1. 引言

脱肛，也称脱肛痔、截肠症，西医病名为肛管直肠脱垂、直肠脱垂，指肛管、直肠粘膜或直肠全层，甚至部分乙状结肠位置下移，脱出肛门外的一种疾病。临床发病率为0.5% [1]，尤以小儿、中年妇女、老人多发，50%的患者年龄超过70岁[2]。在中医古籍中，脱肛有广义与狭义之分，广义的脱肛包括直肠、直肠息肉、肛乳头及内痔等的脱出，狭义则多指直肠脱垂[3]。《五十二病方》云：“人州出不可入者……倒悬其人，以寒水概其心腹，入矣”，这是中医关于该病的最早记载，称为“人洲出”。脱肛病名则始见于《神农本草经》，其中也首次记载了脱肛的药物治疗方法[4]。后世医家对脱肛的病因病机、治法方药多有发展，但都以“中气下陷”为其重要病机，临床取“甘温补中益气”之法取得了较好的疗效[5]。然脱肛之候亦有寒热虚实之异。今考诸籍，究其证治，认为脱肛病因多样，有虚有实或虚实夹杂为患，应随证变法，圆机变通。

2. 脾胃中气不足，清阳下陷，此为脱肛常见之因

脾胃居中焦，乃一身气机升降之枢纽，主升清，若饮食不节，过食寒凉，或劳累过度，或久泻久痢，损伤脾胃，中气受损，本应升举之清气、清阳随液直下，气陷则脱。且脾胃为后天之本，气血生化之源，主肌肉，脾胃受损，水谷精微化生无源，肛周肌肉濡养失常，不能固涩肛门，终致脱出体外。《难经·四十八难》云：“病之虚实者，出者为虚”，肛门脱出体外为脾虚下陷，清阳不举的表现。甚则气虚日久失治误治转化为中焦阳虚，升提无力，《素问》有云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”，阳明不足则肛周肌肉组织弛缓不收，肿物脱出。在治疗方面以益气举陷为治疗大法，叶天士在《临证指南医案》中提到：“先生治此证，亦不越乎升举、固摄、益气三法。如气虚下陷者，宗东垣补中益气汤，举陷为主”。陈诗伟等治疗脱肛立足于“中气下陷”的病机，常用经验方“黄芪、党参、白术、炙甘草、茯苓、龙胆草、白蔻仁、陈皮、布渣叶、茵陈、升麻、柴胡、白芍”，滑脱者加龙骨、牡蛎、乌梅[6]。又脾土生肺金，母病及子，脾虚日久也可进一步影响肺的功能，肺气无以气血的生化濡养则不足，肺气亏虚影响大肠气衰致脱，如《景岳全书》云：“肺虚则大肠滑脱”。总以脾胃虚弱为本，肺虚、肠虚为变，《冯氏锦囊秘录》曰：“脾虚则肺气既弱，大肠亦虚，土为金母，母虚不能生金，是以少被风冷，则肠头即为虚脱”。

3. 脱肛之气虚，不独中气之虚，实乃“魄门亦为五脏使”

3.1. 肝弱气陷，宗筋失约

肝为罢极之本，虽肝为人身耐受疲劳的根本，但过度劳累则会损伐肝气、肝血、肝阴，导致肝疏泄失职。肝可疏泄一身气机，若肝失疏泄，则应上行之气反下，应周游之气反滞，应固涩之气反不敛，故气陷则脱。又肝主筋，狭义之筋为关节附近的软组织，广义之筋指除骨骼以外的所有软组织，包括肌肉、筋膜、韧带、血管、软骨等，肝弱气陷则肛周之筋弛纵不收，宗筋失养，约束无权，肛门开合失司，则肛管内容物脱出于外，故叶天士有云：“肝弱气陷、脾胃气虚下陷者，用摄阴益气，酸苦泄热”。肝弱气陷不失为临床辨治脱肛提供了一种新思路。

3.2. 肾虚不固，肾阳衰惫

肾为作强之官，主二阴，肾气可司肛门开闭，肾气不摄，关门不固而脱。《外科枢要·论脱肛》言：“肾主大便，故肾虚者多患此症”。此证多见于老年及小儿脱肛患者，老年人肾气渐衰，肾精渐耗，可见二便失禁为老年病常见症；小儿肾气未充，稚阴稚阳之体，肾常不足，脾常不足，是为肛门约束无权。王肯堂在《证治准绳》中也指出：“丈夫酒色过度，肾虚则泄母气，肺虚则大肠无所主，故肛脱”。男子房劳过度，肾中之精气外泄，日久则虚。金生水，肾虚则盗肺金之气以填之，则肺虚，肺气宣发肃降功能失司，肺与大肠相表里，大肠受波及则滑脱而出。

3.3. 肺气不足，肺经虚冷

华佗《中藏经》云：“大肠者，肺之腑也，为传导之司，监仓之官。肺病久不已，则传入大肠”。肛者，又为大肠之魄门也。肺气之虚，不是只有虚，亦夹寒也。肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。肺之经气虚冷，表里相传，大肠经气受寒，则肠管滑脱而出，如《血证论·脏腑病机论》云：“大肠司燥金，喜润而恶燥，寒则滑脱，热则秘结”。故肺气不足，肺金虚寒，不能收敛，可致脱肛之证，正如朱丹溪言：“肺与大肠为表里，故肺藏蕴热，则肛门闭结；肺藏虚寒，则肛门脱出”。

4. 脱肛之因不独气虚，或虚或实，皆可致脱

4.1. 湿热下注，其势逼迫

清代医家吴谦认为，脱肛肿硬疼痛者，是有湿热在内。或由过食厚味辛辣之物，热毒流注下焦，或外感热邪，流注肠胃，内有湿存，内外合邪，湿热从下发泄，热有急迫之势，湿有滑利之性，渐渐逼迫，直肠遂出。《周易》言巽为股，为风。风性属阳，主升。常人不脱肛者，是风木之气生升不已。今病脱肛者，是生升之气机失权。今有湿热火毒者，热极生风，但此风不生升反直步于肠，肛头顺势脱出。《医方考》言：“热则肛门涩”。肛门涩则大便秘，人遂之努责，日久则令脱肛。

4.2. 血虚不濡，血热妄行

《明医指掌·脱肛证十四》云：“亦有血热、血虚，亦令脱肛也，审而疗之”。大肠津液枯竭，血虚无以濡养，肛门无血此有形之质以充，则发为虚脱。血热则迫血妄行，肛周之血涌而迫其外出。亦常有血虚所致便秘的患者，血为气之母，血虚则气亦不足，便秘患者用力努争，气不收摄则直肠脱出。明代医家薛立斋治脱肛常用补血、活血、清血分之热的药物，后世医家多遵此法，如清代医家刘仕廉治血虚脱肛用苓术四物加升麻，血热脱肛用芩槐四物加升麻、甘草，说明血虚、血热亦为脱肛之因。

4.3. 气机郁滞，清气不升

肠腑有积，或为糟粕，或为湿热，或为瘀血，皆为有形之质，皆能阻碍气机升降出入，气郁而不疏，聚而不散，碍阻清气升举，如《杂病广要》言：“脱肛一证，气聚不散故也，里急而不得出，外胀而不得入。脱肛之症，多由肠内有积而清气不升，如痢疾里急后重而下脱也”。气滞还可因虫在肛内，时静时动，四处游窜，扰乱气机；或因虫多聚集，混成一团，亦能成为有形之滞，郁闭气机，升清不达而肛内容物脱出于外。

5. 脱肛之治，宜从气虚、湿热、气滞着手

《医学集成》云：“脱肛者，肛门翻出也，有脾虚，有胃虚，有血虚，有血热，有湿热，有因痔痛，有因强挣，有因痢后，有因产后，种种不同，而施治之法，总以升提为主”。脱肛的治疗原则当为升提固涩为主，随证配以除湿清热、补血行气之药。脱肛当首辨虚实，次辨脏腑，《医方考·脱肛门第二十二》中认为脱肛有寒热之判，而又能进之辨气血中之寒热。

5.1. 脱肛气虚之治

脱肛虚者一努争便脱，色淡而不甚肿。气虚脱者当以补气为主，气虚虽有各脏腑之虚，但总以补中益气为要。补脾温胃，可使金受母之益而上升，亦能补肺气虚而脱者。张景岳言：“脾虚下陷而脱者，补中益气汤”。补中益气汤应为气虚脱肛之主方，若兼肾气虚，配以补肾固摄之品；若兼肺气不足，加以补肺益气之药；肝弱气陷者，补肝之品亦可加。又当标本兼顾，则应于补气之药中添以涩肠之品，如五倍子、五味子、肉豆蔻、诃子、石榴皮、赤石脂等药，正如《医学集成》曰：“脾虚，补中汤加乌梅，五味”。

也可将上述药物炒炭使用，药物炒炭后，其药性变缓和，补益作用明显增强，且收敛固涩作用亦有所增加[7]。在五行理论中，木生火，火生土，药物经过武火炮制，使炒炭药物具有健脾益胃之功，对气虚所致脱肛具有显著的疗效。气虚脱肛患者，因本虚腠理不固，魄门大开，则不可见风、洗冷水，否则难以收效。若已外感风邪入里，肠胃有风，脱而下血者，当以风药举之。

5.2. 脱肛湿热之治

脱肛实者肛门壅肿，努甚脱出，色如紫李，身热脉大。实证脱肛，多为湿热下注、血热为患，当忌用固涩之品，恐患敛邪之癖；且不可用热熏、热敷之法，因热气蒸发，同气相求，则会加重肿痛，正如张路玉言：“脱肛，绯赤肿痛，不可用热汤熏洗，尤忌五倍子等酸涩收敛”。湿热之脉，当脉滑或数或弦，需脉小而缓，易愈，乃热去之象。若湿热之邪已成，脱肛之病已患，必须升提阳气，佐之去湿去热之剂。然而，提气非用补气之药则气不易升，补气不用润肠之味则肛无难脱。故湿热之治亦需合以补益升提之法，但补气药物不可滋腻，滋腻易闭门留寇，则湿热难除。

5.3. 脱肛气滞之治

气滞之脱肛既可责之五脏气虚无力推动，亦可责之体内湿热、瘀血、虫积等无形、有形之邪阻滞，导滞气聚不散，直肠脱出。《灵枢·脉度》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休……其流溢之气，内溉脏腑”，因此治疗气滞之脱肛需以行气为大法，恢复气机的升降出入，濡养肠腑。且大肠与肺相表里，在气的生成与运动中肺也占据了重要地位。因此，在行气的治疗中，根据病情的虚实情况，选用人参、升麻等补气行气之品针对气虚；选用枳实等宣降肺气之品；也可针对湿热、瘀血、虫积等酌情加入清热、利湿、逐瘀、驱虫之品，从而恢复脱出肛内容物的濡养，使其不再复发。

5.4. 针灸治疗

《灵枢·通天》曰：“审有余不足，盛则泻之，虚则补之，不盛不虚以经取之”。脱肛的针灸治疗要在虚实辨别准确的基础上施行补泻，气盛不可以补，气虚不可以泻，否则“补泻反则病益笃”。而督脉为阳脉之海，督领全身阳气、调节阳经气血；足太阳经别入肛中，具有调节消化系统的作用，故脱肛取督脉与足太阳经穴为主，针灸穴位常取百会、神阙、大肠俞、长强、承山等。

5.4.1. 虚则灸补之

治气虚脱肛，总以升提为主，多用灸法，即“陷下则灸之”，又《景岳全书》曰：“气虚即阳虚，非用温针多不能效”，而灸法除补虚培本，升提固脱外，还可温经散寒。百会，督脉与三阳经的交会穴，灸之可升提举陷。神阙，属任脉、冲脉之会，灸之能温补元阳、益气固脱。大肠俞为大肠之背俞穴、足太阳经穴，灸之能充实大肠腑气，调和肠胃，补益肛部气血。脱肛之气虚，不独中气之虚，故五脏气虚可灸相应五俞，取“阴病治阳”之意，加之气海主一身气疾，诸穴配伍，共奏益气升提之效。

5.4.2. 实则针刺之

治实证脱肛，多取针刺，《针灸甲乙经》中首载针灸疗法：“脱肛下，刺气街主之”。气盛泻之，气滞行之，故针刺多用泻法或平补平泻法。针刺多取长强穴，其为督脉之别络，属足太阳经、督脉之会，位置近肛门，可增强肛门之约束能力。承山为足太阳经穴，刺之可疏调肛部气血。湿热下注者，可加飞扬、阴陵泉等穴位，达清热利湿之功。

6. 结语

脱肛之症在临床中严重影响着患者的生活质量，病久不愈也容易使患者产生苦恼、焦虑的情绪，并因此反复就医，同时也会造成一定的经济负担。因此，要深入认识和积极治疗这一病症。临证要认识到脱肛的病因复杂而多样，不能局限于中气下陷，应运用整体观念从五脏辨证，结合体内气血亏虚、湿热、血热、气滞的不同病理表现，综合论治，并善用针灸疗法。脱肛的中医治疗具有鲜明的特色，标本兼治，往往能取得良好的疗效。

参考文献