1. 引言

近年来由于高嘌呤饮食人群增多，高尿酸血症与痛风患者逐年增加[1]，以长期高尿酸血症或痛风为基础性疾病进展而来的发病率也逐年上升。相关研究显示，约30%的高尿酸血症患者伴有慢性肾脏损害，对痛风患者尸检发现其中79%~99%病例伴有肾损害[2]。目前，临床运用中西医结合治疗慢性尿酸盐肾病，通过内外并治、态靶并治、标本兼治、优势互补，取得理想疗效，但尚无相关权威性的临床诊疗指南。本文分别就中医、西医治疗慢性尿酸盐肾病加以整理、总结，为今后制定系统化的中西医结合治疗慢性尿酸盐肾病提供参考。

2. 中医药治疗

2.1. 分期分型治疗

慢性尿酸盐肾病的中医临床特征为本虚标实、虚实夹杂，故其临床证型复杂，临床多见虚性与实性证候要素并见的复合型证型[3]。因此，很多专家、学者根据临床研究分别提出了自己的学术观点。

全国名老中医曹式丽教授[4]将痛风性肾病总体分为急性期与缓解期；其中急性期风寒湿痹阻者选方蠲痹汤加减，风湿热痹阻者选方白虎桂枝汤和宣痹汤加减，痰瘀痹阻者选方双合汤加减；缓解期脾肾亏虚者常用药物为党参、白术、茯苓、砂仁、菟丝子、杜仲、山茱萸、山药等，肝肾不足者常用药物为防风、独活、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、芍药、青风藤等，获得较好疗效。王自敏[5]认为痛风性肾病是由内外合邪而发，属本虚标实之证，临床可分为急性发作期和慢性恢复期；急性期以邪实为主，其中风寒湿痹型方选桂枝芍药附子汤加减，风湿热痹型方选白虎汤合四妙散加减；慢性期以正虚为主，其中脾肾气虚、水湿内滞型方选健脾化湿汤加减，脾肾阳虚、湿浊内蕴型方选右归丸合二陈汤加减，气阴两虚、瘀血内结型方选益气散结汤加减，临床疗效满意。国医大师郑新工作室[6]依据尿酸性肾病的临床症状、疾病发展，将本病分为以下三个阶段；1) 脾肾气虚、湿浊聚集阶段，选方参苓白术散加用利水渗湿药；2) 湿毒浸淫(寒湿困阻、湿热不化)阶段，中药主治疗方案为“化浊利湿”，再加用温化寒湿或清化湿热药，西药则根据患者尿酸指标加用降尿酸药物苯溴马隆或非布司他；3) 湿瘀互结阶段，中药以祛风湿药物加国医大师郑新经验方“蛭芎通络胶囊”，西药需运用苯溴马隆、非布司他等降尿酸药物。

2.2. 单味中药治疗

近年来，随着对单味中药作用及机制的研究进展，发现一些单味中药对于治疗慢性尿酸性肾病起到举足轻重的作用。林凤平等[7]研究发现，威灵仙能明显降低大鼠的血清UA、BUN、Cr和尿NAG活性，增加尿UA，减少肾组织内尿酸盐结晶、炎性细胞浸润，对尿酸性肾病大鼠有明显的治疗效果。苏筠霞等[8]的研究表明，萆薢水提物可通过抑制尿酸性肾病模型大鼠肾组织中TNF-α、MCP-1和ICAM-1的表达、降低血清MCP-1以延缓肾功能损伤进展，保护肾脏。吴方评等[9]研究发现，绞股蓝提取物GypXII、GypXIII、人参皂苷Rb1及Rb3均具有降低血尿、降低尿素氮、肌酐的作用，达到保护肾脏的作用。小檗碱是黄连的主要有效成分，Qingqing Chen等[10]对小檗碱的研究发现，它不仅能调节尿酸转运蛋白，保护肾脏，还可通过调节肠道微生物，以改善人体对尿酸的代谢产生影响。

2.3. 中成药治疗

中成药有消化道刺激较少、便于携带及服用等特点，相关研究逐年增多。张秀明[11]研究表明海昆肾喜胶囊联合别嘌醇片治疗慢性尿酸性肾病合并肾衰患者可显著降低血清UA、Ccr、SCr及BUN水平，使肾功能衰竭得到延缓，未发现不良反应。谭秦湘等[12]通过研究发现，肾康颗粒能有效降低慢性尿酸性肾病中医症状积分、SCr、BUN、UA、血β2-MG、尿β2-MG水平，以改善肾功能，延缓疾病的进展；另有研究发现其治疗机制主要为通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以缓解肾间质损伤，延缓肾纤维化[13]。樊海瑞等[14]研究发现痛风宁胶囊可使痛风性肾病小鼠血清中UA、Cr、BUN、MCP-1、TNF-α和XOD水平明显降低，缓解肾脏病变。

2.4. 方药治疗

2.4.1. 古方化裁治疗

古方蕴藏着中医先贤们通过临床实践得到的智慧结晶，但由于古今患者病因病机的变化，故如今临床应用多加以随证化裁。肖敬玲等[15]运用当归拈痛汤加减方(药物组成：当归15 g，羌活15 g，防风12 g，升麻6 g，猪苓10 g，泽泻10 g，黄芩12 g，白术10 g，苍术10 g，苦参15 g，土茯苓40 g，甘草10 g等)治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病，发现血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸水平均较单纯给予苯溴马隆胶囊口服治疗明显降低(P < 0.05)，能够提高疗效，改善肾功能，临床应用安全。卢婉君等[16]发现四君子合温胆汤加减方(太子参15 g，黄芪20 g，茯苓15 g，麸炒苍术10 g，淫羊藿15 g，丹参15 g，牛膝10 g，瞿麦15 g，绵萆薢15 g，黄柏10 g等)联合非布司他片治疗脾肾气虚夹痰瘀型早期痛风性肾病[肾小球滤过率(GFR) ≥ 30 mL/(min·1.73m²)]。对中医证候积分，SUA、Cys-C、BUN、SCr水平的降低，血脂情况的改善均较单纯使用非布司他片疗效更佳。魏文静等[17]通过动物实验发现，降浊四妙散(黄柏12 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，牛膝12 g，威灵仙12 g，土茯苓12 g，泽泻12 g，木通10 g，川芎10 g，炙甘草9 g等)可增加大鼠的总尿酸排泄量，降低BUN、Scr水平，改善肾近端肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性和炎性细胞浸润，其机制为抑制线粒体ROS以触发NLRP3炎性体激活。

2.4.2. 自拟方剂治疗

自拟方剂是广大专家、学者根据疾病临床特点及自身临床经验得出的成果，治疗CUAN相应证型疗效满意。张敏等[18]经研究发现消风蠲痹汤(方药如下：萹蓄30 g，瞿麦30 g，车前草20 g，泽泻12 g，黄柏12 g，萆薢18 g，威灵仙15 g，丹参20 g，生地15 g，怀牛膝15 g等)治疗脾肾亏虚、湿热痹阻型尿酸性肾病患者，可明显降低中医症候积分，显著降低血肌酐、尿素氮、血尿酸、胱抑素C、β2微球蛋白水平。张蔚等[19]经研究发现，自拟益肾四妙汤加减(药物组成：党参片30 g，黄芪30 g，薏苡仁20 g，黄柏10 g，苍术15 g，牛膝12 g，当归尾10 g，赤芍12 g，川芎10 g，车前子(包煎) 12 g等)治疗痛风性肾病合并肾衰竭患者，可明显降低BUN、SCr、UA水平，降低TNF-α、hs-CRP、IL-6水平，提高e GFR水平，以减轻微炎症状态，减轻肾小管损伤，改善肾功能，且安全性高。蒋铭瑶[20]将84例慢性尿酸性肾病气阴两虚兼湿热证患者随机分为对照组、试验组，对照组给予常规治疗，试验组在对照组基础上加用宁肾降酸方(黄芪20 g，生地15 g，薏苡仁30 g，川牛膝20 g，萆薢15 g，延胡索15 g等)治疗，结果发现试验组较对照组疗效更佳，宁肾降酸方可明显降低患者中医症候积分、缓解临床症状，降低血清尿酸、血肌酐、尿蛋白、α1微球蛋白水平，保护肾功能，且无明显不良反应。

2.5. 中医外治

中医外治法主要包括针灸治疗及其他中医特色疗法，临床为增加疗效多搭配中医内治法。张保球等[21]将60例痛风性肾病患者随机分为观察组、对照组，各30例，其中观察组给予隔附子饼灸三阴交、阴陵泉穴及针刺三重穴治疗，对照组给予别嘌醇治疗，发现观察组痛风性肾病患者肌酐、尿酸指标疗效明显降低，改善临床症状，结果为隔附子饼灸三阴交、阴陵泉穴及针刺三重穴治疗具有明显优势。王宁[22]将80例痛风性肾病患者随机分为2组，治疗组43例，对照组37例，2组患者均予低盐低嘌呤饮食，对照组给予别嘌呤醇、碳酸氢钠片口服治疗，治疗组则在对照组基础上给予肾衰灌肠方保留灌肠治疗，发现治疗组总有效率明显高于对照组(P < 0.05)，结论为肾衰灌肠方保留灌肠治疗痛风性肾病可显著降低血尿酸，减轻蛋白尿，延缓肾功能损害，无明显不良反应。马金荣等[23]运用清热泄浊方内服合肿痛消外敷治疗湿热蕴结型痛风性肾病患者80例，随机将患者随机分为对照组40例(给予西医常规治疗)、观察组40例(在对照组治疗基础上加用清热泄浊方内服和肿痛消外敷治疗)，经3周治疗后，两组患者血尿酸、尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白、24 h尿蛋白定量、炎症指标、Likert压痛和肿胀指数、VAS评分、中医症状评分均明显低于治疗前(P均 < 0.05)，观察组上述指标均明显低于对照组(P < 0.05)。结果表明清热泄浊方内服合肿痛消外敷治疗可有效改善肾功能，减轻炎症反应及患者症状，效果优于单纯西医治疗，未见不良反应，证实中医内外并治疗法具有一定优势。

3. 西医治疗

3.1. 非药物治疗

根据《成人高尿酸血症与痛风食养指南(2024年版)》[24]应遵循以下原则：1) 食物多样，限制嘌呤。2) 蔬奶充足，限制果糖。3) 足量饮水，限制饮酒。4) 科学烹饪，少食生冷。5) 吃动平衡，健康体重。6) 辨证辨体，因人施膳。7) 因地因时，择膳相宜。其中，限制嘌呤(即尽量避免食用动物内脏、瘦肉和鱼类)、足量饮水(在心、肾功能正常情况下，建议2000~3000 mL/d，且尿量大于2000 mL/d)尤为重要。

3.2. 药物治疗

3.2.1. 抑制尿酸生成药物

目前，临床主要为以非布司他、别嘌醇为代表的黄嘌呤氧化酶抑制剂为一线用药[25]。1) 非布司他，由于具有通过肝肾代谢的特点，故可用于轻度肾功能不全与(或)轻度肝功能不全的患者，但在使用过程中需定期检测肝、肾功能。2) 别嘌醇，由于可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，甚至可发生致死性超敏反应综合征，故应在使用前检测HLA-B*5801基因，阴性患者可考虑使用[26]。研究发现[27]，非布司他治疗痛风伴高尿酸血症的效果优于别嘌醇，且安全性更高，故临床多首选非布司他为治疗药物。

3.2.2. 促进尿酸排泄药物

苯溴马隆，为目前促排尿酸的一线药物[25]。王蕾明等研究发现[28]，该药物可有效抑制痛风伴高尿酸血症患者的炎性反应，改善肾功能，安全性高，疗效显著；可应用于轻、中度肾功能不全患者或eGFR > 60 mL/(min·1.73m²)，但eGFR < 20 mL/(min·1.73m²)或肾结石高危风险的患者慎用[29]。

3.2.3. 碱化尿液治疗

有研究表明[30]，碳酸氢钠通过碱化尿液，促进尿酸结石溶解，防止尿酸积累，促进尿酸排出。建议将尿液PH值控制在6.2~6.9之间，以防形成草酸钙等结石，此外长期使用时需要检测尿PH值[31]。

3.3. 慢性尿酸性肾病伴痛风发作治疗

根据各国指南、共识对痛风急性发作的抗炎镇痛治疗推荐意见，应尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药(NSAID，足量、短疗程)，若对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者则可全身应用糖皮质激素(1B) [29]。

4. 结语与展望

目前，对于慢性尿酸性肾病的治疗，中医治疗具有内治法与外治法相结合、调态治靶相结合、毒副作用较少等优点，但尚未形成统一病证分型、对于部分治疗手段机理尚不明确、未有普遍认可的临床诊疗指南；西医治疗临床起效迅速、服用携带便捷，但对慢性尿酸性肾病的发生发展具体机制尚不明确、药品单一、毒副作用较多。故中西医结合治疗慢性尿酸性肾病优势互补，疗效显著，临床普遍运用。本文通过中西医对慢性尿酸性肾病的治疗作一综述，以期为今后制定中西医结合治疗慢性尿酸性肾病的系统性临床诊疗指南提供参考，便利临床工作，造福广大患者。

基金项目

第五批全国中医临床优秀人才研修项目资助[国中医药人教函[2022] 1号]；黑龙江省自然科学基金联合引导项目(编号：LH2022H058)。

参考文献