1. 引言

尿路感染为临床最常见的感染性疾病之一，每年影响超过1.5亿人[1]，病原菌可侵入机体泌尿生殖系统，迅速地生长繁殖引发尿路炎性反应，甚至出现发热、腰痛、乏力，对正常生活及工作造成巨大困扰。反复发作且持续时间长的尿路感染是导致患者肾功能下降的一个风险因素，并且与慢性肾脏病发病率的显著提升有着密切联系[2]。临床观察表明，这种病症尤其多见于雌激素减少，尿道黏膜抵抗力下降的围绝经期女性患者。尽管西医主张的抗生素治疗对急性泌尿道感染有短期影响，但仍然存在长期复发风险。此外，尿路感染病原体对许多常用抗菌药物的抗生素耐药性呈惊人的增加趋势。中医药因“简、便、效、廉”特性，在复发性尿路感染的临床治疗中备受瞩目。该病归属中医“淋证”，症状如《金匮要略》所述：“淋病见小便如粟，小腹拘急，痛连脐中”[3]。杨洪涛教授为天津知名中医肾病专家，深耕中西医结合治疗肾病领域30载，精通古典医著，对尿路感染治疗拥有丰富经验。本文基于笔者随师学习，概述其诊疗心得。

2. 尿路感染病因病机

《诸病源候论·淋病诸候》载“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”，对淋证的发病机制进行了高度概括。《景岳全书》强调淋证发病涉及虚实两个方面，实证表现为“积蕴热毒”，虚证则包括中气下陷、命门不固、肾气虚弱[4]。现代医家周仲瑛教授认为肾虚、膀胱湿热阻滞在其发病及病机转化中具有重要的意义[5]。王耀献教授认为本病发展的关键是肾虚，包括肾气虚和肾阴虚，并且从肝郁湿热解释了淋证的病机[6]。张琪教授则认为气阴两虚是淋证主要的病理状态，而湿热下注则是伴随的症状[7]。孙鲁英教授考虑淋证以脾肾亏虚为主，同时兼顾其他脏腑，重视整体治疗[8]。尽管各医家对淋证的病因病机见解各异，但均认同其本质为虚实夹杂，本虚标实。

3. 临证论治

《中脏经》首次载淋证最早之临床分型，将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。现代临床多沿用血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋五淋，并且认为反复发作性尿路感染属劳淋者居多[9]。杨洪涛教授认为劳淋主要因素是肾气不足，劳倦内伤，或饮食失宜，或情志失调发病，病邪常易起伏而致病情反复发作，缠绵难愈[10]。杨洪涛教授综合多年临床经验，认为劳淋病因病机复杂，然其基本病理变化不外肾元亏虚，湿热毒邪蕴结下焦，少阳枢机不利。针对其基本病机，对反复发作性尿路感染论治有着独到见解。

3.1. 培补肾元

“两虚相得，乃客其形”，淋证的发生并非外来邪气单方面的作用，也是由于人体正虚使邪气有可乘之机，《诸病源候论》强调肾虚是淋证发病的内在原因。肾主水，司膀胱，调控水液代谢，肾虚导致分清泌浊功能紊乱，小便不畅，膀胱失调，形成淋证[11]。杨洪涛教授认为淋证发生内因多责之于肾虚，劳淋病久不愈，耗气伤阴，重者甚至阴损及阳。肾气虚导致水液固摄失常，引发尿频；肾阴虚则虚火上炎，灼伤尿道，可见尿急、尿血；肾阳虚则蒸腾气化功能减弱，引起水道功能失调。针对劳淋患者“肾虚”的本质，杨师在治疗上强调培补肾元，主用参芪地黄汤。肾气虚者加熟地黄、人参、黄芪、山药、枸杞子。《丹溪心法·淋》言：“淋证……最不可用补气之药。”然杨师认为，针对实热之证，守其法可，如确有虚证，仍当遵“有是证，用是药”之规，培补肾气；肾阴虚者加女贞子、旱莲草等以滋肾阴，肾阴调节水液代谢，是全身阴液根本，对机体各个脏腑器官起着滋润和濡养的作用；肾阳虚者加附子、肉桂、干姜、小茴香、淫羊藿、菟丝子等，肾阳能补充全身各脏所需之阳，温煦、推动各脏腑生理功能，调摄水液气化、蒸腾。

3.2. 清利湿热

《圣济总录·诸淋门》云：“肾虚则不能制小便，膀胱挟热则水道涩……而生淋涩之病也。”肾虚是本病的发病基础，湿热贯穿尿路感染病程的始终[12]。杨师认为“下焦之病责之于湿热”，湿热逗留是淋证迁延难愈的关键，治疗上应将清热利湿解毒一法贯穿全程[13]。杨师治疗尿路感染：急性发作期针对膀胱湿热多用八正散加减，以清热泻火，利水通淋，常用药有萹蓄、瞿麦、黄柏、栀子、通草、车前子、苍术、薏苡仁等；迁延期则益气养阴，配萆薢、石韦、白茅根清利湿热，茯苓、薏苡仁利尿渗湿，黄芩、黄柏清热解毒，以清余邪复正气。杨师淋证喜用蒲公英、金银花、车前子等具有抗菌作用的清热解毒通淋之品，并且强调切不可误用补法，或药轻病重，致使湿热留恋，余邪不尽。

3.3. 疏利少阳

《灵枢·根结》有言“少阳为枢”，主半表半里，司开阖，燮理一身阴阳、水火、气机、水液。《灵枢·本输》又载“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，少阳枢机功能于肾之蒸腾气化有重要影响[14]。当湿热侵袭少阳，影响三焦水道通调，导致膀胱气化失司，少阳疏泄不利即可发为淋证。杨师充分发挥黄文政教授提出的少阳三焦整体疏导调节理论，治以和解少阳为先导，淋证常用柴胡与黄芩配伍，疏利少阳，调理三焦气化，柴胡轻清，疏肝解郁退热，黄芩肃降，降浊泻火。少阳主枢，非柴胡不能宣通中外，而阳明居中，非黄芩不能泄蕴结[15] [16]。不同于小柴胡汤中的常用配比4:3，杨师特别注重此二药在治疗劳淋中的应用比例关系，以3:2比例配伍柴胡与黄芩，侧重疏利兼清热，通过调节少阳三焦，促进脏腑功能协调，实现气机枢转与水道通畅。

4. 案例举隅

患者陆某，女，52岁，初诊于2024年8月4日，主诉：尿频，排尿不适感3年余，加重伴四肢倦怠1周。患者3年前受凉后出现小便难解，排尿不适，曾就诊于多家医院考虑为“尿路感染”，经抗生素(具体不详)治疗后症状缓解，每遇风寒或劳累复作，今为求进一步系统治疗就诊于杨洪涛教授门诊。现症见：尿频、尿急，发作时腰部酸痛，小腹坠痛，双下肢轻度浮肿，纳寐不安，尿道灼热，夜尿4次，大便偶不成形，舌红苔薄黄，脉滑。查尿常规：尿白细胞(+)，尿潜血(+ −)，尿蛋白(+)，白细胞125.3个/μL，红细胞30.1个/μL，尿比重：1.027，细菌93个/μL。中医诊断：淋证–劳淋，脾肾阳虚，湿热下注，气机郁滞证。治法：温补肾阳，清利湿热，疏利少阳。处方：柴胡15 g、黄芩10 g、炒白术15 g、土茯苓30 g、土贝母15 g、车前子30 g、冬葵子20 g、茅根30 g、大血藤15 g、小茴香10 g、肉桂10 g、仙灵脾10 g、小蓟30 g、枸杞15 g、生甘草6 g，水煎服，日1剂。患者服药2周后复诊，前症缓解，但患者仍觉乏力，腰酸，纳寐可，二便调，舌红苔黄，脉细滑。复查尿常规示：尿白细胞(−)，尿潜血(−)，尿蛋白(+ −)，尿比重：1.015，杨洪涛教授嘱前方去土贝母15 g、仙灵脾10 g、小蓟30 g，加生黄芪20 g、杜仲15 g、菟丝子30 g，继服上方2周，患者尿频、尿急、尿痛等已明显缓解，复查尿常规结果未示异常。

5. 按语

本案辨证要点在于患者为老年女性，泌尿系感染长期反复发作，素体阳虚加之长时间应用抗菌药物，损伤脾气，运化无力则四肢乏力；脾升清无力致小腹坠胀；久病伤肾阳致尿频；湿热下注致尿道灼热尿急尿痛，属淋证–劳淋。治以疏利少阳，温补清利。初诊用柴苓汤加减，其中用柴胡与黄芩配伍，柴胡轻清宣散，透肝中郁热，善开郁结，黄芩解热清肃沉降，两药一升一降，调畅少阳枢机；炒白术益气健脾；土茯苓、土贝母清热利湿；车前子、白茅根、冬葵子利尿通淋；小蓟凉血止血；又加茴香、肉桂温肾助阳、引火归元缓解小腹坠胀；最后辅以生甘草调和诸药。二诊时尿频尿急尿痛症状消失，仍余乏力，腰痛，双下肢仍有轻度浮肿，说明湿热之邪虽已去，但正气未复，故前方去土贝母、仙灵脾、小蓟，加生黄芪以补中益气，又加杜仲、菟丝子以温肾助阳，少佐以清热利湿祛邪之品。杨师不仅注重整体调节，又含对因治疗，立法全面，选药精当，故收效良好，为尿路感染的临床治疗提供了更加安全有效的方案选择。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献