1. 引言

医院感染(Nosocomial Infection)是全球医疗过程中最严重的公共卫生问题之一[1]，不仅对医疗效果有影响，并且还增加了医疗成本和社会负担。随着医疗技术的不断进步，国内外学者对新生儿病房医院感染的研究也在不断深入。新生儿科作为医院感染的高危科室，通常收治的是病情危重的新生儿，包括早产儿、低出生体重儿等，这些患儿由于各系统发育不完全，抵抗力差，加之医院环境的复杂性和特殊性，与医院其他区域的患者相比，他们发生院内感染的风险更高[2]。新生儿发生医院感染后，临床表现不典型，初期不易察觉，且病情变化迅速，在伊朗的一项回顾性研究中[3]显示发生医院感染会延长住院时间，并且[4]美国研究发现：新生儿若发生医院感染住院费用大约3675.77欧元，而未发生医院感染患儿的费用为2327.78欧元，严重者甚至还会导致死亡[5]。

2. 国内外新生儿病房医院感染的重大暴发事件

医院感染一般为散发性，但也易出现暴发流行。在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象被称为医院感染暴发。

全球首次公开报道新生儿院内感染暴发事件是在1938年，英国伦敦医院发生的新生儿病房呼吸道感染暴发事件。

韩国在2011年至2015年间，多家医院新生儿重症病房发生医院感染事件，涉及多名婴儿死亡和健康受损。

2019年青岛大学附属医院新生儿重症监护病房爆发埃可病毒18感染，涉及10名患儿。

2023年贵州省某医院新生儿病房共收治住院新生儿发生耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌血流感染3例。

2023年欧洲多国报道了新生儿肠病毒—埃可病毒11感染事件。

2024年4月，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院新生儿科暴发感染事件，造成9名新生儿感染，其中3例死亡。

3. 新生儿病房医院感染的流行病学

3.1. 新生儿病房医院感染的发病率

对新生儿病房内医院感染发病情况的调查显示：国内外不同地区的报道差异性较大，在欧盟、美国、非洲其发病率分别为6.5%、3.2% [6]、12.76% [7]。而欠发达国家的院内感染发病率为1.6%至45.8%或更高[6]。国内新生儿医院感染的发生率介于4.96%~14.98%之间，且呈逐渐降低的趋势。

3.2. 新生儿病房医院感染的发生部位

一项全球新生儿医院感染事件[8]的研究提示目前血流感染仍是最常见的院内感染发生部位，占比27.59%，胃肠道感染占 21.26%，全身感染占14.37%，呼吸道感染占11.49%，皮肤软组织感染占10.63%，其他系统伴有血流感染占8.33%。非洲研究中报告[7]的最常见的HAI是手术部位感染和血流感染。在我国[9]，新生儿病房医院感染以呼吸系统感染为主(50.65%)，其次为泌尿道感染。

3.3. 感染病原学

新生儿病房医院感染的病原菌种类繁多，包括革兰氏阳性菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、革兰氏阴性菌(可引起呼吸道、泌尿系统、血液系统等深部组织的感染)、真菌(近年来由非白色念珠菌引起的感染有所增加)以及病毒(如呼吸道合胞病毒、流感病毒等)。这些病原菌的存在和传播对新生儿的健康构成了严重威胁。

3.3.1. 革兰氏阳性菌

革兰氏阳性菌易引起皮肤、黏膜等部位的感染，其传播途径主要是接触传播，常见菌为：链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，肠球菌等。国外文献报道，发达国家院内感染病原菌以革兰氏阳性菌为主，凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)和金黄色葡萄球菌是主要的病原菌。在欧美国家，凝固酶阴性的葡萄球菌在血流感染中的比例高，尤其是在极低出生体重儿和有侵入性操作的新生儿中。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是不容小觑的病原菌，MARS具有多重耐药性，治疗较困难，易于爆发流行等特征，近些年关于MRSA的报道明显增加，研究表明MRSA存在于新生儿母亲、医护人员以及新生儿重症监护病房的各种环境表面[10]。在我国，革兰氏阳性菌引起的院内感染比例有所升高，国内研究显示[11]，革兰氏阳性菌以表皮葡萄球菌为主，并且MRSA的检出率在部分地区呈上升趋势，增加了治疗的难度[12]。

3.3.2. 革兰氏阴性菌

革兰阴性菌则可引起呼吸道、泌尿系统、血液系统等深部组织的感染。还可以通过环境中的潮湿表面(如暖箱水槽中的铜绿假单胞菌[13])、医疗器械(如被肺炎克雷伯菌污染的呼吸机管道[14])等多种途径传播。常见菌为：肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、粘质沙雷氏菌等。革兰氏阴性菌是引起我国院内感染的主要病原菌[15]。并且近些年其检出率呈现出逐渐上升的趋势[16]，临床应该加强院内感染的防控。

3.3.3. 真菌

由于医疗条件和水平的不断提升，早产儿、低出生体重儿救治成功比例增加，新生儿频繁长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等，导致真菌大量繁殖，由真菌引起的院内感染比例也逐渐增加。其中以念珠菌属为主，主要为白色念珠菌，其次为平滑念珠菌，第三为热带念珠菌。虽然真菌感染比革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌感染少见，然而，据报道侵袭性念珠菌感染导致的发病率也有逐年上升趋势[17]。但近年来，由非白色念珠菌引起的念珠菌感染有所增加，这些非白色念珠菌对常用抗真菌药物(如氟康唑)的敏感性较低[18]，给治疗带来挑战。

3.3.4. 病毒

病毒感染亦不容忽视，呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒及鼻病毒、肠道病毒已成为新生儿，尤其是低出生体重儿医院感染的重要病原体[19]，肠道病毒是美国每年导致NICU院内感染暴发的主要病毒之一。其中，埃可病毒和柯萨奇病毒是新生儿死亡率高的常见类型[20]。近年来，中国多省份也出现了埃可病毒感染病例，主要集于中国南方地区，主要为埃可病毒11型，表明在热带及亚热带地区，肠道病毒感染率全年均处在较高水平且季节波动小[21]。

4. 新生儿医院感染的影响因素

4.1. 新生儿自身因素

新生儿是高度脆弱的群体，早产和低出生体重是公认的高风险因素。早产和低体重往往是共同存在的，胎龄越小，出生体重越低，发生院内感染的可能性越高，这类新生儿免疫系统发育不成熟，皮肤屏障功能差，从胎盘中获得的抗体少、血IgG水平低等原因，因此极易受到病原菌侵袭而诱发医院感染。极低出生体重[22]和早产儿[23]是医院感染的危险因素。2022年美国的一项关于超早产儿的研究发现[24]，22周~28周并且存活≥72 h的超早产儿中有19.9%都出现医院感染。

4.2. 住院时间

通常情况下，住院天数被认为与新生儿病情的轻重及其复杂程度密切相关。李淑妮[25]的研究显示住院时间 ≥ 7 d为发生新生儿医院感染的危险因素。住院时间越长，表明其原发病越重及复杂，并且新生儿的自身免疫差，接触病原菌可能性高，从而特殊性操作增加，又进一步延长了住院时间，形成恶性的循环[26]。有研究发现[27]，住院时间较长的患者的医院感染风险是住院时间较短患者的24倍。

4.3. 侵入性操作因素

新生儿大多病情危重，对各种有创诊疗手段需求较大，如血管内导管相关操作(静脉留置针、脐静脉置管、经外周置入中心静脉导管)；呼吸支持的相关操作(气管插管、机械通气、吸痰)；泌尿系统操作(导尿术)；胃肠道操作(留置胃管)；其他操作(腰椎穿刺、各类引流管放置、股静脉采血)等操作。这些操作虽然对治疗至关重要，但同时也会让新生儿的身体与外界环境直接相通，增加了病原体入侵的机会。1) 中心静脉导管，虽然留置中心静脉导管极大幅度地提升了新生儿的救治率，但也同时将病原菌直接带入患儿血液系统，从而造成中心静脉相关血流感染(Centralline-Associated Bloodstream Infection, CLABSI)，并且已被认为是医院感染的主要原因。有研究表明[28]，平均有9.4%的接受中心插管的新生儿，至少发生过一次CLABSI，并且中心线每多留一天，获得CLABSI的几率就会增加约8%。CLABSI的发生与出生体重成反比，体重 < 1000 g的新生儿的发生率比其他体重组高2至4倍[29]。2) 大量研究表明了机械通气是呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)发生的高危因素，机械通气虽能有效解决患儿通气和换气障碍，保证其正常血气水平，但长期应用可诱发医院感染，成为感染高危因素。邱潇[30]等人研究提示，在新生儿病房医院感染发生率达10%~65%，每多使用1天可提升1%~3%发生率。3) 留置胃管会破坏食管和胃黏膜完整性，影响食管下括约肌功能致胃内容物反流，会增加肺部感染风险；胃管为细菌提供黏附表面，口腔和鼻腔细菌可迁移定植；鼻饲时若器具和操作不严格无菌也易致细菌进入胃肠道。

4.4. 不合理应用抗生素

在新生儿病房内预防性使用抗生素十分普遍，特别是对极低、超低出生体重儿，由于他们免疫系统发育极不成熟，皮肤黏膜屏障功能差，很容易受到细菌等病原体的侵袭。一旦不合理使用抗菌药物就会破坏体内正常菌群平衡，增加细菌耐药性的产生，进而引发二重感染或难治性感染。抗生素数量增加，同时也增加了病原菌感染的发生率[3]。耐药革兰氏阴性(GN)病原体是低收入和中等收入国家新生儿败血症的常见原因，NICU最常用抗菌药物耐药率[31]依次为头孢曲松、头孢他啶和头孢吡肟、庆大霉素和哌拉西林/他唑巴坦。近些年新生儿病房多药耐药菌检出率逐年上升，临床应加以重视。

4.5. 母乳喂养

母乳中含有多种抗菌因子及活性物质，母乳喂养可以降低医院感染风险[32]。尤其是对于极早产儿，母乳喂养可增强乳铁蛋白(LF)和分泌性免疫球蛋白A (sIgA)的局部免疫防御能力。但母乳作为生物学产物存在传播病原菌的风险，上海某三甲医院报道[33]一起新生儿败血症可能与母乳喂养有关，其均在开始母乳喂养约48 h发病，仅有母乳培养出阴沟肠杆菌，且菌落数 > 1000 CFU/mL。

4.6. 医务人员因素

尽管包括新生儿重症监护病房在内的不同医疗机构都制定了先进的感染预防和控制方案，但医护人员执行感染控制措施的不力似乎在院内感染传播中发挥着关键作用。由于医护人员是直接与患儿接触，他们的手是病原微生物传播的最常见载体，因此他们传播感染的风险最大。因此，手卫生被选为降低发病率的最关键措施之一。有数据统计[34]约50%~70%的新生儿医院感染事件归因于手部不良卫生。

4.7. 环境与设备因素

新生儿病房的环境和设备状况也是影响医院感染的重要因素。如果病房布局不合理、通风不良、清洁消毒不彻底，或者医疗设备未能及时清洁和消毒，都会为病原体提供滋生和传播的温床。研究表明[2]，最常见的污染物似乎是手机、血压计和听诊器，其中葡萄球菌是最常见的污染物。设备如暖箱、蓝光箱等，若消毒不严格，也可能成为病原体的储存器。键盘和鼠标这类办公设备的表面不仅难以净化，而且很容易被再次污染，成为细菌的来源或储存库[35]。因此，对病房内的污染物实行严格的消毒和灭菌十分必要。

5. 防控进展

近年来，新生儿医院内感染问题受到广泛关注，国内外在这方面的防控进展不断推进。医院感染防控的基础是监测，发达国家较早就开展系统的大规模调查研究，建立预防监控网络，为医院制定新生儿医院感染防控措施提供参考依据，而我国开展医院感染监测较晚，且由于资源限制等原因，关于新生儿医院感染的报道少于发达国家。

5.1. 发达国家新生儿医院感染防控措施

发达国家在20世纪中叶初步认识到消毒的重要性，开始使用简单的消毒方法，如用酒精、石炭酸等对医疗器具和环境进行消毒，一定程度上减少了感染的发生。

20世纪中叶到20世纪末，建立较为系统的医院感染管理体系，制定一系列规章制度，明确医护人员在感染防控中的职责和操作规范。例如，规定医护人员必须严格执行手卫生制度，对医疗器械的消毒灭菌流程进行标准化管理。随着科技发展，引入先进的医疗设备和技术用于感染防控，如高效的空气净化系统、新型的消毒灭菌设备等，大大提高了医院的感染防控水平。21世纪初至今，强调多学科协作的感染防控模式，新生儿感染防控不再仅仅是新生儿科的工作，而是涉及医院的多个部门，包括感染管理科、检验科、后勤保障部门等，各部门协同合作，共同保障新生儿的医疗安全。利用信息技术对新生儿医院感染进行实时监测和预警，通过大数据分析感染的危险因素和流行趋势，实现精准防控。关注新兴感染源和耐药菌的防控，不断加强对新出现的感染病原体的研究和应对措施，及时调整防控策略。

5.2. 我国新生儿医院感染防控措施

我国从20世纪80年代开始重视医院感染管理工作，逐步建立医院感染管理的相关制度和规范，但在新生儿医院感染防控方面的关注度相对较低，主要是借鉴国外的一些经验和做法。在21世纪初到2010年左右，随着医疗水平的提高和新生儿救治技术的不断发展，新生儿医院感染问题日益受到关注，国家出台了一系列相关的法规和指南，如《医院感染管理办法》《新生儿病室建设与管理指南(试行)》等，对新生儿病房的建设、管理和感染防控提出了明确的要求。各医院开始加强新生儿病房的建设和管理，加大对感染防控的投入，完善消毒隔离制度，提高医护人员的感染防控意识和技能。从2010年至今，我国不断细化和完善新生儿医院感染防控的相关制度和规范，各地根据国家的要求和本地区的实际情况，制定了更加具体的实施细则和标准。加强对新生儿医院感染的监测和管理，开展目标性监测和前瞻性监测，及时发现感染隐患并采取有效的防控措施。更加重视医护人员的培训和教育，提高他们的专业水平和感染防控能力，同时加强对患者及家属的健康教育，提高他们的自我防护意识。并且在新冠肺炎疫情期间，针对新生儿这一特殊群体的感染防控，制定了专门的应急预案和防控措施，保障了新生儿的健康和安全。

新生儿医院内感染是一个全球性的问题，无论是我国还是发达国家都面临着挑战。全球新生儿院内感染，给患儿家庭和社会都带来了巨大的痛苦和损失。发达国家在新生儿医院感染防控方面有较为先进的经验和措施，值得学习和借鉴。尽管预防和治疗医院感染是一个复杂的过程，需要在多个层面进行警惕的监测和多模式干预，但这种努力是必要的。医疗机构应加强管理，提高医护人员的感控意识和技能，严格执行消毒规范和无菌操作，加强对新生儿使用器械、器具及物品的管理，强化手卫生执行力度，同时对探视人员进行教育宣传及管控，共同做好新生儿医院感染防控工作。

参考文献