象采血，由社康中心的检验科医生采用罗氏诊断产品(上海)有限公司cobas 6000分析仪进行相关指标的检测，包括血清TC、TG、LDL-C及FPG。
2.2.4. 心血管疾病风险评估标准
参照《中国心血管病风险评估和管理指南》[4]中“总体风险评估流程”相关章节内容，并利用网站评估工具(http://www.cvdrisk.com.cn)或“心脑血管风险”手机APP评估工具输入患者个人信息和检查结果，包括：性别，年龄，现居住地(城市或农村)，地域(北方或南方)，腰围，TC，HDL-C，当前血压水平，是否服用降压药，是否患有糖尿病，现在是否吸烟，是否有心血管病家族史，进行患者自身心血管病风险评估。结合社康中心在管患者情况，对两组所有患者进行心血管病终生风险评估。终生风险 < 32.8%，视为终生风险低危；终生风险 ≥ 32.8%，视为终生风险高危。
2.3. 统计学方法
采用SPSS29.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以(x ± s)表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归分析探究ASCVD风险的影响因素。双侧检验水准α = 0.05。
3. 结果
3.1. 调查人群基本情况
共调查1031人，回收有效数据1011份，有效回收率为98.06%。1011例居民中干预组占51.2% (518/1011)，平均年龄(61.57 ± 11.63)；对照组占48.8% (493/1011)平均年龄(62.95 ± 10.45)。全体居民中男性占75.8% (766/1011)。有吸烟行为居民占31.85% (322/1011)。合并ASCVD家族史居民占1.5% (15/1011)。合并高血压史的居民占78.34% (792/1011)；服用降压药的居民占60.34% (610/1011)。饮酒行为居民占23.15% (234/1011)。ASCVD终生风险低风险组占19.29% (195/1011)；ASCVD终生风险高风险组80.71% (816/1011)。
3.2. ASCVD风险影响因素分析
两组患者年龄、舒张压、FPG、HbA1C、TC、TG、LDL-C、BMI、吸烟情况、运动习惯、心脑血管病家族史比例、ASCVD终生风险比例差异无统计学意义(P > 0.05，见表1)。两组患者均为社康中心周边常住居民，社会经济地位差异较小。与对照组相比，干预组收缩压、TC、HDLC整体水平较好，差异有统计学意义。
Table 1. Univariate analysis of influencing factors related to ASCVD risk assessment
表1. 居民ASCVD风险影响因素的单因素分析
变量 |
|
干预组(n = 518) |
对照组(n = 493) |
t (χ2)值 |
P值 |
年龄(岁) |
|
61.57 ± 11.63 |
62.95 ± 10.45 |
−1.98 |
0.05 |
收缩压(mmHg) |
|
128.91 ± 15.82 |
128.51 ± 15.57 |
0.40 |
0.69 |
舒张压(mmHg) |
|
75.12 ± 10.38 |
76.67 ± 10.40 |
−2.38 |
0.017 |
血脂水平(mmol/L) |
|
|
|
|
|
|
TC |
4.47 ± 1.05 |
4.77 ± 1.10 |
−4.36 |
<0.001 |
|
TG |
1.66 ± 1.34 |
1.76 ± 1.28 |
−1.28 |
0.2 |
|
HDLC |
1.19 ± 0.29 |
1.29 ± 0.37 |
−5.12 |
<0.001 |
|
LDLC |
2.63 ± 0.83 |
2.73 ± 0.91 |
−1.73 |
0.08 |
血糖水平(mmol/L) |
|
|
|
|
|
|
FPG |
7.40 ± 2.10 |
7.47 ± 1.99 |
−0.54 |
0.59 |
(%) |
HBA1c |
7.33 ± 1.41 |
7.39 ± 1.30 |
−0.66 |
0.51 |
腰围(cm) |
|
88.67 ± 8.53 |
87.84 ± 8.74 |
1.54 |
0.12 |
BMI (kg/m2) |
|
24.62 ± 3.24 |
24.73 ± 3.10 |
−0.53 |
0.60 |
糖尿病病程(年) |
|
9.09 ± 7.03 |
9.44 ± 6.96 |
−0.73 |
0.47 |
性别 |
|
|
|
1.183a |
0.28 |
|
女性 |
197 (38.0) |
204 (41.4) |
|
|
|
男性 |
321 (62.7) |
289 (58.6) |
|
|
饮酒习惯 |
|
|
|
0.027a |
0.87 |
|
有 |
121 (23.4) |
113 (22.9) |
|
|
|
无 |
397 (76.6) |
380 (77.1) |
|
|
运动习惯 |
|
|
|
0.869a |
0.31 |
|
有 |
518 (100.0) |
492 (99.8) |
|
|
|
无 |
0 (0.0) |
1 (0.2) |
|
|
吸烟 |
|
|
|
3.565a |
0.06 |
|
有 |
151 (29.2) |
171 (34.7) |
|
|
|
无 |
367 (70.8) |
322 (65.3) |
|
|
终生风险 |
|
|
|
0.943a |
0.33 |
|
低风险 |
106 (20.5) |
89 (18.1) |
|
|
|
高风险 |
412 (79.5) |
404 (81.9) |
|
|
注：TC = 总胆固醇，LDL-C = 低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C = 高密度脂蛋白胆固醇，TG = 三酰甘油，FPG = 空腹血糖；a为χ2值。
3.3. ASCVD风险影响因素的二元Logistic逐步回归分析
以居民ASCVD终生风险级别(赋值：ASCVD低风险 = 0，ASCVD高风险 = 1)为因变量，以采集到的相关影响因素为自变量(年龄赋值：45~59岁中年人 = 0，60~74岁年轻老年人 = 1，75~89岁老年人 = 2；性别赋值：男 = 0，女 = 1；心脑血管病史赋值：无 = 0，有 = 1；合并高血压治疗史赋值：无 = 0，有 = 1；运动习惯赋值：<30分钟/周 = 0，≤60分钟/周 = 1，≤150分钟/周 = 2，大于150分钟/周 = 3；饮酒史：无 = 0，有 = 1)进行二元Logistic回归分析，结果显示年龄、男性，BMI、LDLC、HDLC是影响从低风险到高风险转变的重要因素。随着年龄、BMI、LDLC的增长，个体处于更高风险类的几率显著增加。H-DLC的降低与高风险显著相关，提示维护良好的血脂水平可能有助于降低风险。而在干预因素对比中，B = −0.28，OR值为1.32，P = 0.33，提示干预措施并未显著降低风险级别可能性，干预组社康的干预策略仍然需要进一步调整。在运动习惯的对比中，每周运动≤150分钟的人群处于ASCVD高风险的几率较其他组低，然而统计学上无明显差异，见表2。
Table 2. Binary Logistic step wise regression analysis of risk factors of ASCVD in residents
表2. 居民ASCVD风险影响因素的二元Logistic回归分析
变量 |
B |
SE |
Wald χ2值 |
P值 |
OR值 |
95%CI |
|
常量 |
−11.91 |
2.69 |
19.57 |
<0.001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年龄 |
|
|
|
114.44 |
<0.001 |
|
|
|
中年人组(45~59) |
−7.25 |
0.89 |
65.88 |
<0.001 |
0.00 |
(0.00, 0.00) |
|
年轻老年人组(60~74) |
−3.48 |
0.37 |
89.70 |
<0.001 |
0.03 |
(0.02, 0.06) |
性别 |
|
|
|
|
|
|
|
|
性别(女) |
−3.12 |
0.40 |
61.35 |
<0.001 |
0.04 |
(0.02, 0.10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
生理指标 |
|
|
|
|
|
|
|
|
BMI |
0.12 |
0.05 |
7.27 |
0.007 |
1.13 |
(1.03, 1.23) |
|
HbA1c |
0.07 |
0.09 |
0.56 |
0.453 |
1.07 |
(0.90, 1.28) |
|
TG |
0.23 |
0.12 |
3.50 |
0.061 |
1.26 |
(0.99, 1.59) |
|
LDLC |
0.38 |
0.15 |
6.11 |
0.013 |
1.46 |
(1.08, 1.97) |
|
HDLC |
−1.17 |
0.51 |
5.15 |
0.023 |
0.31 |
(0.11, 0.85) |
|
收缩压 |
0.10 |
0.01 |
57.52 |
<0.001 |
1.10 |
(1.07, 1.13) |
|
舒张压 |
−0.01 |
0.02 |
0.54 |
0.462 |
0.99 |
(0.95, 1.02) |
|
高血压治疗史(无) |
−0.08 |
0.30 |
0.07 |
0.787 |
0.92 |
(0.51, 1.66) |
|
ASCVD家族史(无) |
0.38 |
1.11 |
0.11 |
0.736 |
1.46 |
(0.16, 12.92) |
运动习惯 |
|
|
|
5.85 |
0.121 |
|
|
|
几乎不运动 |
−1.19 |
1.26 |
0.89 |
0.345 |
0.30 |
(0.03, 3.61) |
|
每周60 min |
−1.45 |
1.21 |
1.43 |
0.232 |
0.24 |
(0.02, 2.53) |
|
每周150 min |
−2.30 |
1.29 |
3.20 |
0.074 |
0.1 |
(0.01, 1.25) |
饮酒 |
|
|
|
|
|
|
|
|
饮酒(无) |
−0.30 |
0.42 |
0.50 |
0.479 |
0.74 |
(0.33, 1.69) |
干预 |
|
|
|
|
|
|
|
|
干预(无) |
0.28 |
0.29 |
0.95 |
0.333 |
1.32 |
(0.75, 2.32) |
4. 讨论
近年来随着慢性病疾病负担日趋沉重，我国也将慢性病防治纳入国家战略。“分级诊疗制度”“家庭医生签约制”等政策相继出台，基层卫生服务也逐渐向“主动健康管理”等全新的慢性病管理模式过度[5]，并在加强“医防融合”“医管融合”的协同管理体系发展的同时推动慢性病防控的全人群、全方位、全周期管理[6]。其中，与2型糖尿病患者合并ASCVD的慢病防控研究显示该疾病与不合理的膳食以及缺乏身体活动、吸烟、不规范用药等不良生活方式有关[7]，因此依据ASCVD发病风险评估结果及其危险分层制定个体化精准防治以及干预方案是ASCVD基层管理的重要依据[2]。国外学者ROSE也曾提出针对此类疾病的基线风险策略以及高危人群策略[8]，即根据年龄，性别，吸烟状况等多个疾病风险因素预测个体疾病风险并针对高风险个体中的致病危险因素采取干预措施[9]。这些策略不但可以提高全人群疾病风险预测的准确性，还可以提高群体疾病预防收益。因此，对所有纳入社康管理的患者进行疾病风险的预测并给予针对性的干预措施至关重要。本次调研旨在了解深圳市福田区居民ASCVD风险的影响因素以及干预措施的有效性，一方面评估目前干预效果，另一方面也为今后优化综合干预措施及指导提供参考意见和建议。
4.1. ASCVD患者的影响因素分析
本次调研结果提示，有心血管疾病家族史的男性患者处于ASCVD的高风险机率更高，在二元Logistic回归分析中，年龄、BMI、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)等因素对高风险状态有显著影响。有研究者发现[10]，健康的饮食模式与较低的心血管风险具有关联性。本研究调研地点位于广东，当地人饮食模式偏向脂肪和碳水化合物更多的食物，比如食用精制点心和动物内脏[11]。此类食物可能会导致人群BMI水平的升高以及HDLC水平偏低从而导致心血管风险增加。因此家庭医生针对有心血管疾病家族史的男性居民应根据膳食指南着重指导居民食用富含全谷物、蔬菜、坚果、豆类、鱼等健康的食物，同时降低减少深加工肉类，精制食品的摄入以此改善居民BMI，HDLC指标水平。另一方面，坚持高血压药物治疗的居民相对未按要求用药的居民处于ASCVD高风险的几率更低。因此家庭医生针对正在服药的人群应加强关注。对于合并代谢异常的男性患者要加强用药管理与饮食管理，例如配合患者搭建自我用药管理方案，以此避免漏服拒服的情况发生。
4.2. 2组患者运动习惯因素对比分析
本次调研结果显示干预组和对照组在饮酒、吸烟习惯、运动习惯改善方面无明显统计学差异。在Logistics回归分析中，干预因素、运动习惯在ASCVD分组中无统计学差异。提示社康工作人员需关注居民生活方式改善的影响因素，进一步增强干预效果。相关研究已经表明早期干预结合全面的生活方式改善是慢病预防的首要策略[12]，然而人群对疾病的认知是生活方式改变的前提。本次调研人群的平均年龄为(64.81 ± 11.161)，该人群一般学历水平普遍偏低，且糖尿病治疗相关知识的认知度不高，这与以往文献报道结果基本一致[13]。本研究结果提示社康中心有必要针对这类人群加大疾病科普的力度，以提高人群对糖尿病疾病治疗相关知识的认知度，提升患者对疾病的认知水平。另外，随着我国经济增长和生活水平提高，人们为生存所付出的活动量较之过去大幅下降，然而体力活动不足也是导致糖尿病人群数量迅速上升的重要原因。因此，提升人群体力活动水平在防治糖尿病问题中非常重要。为提升人群活动水平，美国运动医学会和医师学会曾于2007年提出了“运动是良医”的理念，其核心思想是联合医疗及运动的相关专业人员为慢病人群制定个性化，系统化的体育活动指导方案[14]。有研究指出，个体化运动处方可降低心血管疾病患者的血压和血糖，改善心肺功能以及提高运动耐力和生活质量，在慢性心血管疾病患者的心脏康复中发挥着至关重要的作用[15]。社区家庭医生及团队在对糖尿病ASCVD风险人群进行运动指导时，不但需要了解患者有无运动习惯，更应根据患者的年龄，性别，个人健康信息，血压血糖以及心肺耐力情况，与患者协同制定系统化、个性化的运动指导方案。家庭医生团队需要在随访时对运动情况进行跟踪反馈，及时调整运动干预方案，以达到改善生活方式、预防ASCVD事件发生、提高生活质量的目的。
4.3. 两组患者社康管理效果对比分析
本次调研结果提示，与对照组相比，干预组收缩压、TC、HDLC整体水平较好，差异有统计学意义。原因可能是这些指标的可控性较高，在干预组社康中心对在管居民进行了疾病标签化管理方式后改善明显。该管理方式针对体检指标异常的患者给予了更为频密的随访以及主动健康意识的培养。这会帮助患者有意识地调节其膳食模式及生活方式，从而保持良好的状态。然而干预组和对照组处于不同风险等级的几率无统计学差异。原因可能是干预组所接受的干预措施为预防性的，目标主要在于推迟或减少未来所面临的发病风险而不是立即改善健康状况。另外，干预组和对照组的人群年龄均在60岁左右的退休人群，思想较为传统，生活方式固化。因此需要更长的观察窗口才能看到效果。其次是干预组研究对象可能包括正处于高风险状态的个体。家庭医生团队需要根据针对这些个体的高风险影响因素来设定目标才能获得更显著的干预效果。这与以往相关文献、指南报道基本一致[16]。
深圳市福田区II型糖尿病患者中，有心血管疾病家族史的男性患者处于ASCVD的高风险机率更高，因此这类患者要加强用药管理与饮食管理。家庭医生应根据膳食指南指导居民食用富含全谷物、蔬菜、坚果、豆类、鱼或植物油等健康的饮食模式，同时注重配合患者搭建自我用药管理方案，避免漏服拒服的情况发生。另外，家庭医生还需关注总体人群的疾病知识水平，基于患者的心肺功能储备情况精准评估其运动风险，并据此制定个体化的运动处方[17]。同时，针对个体得ASCVD影响因素来设定疾病防控目标、优化治疗策略、加强患者管理，才能获得更显著的干预效果,这与以往研究观点一致[18]。
虽然本次统计分析未能证明干预措施的统计学显著性，但通过持续的健康教育、生活方式的改善以及药物治疗方案的优化可逐步提高ASCVD风险人群的风险自我管理意识。未来的研究应扩大样本量，并控制社会经济地位、文化程度等潜在混杂因素以便更准确地评估干预措施的效果，进一步优化心血管健康干预策略。
作者贡献
王皓翔负责研究的构思与设计；冯琳负责文献的收集整理和撰写论文、统计学处理；欧英旭、负责图、表的绘制；蒋玉蓉进行论文的修订；张侃侃负责数据的收集整理；王皓翔负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责。本文无利益冲突。
基金项目
广东省卫生健康委员会卫生健康适宜技术推广项目(202303281631424512)。
NOTES
*通讯作者。