1. 子痫前期与胎盘早剥

子痫前期是一种妊娠期间特有的合并症，通常在妊娠的第20周之后显现。其主要表现为血压上升以及周身水肿等情况，病情较重者还会出现上腹部疼痛、视力逐渐模糊、头晕头痛等症状[1]。

胎盘早剥同样属于妊娠期严重并发症，一般是指妊娠达到20周后或处于分娩期，在胎儿娩出之前，正常位置的胎盘部分或全部从子宫壁剥离[1]。

在产科工作中，胎盘早剥是较为棘手的疾病，因其危害性，一直以来受到了世界卫生组织的普遍关注[2]。根据统计，我国胎盘早剥的发病率处于0.46%~2.1%之间[3]，这一比例处于较高水平，尽管近些年随着大众健康意识的提升和孕期产检的不断规范化，胎盘早剥的发生概率较前有所下降，但是其依旧是致使孕产妇及胎儿严重不良结局的主要原因之一[4]。

胎盘早剥发病机制尚不明确，研究指出，多种因素可能与胎盘早剥的发生相关，其中包括年龄、既往胎盘早剥史、剖宫产史、辅助生殖技术、胎膜早破、羊水增多、子痫前期/子痫、多胎妊娠、不良习惯、机械性损伤等[5]。在众多病因中，子痫前期则被认为是诱发胎盘早剥的一个重要因素，其原因可能是妊娠期血压升高可引起子宫底蜕膜层的小动脉发生粥样硬化和痉挛，毛细血管破裂出血及缺血坏死，血液浸润底蜕膜层，而发生胎盘剥离[6]。此外，有研究提示[4]，白介素-12 (IL-12)的高表达与胎盘早剥的发生有很大的关联。IL-12主要由树突状细胞、巨噬细胞等分泌产生，属于一种Th1型细胞因子，其主要功能为增强机体免疫反应，也是目前已知的能够最广泛调节机体免疫活性细胞的细胞因子之一[7]，分析其可以增加胎盘早剥风险的原因可能是IL-12促进了母胎间免疫反应向Th1方向极化，过度激活炎症介质，进而加重血管内皮损伤，这种损伤不仅加剧了子痫前期病情的进展，同时增加了胎盘早剥发生的可能[8]。

Kyozuka等人[9]的研究指出，患有高血压疾病的孕妇中，胎盘早剥的发生率显著高于血压正常组。我国的一项研究报道[10]也提出，重度子痫前期患者中，胎盘早剥的发生率在17.71%左右。王潇潇[11]的研究指出，130例子痫前期患者中有22例发生了胎盘早剥，发生率为16.92%。该项研究再次强调了在临床工作中，需要对子痫前期患者发生胎盘早剥风险引起重视，同时也凸显出找寻胎盘早剥发生的早期预测指标的必要性，从而能够及时运用有效的预防与治疗手段。

在子痫前期患者中，若孕早、中期超声提示绒毛膜下出血，则提示其早剥风险可能有所上升[12]。尽管如此，对于子痫前期患者发生胎盘早剥的情况，目前医学界并未建立一致的看法。我国研究人员提出，通过超声监测血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)以及这些指标的联合应用，可以有效预测子痫前期患者胎盘早剥的发生，这些指标能够敏感地揭示胎盘血流灌注状态，为评估子痫前期孕妇胎盘血流与胎盘早剥的关联提供了有力工具[13]。尽管超声检查的特异性极高，达到96%~100%，但其敏感性较低，仅为24%~57%，这一局限性可能与出血量、出血位置、剥离范围以及检查医生的经验等因素相关[14]。

在实验室检查方面，很多生物标志物，如纤维蛋白原、血肌酐、尿素氮、乳酸脱氢酶、D-二聚体等，均在一定程度上有助于预警子痫前期患者并发早剥的风险。罗远材[15]指出，当患者血液中D-二聚体浓度超过2000 ug/L时，此时应高度注意胎盘早剥的发生。Memon等人[16]的工作揭示了妊娠期孕妇体内的同型半胱氨酸(Hcy)水平上升与胎盘早剥的发生发展之间有一定的关联。研究者通过分析正常分娩孕妇和发生胎盘早剥的孕妇两组的Hcy，发现早剥组的Hcy水平显著高于对照组[17]。林晓文等人[18]、Serrano等人[19]的研究也表明，高血压疾病组在孕中期和晚孕期的血Hcy值相比于健康对照组均明显升高，这说明血Hcy在妊娠高血压疾病的形成与进展中起到一定的作用。由此说明，Hcy的高表达可能是子痫前期和胎盘早剥的有效预测因子。

血栓弹力图(TEG)作为一种能够全面、动态地评估全血凝血功能和纤溶过程的检测手段，可准确反映体内凝血和纤溶的动态过程。研究表明，TEG在心血管外科手术、肝移植及产后出血等疾病中预测凝血–纤溶风险、评估治疗效果有重要作用，同时对于预测和评估高危妊娠及其并发症具有显著的临床价值[20]-[22]。国内研究表明，胎盘早剥孕妇的TEG检查参数存在明显异常，与病情严重程度密切相关，其中R值和K值的联合应用在预测胎儿窘迫方面的表现尤为突出[23]。

从胎盘病理学的角度来看，绒毛膜羊膜炎(HCA)更易诱发胎盘早剥、剖宫产产后出血和产褥感染等产科并发症。然而，目前关于子痫前期和胎盘早剥孕妇胎盘病理学的研究尚显不足，未来的研究需要进一步探讨孕妇胎盘的病理学变化，以便为产科疾病的诊断和治疗提供更为精准的指导[24] [25]。

综上所述，以上所述相关性可作为探索早期预测子痫前期患者发生胎盘早剥的方法，但是尽管我们已明确二者存在关联，可它们之间深层次的内在联系与作用机制目前仍未被完全解析，尚有大量空白区域等待填补。

2. 胎盘早剥的预测

在胎盘早剥的预测研究中，年龄是一个不容忽视的因素。大量研究表明，年龄与胎盘早剥的发生风险紧密相关。Ghaheh等人[5]的研究发现，相较于其他年龄孕妇，年龄在20岁以下，35岁以上的孕妇，胎盘早剥的发生几率显著增高。这一结论与Nkwabong等人[26]的研究成果高度一致，多篇研究也均证实年龄是胎盘早剥的独立危险因素。分析原因可能是因为高龄孕妇身体机能下降，血管弹性减弱，脆性增加，子宫蜕膜血管易发生硬化、狭窄，进而影响胎盘血供，增加胎盘早剥风险；而低龄孕妇生殖系统发育尚未完全成熟，激素的分泌、调节尚不稳定，也会使胎盘早剥的发生风险上升。因此，在面对孕前咨询的女性时，需要强调年龄对妊娠的潜在影响。从降低胎盘早剥风险的角度出发，建议女性在20~35岁之间完成生育，这或许能够减少因年龄因素导致的胎盘早剥风险。

除了年龄这一宏观因素外，血清学指标的研究为胎盘早剥的预测带来了新的突破，其中糖类抗原125 (CA125)和甲胎蛋白(AFP)在预测胎盘早剥方面展现出很高的价值。

在国内的研究中，糖类抗原125 (CA125)被证实具有重要的预测价值。刘世凯等人[27]的研究明确指出，胎盘早剥组孕妇的CA125水平显著高于重度子痫前期组与正常妊娠组。张毅等人[28]的研究进一步发现，在子痫前期合并胎盘早剥的患者中，早剥组入院时的血清CA125水平明显高于非早剥组。经多因素分析，CA125高表达被确定为胎盘早剥的独立危险因素。当利用血清CA125诊断子痫前期胎盘早剥时，其曲线下面积(AUC)高达0.837，充分显示出对胎盘早剥的高效预测能力。这表示临床工作中可以通过检测孕妇血清中CA125的含量，提前识别出可能发生胎盘早剥的高危人群，从而采取相应的预防和干预措施，降低不良妊娠结局的发生。

甲胎蛋白(AFP)在胎盘早剥的预测中也发挥着重要作用。在林彩美等人[29]的研究中，以200例胎盘早剥患者为研究对象，设为胎盘早剥组，并选择同期健康孕妇190例作为对照组进行对比分析，结果发现胎盘早剥组的血清AFP显著高于对照组，并且不同程度胎盘早剥患者的血清AFP水平存在差异。张毅等人[28]的研究同样显示，早剥患者的AFP高于非早剥患者，且AFP为胎盘早剥的独立危险因素，其诊断AUC达到0.810，对胎盘早剥的预测很有意义。结合这两位学者的研究，说明AFP水平不仅可以作为判断是否发生胎盘早剥的重要依据，还能在一定程度上反映胎盘早剥的严重程度。临床工作中可根据AFP水平的变化，及时调整治疗方案，为患者提供更精准的医疗措施。

胎盘生长因子(PLGF)作为血管内皮生长因子家族成员，对胎盘血供和生长起着关键作用。在胎盘早剥预测的研究中，PLGF水平的变化较为显著。杨子月[30]的研究表明，胎盘早剥患者的PLGF水平低于对照组。彭飞辉等人[31]的研究还通过多因素分析发现，PLGF水平升高是预防胎盘早剥的保护因素。这提示PLGF在维持胎盘正常功能和预防胎盘早剥方面的重要性。当孕妇体内PLGF水平降低时，提示胎盘的血供和发育可能受到干扰，增加了胎盘早剥的风险。

此外，可溶性血管内皮细胞生长因子受体1 (sFlt-1)、血栓调节蛋白(TM)、纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体的异常升高，以及生长停滞特异性蛋白6 (Gas6)的异常降低，对胎盘早剥均有一定的预测价值。然而，在众多研究中，仅有林彩美等人[29]明确提出了AFP和PLGF预测胎盘早剥的截断值，分别为243.64 μg/L和104.96 pg/mL，其余研究仅提示相关血清指标升高时，胎盘早剥的发生风险会增加。这使得临床应用中，对于这些指标的判断缺乏统一的量化标准，在一定程度上限制了它们在早期诊断胎盘早剥中的广泛应用。因此，未来需要更多的研究来确定其他指标的截断值，以完善胎盘早剥的预测体系。

国外在胎盘早剥预测指标的研究方面同样取得了众多成果。除了与国内研究一致提到的CA125、AFP及胎盘生长因子等预测指标外，还对血小板相关参数、纤维蛋白原水平、血红蛋白水平、血浆蛋白A (PAPP-A)、抑制素-A等展开了深入研究。

在Arlier等人[32]的相关文献中指出，在胎盘早剥患者中，血小板、平均血小板体积(MPV)和血小板与淋巴细胞比值(PLR)显著降低，血小板分布宽度(PDW)显著升高。其中，MPV临界值为9.23时，对胎盘早剥预测的敏感度达87.8%、特异度为46.2%；PDW临界值为18.5时，敏感度为100%、特异度为71.6%，这些数据表明这些指标有作为预测标记物的潜力。这为临床工作提供了除血清学指标外的另一类可用于预测胎盘早剥的参考依据。通过检测孕妇血常规中的这些血小板相关参数，能够辅助判断胎盘早剥的发生可能性。

一项回顾性研究[33]对89例胎盘早剥孕妇(17例死产)病历进行分析，发现未发生死产的胎盘早剥女性术后NLR、PLR、MPV中位数与死产组有显著差异，且未死产组术后NLR、MPV中位数高于术前，提示这些指标可能有助于判断胎盘早剥的严重程度和死产风险。但该研究同样存在样本量小等局限，使得研究结果的普遍性和可靠性受到一定影响。未来需要更大规模的研究来验证这些发现，为临床评估胎盘早剥的严重程度和预后提供更可靠的指标。在Côté等人[34]以PAPP-A联合PIGF预测不良妊娠结局的研究中，指出孤立的低PAPP-A不应被视为不良妊娠结局(包括胎盘早剥)的危险因素，只有低PAPP-A和低PlGF水平的组合才是预测孕妇不良妊娠结局的危险因素。这一结论提示临床医生在评估孕妇胎盘早剥风险时，不能仅依据单一的PAPP-A指标，而应综合考虑PAPP-A和PlGF的水平。当孕妇出现低PAPP-A和低PIGF时，需要警惕胎盘早剥等不良妊娠结局的发生风险，及时采取进一步的检查和监测措施，以便早期发现并处理可能出现的疾病变化，保障母婴安全。

3. 胎盘早剥的预防

尽管胎盘早剥的直接病因尚未完全明晰，但大量研究已成功识别出一系列高危因素，这些因素显著提升了胎盘早剥的发生几率。因此，针对这些高危因素制定并实施精准有效的干预措施，成为预防胎盘早剥的核心要点。

3.1. 针对子痫前期的综合预防

子痫前期与胎盘早剥紧密相关，是导致胎盘早剥的重要危险因素之一。对于血压正常的孕妇，预防子痫前期应从多方面入手。首先，要严格控制体重，将身体质量指数(BMI)维持在30 kg/m²以下。因为肥胖会增加身体代谢负担，影响内分泌系统，进而提升子痫前期发病风险。同时，需密切监测并控制血糖水平，高血糖状态会对血管内皮细胞造成损伤，影响胎盘的血液供应，增加子痫前期及胎盘早剥的发生可能。此外，如若孕妇自身患有肾脏病、自身免疫性疾病等基础病，应积极治疗，这些疾病会使身体长期处于应激状态，累及全身血管系统，波及胎盘血管，增加发病风险。通过以上措施，可有效减轻身体各脏器负担，降低子痫前期的发病几率，进而减少因子痫前期引发胎盘早剥的可能性。

对于妊娠期血压升高的孕妇，积极且平稳地控制血压是关键。临床建议将血压稳定在130~139 mmHg/80~89 mmHg [1]这一区间。血压过高易引发血管破裂、出血，导致胎盘早剥。在降压过程中，务必力求平稳，避免血压大幅波动。在药物选择上，阿司匹林是预防子痫前期的常用且有效的药物。Roberge等人[35]的研究表明，阿司匹林的预防效果呈现剂量反应效应，且在孕16周前开始服用，效果最佳。众多研究证实，孕期服用低剂量阿司匹林安全性良好，与先天性心脏缺陷及其他结构或发育异常无关联[36] [37]。目前，阿司匹林在预防妊娠期高血压疾病、早产、胎儿生长受限以及治疗抗磷脂综合征等方面广泛应用，通过合理使用阿司匹林，可有效降低子痫前期的发生风险，从而预防胎盘早剥[38]。

3.2. 不良孕产史的防控要点

3.2.1. 既往胎盘早剥史

既往有胎盘早剥史是孕妇再次发生胎盘早剥的重要危险因素。Oyelese等人[39]对126,264名经历两次连续单胎分娩的患者进行深入分析后发现，有胎盘早剥病史的孕妇在第二次妊娠时发生胎盘早剥的概率高达3.35%，而无此病史的孕妇仅为0.66%。这表明，首次妊娠发生胎盘早剥的孕妇，在第二次妊娠时再次遭遇该情况的概率，相较于第一次妊娠未出现胎盘早剥的孕妇高出5倍之多。此类孕妇再次妊娠时，从怀孕开始已属于高危妊娠，所以需要通过增加产检频次，密切监测胎盘情况、子宫血流变化以及孕妇自身的各项指标。通过早期、持续且严密的监测，尽可能地及时发现胎盘早剥的迹象，为采取有效干预措施争取宝贵时间。

3.2.2. 剖宫产史

剖宫产史同样是胎盘早剥的高危因素。全球多项研究表明，有剖宫产史的女性发生胎盘早剥的风险会增加2至5倍[5]。对于瘢痕子宫而言，再次妊娠时，胎盘可能附着于瘢痕部位，导致胎盘植入、胎盘血运异常等问题，进而增加胎盘早剥的发生风险。对于有剖宫产史的孕妇，孕前应进行全面评估，孕期需加强产检，密切关注胎盘位置与子宫瘢痕的关系，结合超声等检查手段，及时发现异常情况并及时处理。

3.2.3. 辅助生殖技术(ART)受孕史

随着辅助生殖技术(ART)的日益成熟，为越来越多的不孕女性完成了生育需求。然而，相关研究显示，ART受孕也成为了胎盘早剥的危险因素之一。Zhang等人[40]的研究指出，ART受孕妊娠的胎盘早剥总体风险明显高于自然受孕妊娠，其发生率分别为每1000例分娩17例和11例。在对混杂因素进行调整后，相较于自然妊娠，所有ART妊娠的胎盘早剥风险显著升高，调整优势比(AOR)为1.42，95%置信区间(CI)为1.34~1.51。对于ART受孕且有不良孕产史的孕妇，再次妊娠时处于极高风险状态。因此，从妊娠开始，就需要进行严密的产检和全方位的监测，同时，考虑到此类孕妇心理压力较大，还应注重心理疏导，缓解其焦虑情绪。通过综合措施，力求做到早预防、早识别、早干预，最大程度保障母婴安全。

3.3. 机械性损伤的预防指导

除了疾病能够导致胎盘早剥，机械性损伤也是引发胎盘早剥的重要原因。孕妇在日常生活中应注意避免腹部遭遇外力或外伤、防止摔倒或碰撞等意外情况。此外，孕妇应避免长时间平卧，因为长时间平卧会影响子宫血液循环，因此建议孕期女性进行一些有助于促进身体血液循环的活动，比如孕妇瑜伽，不仅能维持良好的身体状态，对于保障胎盘的正常血液供应也有助力。就孕妇而言，一旦出现诸如腹痛明显、阴道出血不止、子宫收缩持续不缓解或子宫有压痛等症状，临床工作者需警惕胎盘早剥的发生。

4. 胎盘早剥的治疗

4.1. 治疗原则

早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC (弥散性血管内凝血)、减少并发症[41]。

4.2. 积极纠正休克

1) 持续心电监护，迅速建立静脉通路(1条中心静脉通路，2~3条周围静脉通路)，及时向有经验的助产士、上级医师麻醉医生求助，通知相关辅助科室做好准备，呼吸管理，保持呼吸道通畅，导尿，记录并观察尿量，完善相关血化验(血型凝血、交叉配血等)。

2) 补充血容量，目标为血红蛋白维持在80 g/L左右，红细胞压积 > 0.30，尿量 > 30 mL/h。纠正凝血功能，尤其是可疑或已诊断DIC，应迅速补充相应的凝血因子。补充凝血因子的主要目标是维持血小板计数在50 × 10⁹/L以上，维持PT及活化部分凝血活酶时间(APTT)均<1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上[41]。

4.3. 药物治疗

对于胎盘早剥的孕妇，并没有有效的方法可以使已经剥离于子宫壁的胎盘恢复原位。因此，其治疗的重点在于预防由此可能引起的不良结局，如产后出血。在钱红英[42]的研究中，发现了一种有效的治疗方法，即在胎儿娩出后立即为胎盘早剥的产妇注射卡前列素氨丁三醇。卡前列素氨丁三醇在注射15分钟后即可达到血药浓度最大值，药效可以维持大约30分钟，注射后快速发挥作用，能够有效刺激内源性前列腺素的分泌，具有调节血管和舒缓平滑肌等多种生理活性功能。通过调整子宫平滑肌细胞中的游离钙离子含量，卡前列素氨丁三醇能够提高子宫收缩的频率和力度，改善宫缩乏力状态，减少出血时间，调节凝血功能，从而减少产后出血[43]。针对因高血压并发胎盘早剥的患者，硫酸镁有着较为积极的治疗效果。硫酸镁是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体的拮抗剂，能够抑制子宫收缩，且疗效较好，并且还能通过抑制血管痉挛，进而能够改善母婴间血氧交换，增加血红蛋白与氧的亲和作用，以减少胎儿脑损伤和新生儿窒息等不良结局，明显降低了缺陷胎儿的娩出率[44]。有研究结果提示，使用硫酸镁治疗妊娠高血压并发胎盘早剥，与常规药物治疗相对比，血压以及其他多种实验室检查都有着显著降低，比如肌酐、尿素氮、尿酸等，这些相关指标的下降也可以说明患者肾损伤较前减小，同时也表明硫酸镁的治疗是有效果的[2]。

4.4. 终止妊娠

1) 经阴道分娩：若胎死宫内，治疗原则以抢救孕产妇生命为重点，在充分评估产妇生命体征及凝血功能的前提下，如无休克表现，首选阴道分娩。对于胎儿存活者，早剥分级为0~1级患者，孕妇一般情况较好，出血不多且以显性出血为主，已进入临产且宫口开大，估计短时间内能分娩者可经阴道分娩者，可经人工破膜后行阴道分娩，在降低宫腔压力的同时，有利于控制DIC的发展，避免子宫胎盘卒中。分娩过程中严密监测患者生命体征、阴道流血和子宫放松情况。

2) 剖宫产终止妊娠：

① 胎盘早剥为I级，出现胎儿窘迫征象者。

② 胎盘早剥为II级，短时间内无法阴道分娩者。

③ 胎盘早剥为III级，无论胎儿是否存活，产妇如已出现严重并发症者均需尽快手术终止妊娠。

④ 阴道分娩过程中产妇病情加重、胎儿发生窘迫者需尽快手术终止妊娠。

4.5. 并发症的处理

1) 并发DIC：对于治疗DIC，临床工作中则强调多学科会诊后制定个体化治疗方案，重点在补充血容量及凝血因子；积极改善休克状态的同时，及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内加重病情[41]。

2) 肾脏损害：胎盘早剥可以进一步影响肾功能，需要积极处理。如患者尿量 < 30 mL/h，需及时补充循环血量；如补足血容量后仍<17 mL/h，则需应用利尿剂改善，多予呋塞米10~40 mg静脉推注或入壶。如果在使用利尿剂后尿量持续不增加，并且伴有血清肌酐、尿素氮以及钾离子浓度不断升高，则提示肾功能不全，需进一步请ICU学科会诊或转至ICU透析治疗[41] [45] [46]。

5. 结束语

胎盘早剥作为一种妊娠晚期的严重并发症，对母婴健康产生了深远的影响。为了改善其带来的不良影响，学者们都在不断地努力研究，尽管医学界在治疗领域取得了一定的新进展，例如药物治疗和手术技术的提升，但由于其复杂的发病机制尚未完全阐明，因此，相较于针对病因的治疗，提前采取预防措施以避免胎盘早剥的发生显得更为关键。此外，还可以通过加强孕期管理、提高孕妇对危险因素的认识、孕妇定期进行产检等更有效地保障母婴安全，减少这一严重并发症带来的风险。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献