1. 引言

老年髋部骨折是一种常见且严重的健康问题，随着人口老龄化的加剧，其发病率持续上升。由于髋部骨折具有高致残率，对老年人的健康产生巨大影响，因此被形容为“人生最后一次骨折”。骨折后选择手术治疗已是共识[1]。在髋部骨折术后恢复过程中，亚谵妄(Subsyndromal Delirium, SSD)作为一种轻度谵妄表现形式，逐渐引起了临床关注[2] [3]。SSD的特征是仅表现部分谵妄症状，虽然症状较谵妄轻，但仍可能显著影响患者的康复进程和生活质量[4]。Cole等[5]在对老年SSD患者进行12个月的随访后发现，SSD患者平均住院时间为17.4%，出院后死亡率为41.6%，且差异具有统计学意义。此外，研究显示，ICU人群中SSD发病率为36.9% [3]，30%的术后老年患者可能会经历这一症状[6]。而老年髋部骨折患者术后SSD发生率在55.2%~74% [7] [8]，SSD不仅会导致患者生存质量的下降，还会增加医疗费用和照护负担[4] [5] [9]。尽管SSD与完全谵妄的差别仅在于严重程度，但其对患者的影响不容忽视。因此，了解亚谵妄患病率和相关影响因素对于指导临床具有重要作用。目前，在国内部分地区已有关于老年髋部骨折术后亚谵妄的相关研究[7] [8] [10]，但在贵州尚未见相关报道。并且，以往研究纳入分析的因素不全且未关注心理因素，因此，有必要增加影响因素对贵州地区老年患者术后亚谵妄的发生现状及相关因素进一步分析。

2. 资料与方法

2.1. 临床资料

选择2024年2月至2024年6月贵州某两所三甲医院骨外科病房行髋部骨折手术的老年患者。纳入标准：① 年龄 ≥ 60岁；② 通过影像学明确为髋部骨折；③ 行内固定术或髋关节置换术；④ 手术后转回骨科病房；⑤ 初次髋部骨折者；⑥ 经患者及其家属同意。排除标准：① 存在病理性骨折或明确的恶性肿瘤病史；② 合并其他严重疾病或创伤；③ 精神病史、酒精依赖史、帕金森、痴呆史、抑郁症史或有认知障碍的患者(Mini-Cog < 3分) [11]；④ 具有严重听力、视力或无法沟通的患者；⑤ 术前出现亚谵妄或谵妄的患者。本研究已获得医院伦理委员会批准(2023-134)。

2.2. 样本量计算

根据对20例患者预调查，结果显示SSD患病率为65%。根据样本量计算公式$N=Z^2\times \left(P\times \left(1-P\right)\right)/E^2$ ，其中Z = 1.96，误差值E取0.1，计算得样本量为87例，再增加20%，至少需要样本量为105例。

2.3. 研究工具

2.3.1. 影响因素调查表

由于既往研究报道谵妄和亚谵妄具有相似的影响因素，因此本研究通过文献回顾亚谵妄和老年髋部骨折术后谵妄的影响因素、两轮德尔菲函询初步形成风险因素调查表，并经预调查形成了危险因素调查表。如下：

一般资料：年龄、性别、BMI、当前吸烟、饮酒频率、跌倒史(近一年内)、糖尿病、高血压、心脏病、慢性病数量、衰弱、焦虑、近三个月内日均睡眠时间 < 6 h、骨折前自理能力评分。

实验室资料：术前(电解质是否紊乱、血红蛋白、血清白蛋白、血肌酐)；术后电解质是否紊乱。

手术相关资料：术前：疼痛评分、术前血压、骨折类型、手术方式、ASA分级、麻醉方式、麻醉时间 ≥ 2 h、骨折距手术时间(天)；术中：是否低血压、失血量 ≥ 400 ml、是否低氧血症；术后：复苏时间 > 1 h、手术时长和术后疼痛评分。

2.3.2. Barthel指数评定量表(Barthel Index, BI)

BI是评估患者日常生活自理能力最为广泛的研究工具，量表Cronbach’s α系数为0.916 [12]，内容效度为0.854 [13]。

2.3.3. 焦虑

焦虑自评量表(SAS)是一种国际通用的焦虑症状自我评估工具。它简便省时，易于掌握，能迅速反映个体的主观焦虑程度，从而快速评估焦虑水平。Cronbach’s α系数为0.896，内容效度为0.912，内部一致性良好[14]，被广泛应用于医疗、教育、科研等领域。

2.3.4. 衰弱

FRAIL衰弱量表包括五个条目。Cronbach’s α系数为0.705，相应的敏感度为58.8%，特异度为90.5% [15]。

2.3.5. 3D-CAM

三分钟谵妄诊断量表(3D-CAM)是在CAM的基础上制定的，该量表的评估内容涵盖四个方面：① 精神状态急性变化或频繁波动；② 注意力不集中；③ 意识水平变化；④ 思维混乱或无序，出现任一个症状即诊断为亚谵妄，平均评估时间3分钟。在国内经高浪丽等[16]汉化并经信效度检验，敏感度为94.73%，特异性为97.92%，具有较高的诊断价值，应用前所需培训少，具有评估老年普通病房住院患者谵妄的稳定性和可行性。

2.3.6. Mini-Cog

Mini-Cog量表是一种简便的认知功能评估工具，包含三个单词的记忆测试和一个绘制钟表的任务。由于其设计简洁，该量表能较好地避免因受教育程度和识字率低所带来的偏差，具有较高的信度，Cronbach’s α系数为0.959 [11]。

2.4. 资料收集方法

研究者在两所医院各选取2名具有谵妄护理经验的护士组成研究小组，并进行相关知识的培训。术前向患者解释研究目的，获得患者同意。入院4 h内使用Mini-Cog对患者进行评估，以排除认知障碍患者；术前每天18:00~20:00使用3D-CAM对患者进行评估，排除SSD的患者；并于术前采用焦虑自评量表、自理能力评估表、衰弱量表对患者进行评估；术后每天09:00~17:00~21:00使用3D-CAM对患者进行评估，连续评估3天。任意一天发生SSD即停止评估；其余危险因素通过询问患者或病例系统获取。

2.5. 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件。正态分布的定量资料用均数 ± 标准差描述，采用独立样本t检验，非正态分布的定量资料以中位数、四分位数表示，采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料用例数(%)表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法，多因素分析用Logistic回归分析。并采用ROC曲线分析相关因素对老年髋部骨折患者SSD发生的预测价值。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. SSD现状

190例患者中，86例发生SSD，28例仅出现谵妄症状；76例未出现谵妄及SSD症状。为避免混杂，剔除了28例仅出现谵妄的患者，最终有162例患者参与了影响因素分析。其中，SSD组86例，非SSD组76例。

3.2. 单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、心脏病、高血压、衰弱、术前自理能力评分、术前收缩压、麻醉时间 ≥ 2 h、ASA分级、合并慢性病数量是老年髋部骨折术后患者SSD的影响因素(P < 0.05)，见表1。

3.3. 多因素分析

多因素分析结果显示，年龄(OR = 1.068)、麻醉时间 ≥ 2 h (OR = 3.273)和高血压(OR = 2.306)是老年髋部骨折患者术后SSD 发生的独立危险因素，见表2。

Table 1. Univariate analysis of SSD in elderly patients after hip fracture surgery

表1. 老年髋部骨折患者术后SSD的单因素分析

续表

续表

Table 2. Multivariate analysis of SSD in elderly patients after hip fracture surgery

表2. 老年髋部骨折患者术后SSD的多因素分析

3.4. 相关指标对老年髋部骨折患者发生SSD的预测价值

ROC曲线分析结果显示，年龄(AUC = 0.663, P < 0.05)、高血压(AUC = 0.636, P < 0.05)预测术后发生SSD的性能较低，而麻醉时间 ≥ 2 h (AUC = 0.582, P > 0.05)表明在本研究人群中，麻醉时间 ≥ 2 h单独存在尚不足以预测SSD (见表3)。进一步对年龄最佳阶段值进行计算，发现年龄的最佳阶段值为85.5岁(敏感度为0.453，特异度为0.816)。

Table 3. Predictive value of the ROC curve

表3. ROC曲线预测价值

4. 讨论

4.1. 髋部骨折患者术后SSD发生现状

本研究结果显示，老年髋部骨折患者在术后SSD发生率为53.8%，处于较高水平，与国内文献报道接近[7] [10]，高于老年胸腔镜手术后的患者[17]，可能与疾病类型不同有关，髋部骨折手术通常会造成较大的创伤，术后疼痛明显，患者的身体应激反应也较为强烈。相比之下，胸腔镜手术是一种微创手术，创伤较小，术后恢复速度较快，因此患者的应激反应相对较小[18]。此外，髋部骨折患者术后通常需要较长时间的康复期，期间可能会卧床休息，活动受到一定限制。这种情况容易导致并发症如肺部感染、深静脉血栓等，这些都可能增加SSD的发生风险。而胸腔镜手术后患者一般能较快恢复正常活动，减少了这些并发症的风险。长期卧床和活动受限还会导致社会孤立和心理问题，进一步增加SSD的风险。

4.2. 髋部骨折术后患者SSD独立危险因素分析

本研究中，患高血压人群的术后SSD患病率是没有高血压病史的2.306倍。多项研究显示[19]-[21]，高血压与认知功能高度相关，高血压可以导致血管硬化和狭窄，减少大脑血液供应，引发小血管病变。这些病变会损伤大脑白质和皮质，进而影响认知功能。此外，高血压是脑卒中的主要风险因素之一。脑卒中会导致大脑局部缺血或出血，破坏脑细胞，直接影响记忆、语言、思维等认知功能。而SSD的发病与认知功能下降显著相关[22]，因此，高血压也就间接导致了SSD的发生。

麻醉时间 ≥ 2小时的患者发生术后SSD的风险是麻醉时间 < 2小时患者的3.273倍。与杨曦仑等的研究结果[23]一致，进一步验证了亚谵妄和谵妄具有相似的影响因素。麻醉时间的延长意味着手术更加复杂、创伤更大，同时手术时间也会相应延长，在这一过程中，大量炎性介质释放、大脑血流灌注不足和氧供减少，进一步增加了脑部缺氧的风险，诱发SSD。并且长时间的手术和麻醉易致术中低体温，而低体温会影响脑功能和代谢，间接增加SSD的风险。此外，长时间的麻醉会加重肝脏和肾脏对药物代谢的负担，导致药物在体内滞留时间延长，术后清醒延迟，诱发SSD。因此，加强术中及术后的监测和护理显得尤为重要。但麻醉时间 ≥ 2 h预测效能低(AUC值为0.582)，且P = 0.073，说明在本研究人群中，该因素单独存在尚不足以预测SSD，并且麻醉时间在术后亚谵妄既往研究中鲜有报道，因此，未来需更多大样本研究进一步验证。

年龄每增加一岁，SSD患病率增加1.068倍。Hwang等[24]研究发现，年龄大于70岁的病人术后出现SSD的可能性更大。Levkoff等[9]发现，80岁以上老年骨折患者发生SSD的风险更高，可见，年龄越大，病人出现SSD的概率越大，高龄是SSD的危险因素虽已是共识，但具体的分界点尚无定论。基于此，本研究基于Logistic回归和ROC曲线分析得出结论，发现年龄预测SSD的最佳截断值为85.5岁，即85.5岁以上的患者更易发生SSD。但由于样本量小，未来仍需要大样本继续验证。

5. 小结

综上所述，老年髋部骨折术后亚谵妄与年龄、麻醉时间 ≥ 2 h和术前高血压相关。但本研究仅在贵阳2家医院收集病例，且样本有限，影响因素不完善，可能出现研究结果偏倚，在后续的深入研究中可以开展多中心研究，进一步分析SSD发生的危险因素。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献