摘要: 文章基于《金匮要略》经典理论，系统探讨百合病、狐惑病与阴阳毒病的内在病机关联及其与肝经的病理联系。研究提出，三者虽临床表现各异，但均与肝经病变存在密切关联：百合病以肝经气机失调为核心，累及胆腑决渎功能，症见口苦、小便赤涩等并影响决断功能，患者常优柔寡断、谋虑不决；狐惑病病变部位主要集中于肝经颃颡及阴器循行区域，以咽喉蚀烂、前后二阴溃疡为特征，其发病机制与肝经湿热蕴结相关；阴阳毒病则病机与肝经循行咽喉、热毒入血密切相关，临床呈现面赤斑疹及咽喉红肿等典型征象。通过文献溯源与病机分析，本研究阐明三类疾病不仅存在共同的肝经病机基础，且分别对应于肝经不同循行部位的病理改变，其本质为肝经病变不同发展阶段的症候表现。该理论为中医临床辨治提供了新的诊疗思路，凸显肝经论治在相关疾病诊治中的核心地位，具有重要的学术价值与实践指导意义。
Abstract: In this study, based on the classical theories of the “Synopsis of the Golden Chamber”, we systematically investigated the pathomechanistic relevance of lily disease, foxglove disease, and yin-yang toxicosis, with particular emphasis on their common pathological links with the liver meridian. Through comprehensive textual analysis and evaluation of pathomechanisms, we propose that although the clinical manifestations of these three diseases are different, they all show important links with liver meridian pathology at different developmental stages: Lily disease manifests primarily as a dysregulation of the qi of the liver meridian, which secondarily affects the decisive and excretory functions of the gallbladder. Clinical manifestations include a bitter mouth, dark-colored urine, and impaired decision-making ability, which often manifests itself in the patient’s indecisiveness. Fox confusion disease is a localized lesion along the liver meridian route up the pharynx and genital area, manifesting as erosive pharyngitis and genital ulcers. The underlying cause of its development lies in the accumulation of dampness and heat within the Liver meridian. The pathogenesis of yin-yang toxicosis is different in that the heat toxin invades the blood system through the pharyngeal pathway of the liver meridian, with clinical manifestations of characteristic facial erythema and acute pharyngeal inflammation. Through a rigorous literature review and comparative analysis of pathomechanisms, this study determined that these three diseases not only share a common hepatic meridian pathological basis, but also represent different clinical phenotypes corresponding to specific anatomical regions along the hepatic meridian route. The findings suggest that these disorders may be progressive pathologic manifestations of liver meridian dysfunction at different disease stages. This theoretical framework provides new diagnostic and therapeutic perspectives for TCM clinical practice, emphasizing the critical role of liver meridian regulation in controlling these conditions. This study has significant academic value and provides practical guidance for developing meridian-specific treatment protocols for TCM clinical applications.
1. 引言
《金匮要略》是由张仲景编写的中国古代医学的经典之作，汇集了汉代及其之前的医学理论和实践经验，对后世中医学的演进产生了重要的影响。《金匮要略》将百合病、狐惑病与阴阳毒病这三种疾病放在一起谈论，这表明他们存在一定的内在联系。对于这三种疾病的病因病机和病理机制，医者们各持己见、见解纷呈。作者通过对经络学的深入研究和对古代医学文献的广泛查阅，提出观点：原文中的百合病、狐惑病、阴阳毒病的病因病证，实为肝经病变，所以百合、狐惑、阴阳毒的诸证，应从肝经学说来治疗。
百合病病机以肝经气机疏泄失常为枢要，肝失疏泄导致胆腑决断失司。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者中正之官，决断出焉”，这与意识恍惚之症相合，例如原文中“意欲食复不能食”。其病机演变呈现肝郁化火、胆失决断之传变特征，故见口苦、小便赤涩等胆腑郁热之候。
肝经湿热蕴毒是狐惑病的病机特征：其一，肝经循行中经过“循喉咙”、“入颃颡”等部位，湿热熏灼则导致咽喉蚀烂；其二，肝经“环阴器”，湿热下注则前后二阴溃疡；其三，肝开窍于目，热毒上犯则目赤，甚至成脓。此三者形成“湿热–毒瘀–腐溃”的连接，与《诸病源候论》中“湿毒气盛”之论互为印证。
阴阳毒病呈现肝经热入血之典型病机转归，《灵枢·经脉》记载肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”热毒循经上壅则面赤斑疹、咽喉肿痛；热极为毒，入血则妄行，表现出来就是阳毒的“面赤如斑斑”、“唾脓血”。久病入络，正气极虚，寒凝血瘀则成阴毒，临床表象为“面目青”、“身痛如被杖”。根据《灵枢·经脉》，印证三病为肝经病变的不同阶段。以下是基于这一理论对三种疾病病因病机的详细分析。
2. 百合病：肝经气滞
百合病在汉代张仲景编写的《金匮要略》第三篇[1]中有详细描述：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”[1]一般教材认为，百合病多发生于伤寒热病的恢复期，由于病后余热未尽，邪热耗伤肺心之阴液所致，或因情志抑郁，郁而化火，进一步灼伤心肺之阴液，因此，它与心肺阴虚内热的病理情况有关。
2.1. 百脉一宗
关于“百脉一宗”的解释，吴考榖、谢观及谭日强等认为“一宗”指的是肺[2]-[4]。其论据源于《素问·经脉别论》中“肺朝百脉”之说，与仲景原文中的“百脉一宗”含义相近。另有“宗心说”[5] [6]，主张“一宗”即心。关于“一宗”的解释还有“宗气”之说[7] [8]，历代医家对此众说纷纭。孙思邈[9]于《备急千金要方·百合第三》写道：“百合病者，谓无经络，百脉一宗，悉致病也。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》明确指出人体受邪的三种途径：“千般疢难，不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因也；二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”据此百合病非由经络受邪或血脉相传所致，而多由“伤寒虚劳，大病已后不平复，变为斯病”[9]。
2.2. 肝取决于胆
百合病病位在肝，进而影响胆。《素问·奇病论》曾言：“肝者，夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”肝胆经脉皆交汇于咽，故有言“咽为之使”。因此，百合病会出现“口苦”。文中又提到：“口苦者病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。”又由《素问·六节藏象论》中“肝者，罢极之本”可知，肝经气滞导致胆失决渎，进而胆汁代谢异常从而引发口苦。
肝之功能又会影响到胆之决断。《素问·灵兰秘典论》指出：“胆者，中正之官，决断出焉。”人的精神思维、活动选择，离不开胆的决断功能。百合病的症状以主观病证为主，正如原文所言：“意欲食复不能食”、“欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热”等，种种状态皆因决断受到影响。“十一脏皆取决于胆”意味着由胆作出决断。而其人“常默默”，则是胆失去决断功能的影响。《内经》提出：肝者“将军之官”，功能是谋虑，而胆者则为“中正之官”，主司决断。即肝主谋虑，胆主决断，故肝为中之将而赖于胆，二者息息相关。《摄生消息论》提出：“胆为肝之腑，胆与肝合也”，[10]肝经的病变进而影响胆的决断功能，因此，百合病与肝经病变密切相关。
2.3. 以小便探深浅
肝主疏泄并影响到胆的决渎功能，患者会出现小便赤涩等症状。通过肝经循行的部位，临床上可以根据小便时的伴随症状来判断预后情况以及病邪深浅。《金匮要略·百合狐阴阳毒病脉证治第三》言：“每尿时头痛者，六十日乃愈；若尿时头不痛，淅然者，四十日愈；若尿快然，但头眩者，二十日愈。”因为肝经循行部位所引起，故“小便数”，即会出现尿的异常。百合病患者排尿时的症状表现与病情严重程度有内在联系。若排尿时伴随头痛，表明病邪已从肝经的起始部位扩散至巅顶，即肝经全程受邪，病程长，病情重，因此预后较差，需六十日痊愈。若排尿时头部无疼痛感，仅感淅然，表明肝经头部分支未受邪，病邪传播路径相对较短，程度较轻，预后较好，预计四十日痊愈。若排尿时仅感头眩，症状更轻，排尿时只有眩晕感，根据《灵枢·卫气》所述：“上虚则眩”表明此时邪气已轻，病情较轻，预后较好，预计二十日痊愈。综上，通过观察排尿时的症状变化，可以推断肝经病邪的深浅程度，进而对百合病的预后作出判断，为临床治疗提供参考。
现有报道表明，百合病通常与焦虑症、抑郁症和神经衰弱等精神疾病[11]-[16]有关，并且在临床实践中从肝治疗百合病[17]-[20]已经取得了显著效果。
3. 狐惑病：肝经湿热
肝经循行析狐惑
狐惑病，其临床表现为“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之。”从别经角度分析狐惑病来看，根据《灵枢·经别第十一》记载：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴，别者入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝，贯心以上挟咽，出颐颌中，散于面，系目系，合少阳于外眦也。”可见足少阳胆经别经相合于厥阴肝经，上夹于咽。因此，狐惑之为病则“咽干”肝经“上膈”，“上入颃颡”颃颡又写作吭噪，指喉头部，又写作吃噪，指喉头部。杨上善[21]注：“喉咙上孔名颃颡”。《灵枢·忧恚无言》曰：“颃颡者，分气之所泄也。”《类经·卷二十一》张介宾[22]注：“颃，颈也。颃颡，即颈中之喉颡。当咽喉之上，悬雍之后，张口可见者也。颡前有窍，息通于鼻。故为分气之所泄。”张志聪[23]将其解释为“颚之上窍”，也就是颃颡为发声部位。肝经余热影响颃颡，因此，狐惑则“下部则声暍”，肝经热盛影响颃颡，则出现声音喑哑不鸣。
关于狐惑病的解释，原文中说明“蚀于阴为狐”。“狐”为何意？宋·张杲[13]认为狐是多疑的意思，狐惑应为“狐疑迷惑”之意。笔者认为，不必过于深究其义。简单来看，足厥阴肝经“布胁肋”、“循喉咙之后，上入颃颡”，即病邪侵蚀到肝经“颃颡”部位，出现喑哑症状这一阶段称作“惑”。肝经进入体内之前，“循股阴，入毛中，过阴器”，因此狐惑病会出现阴部溃疡，譬如白塞氏病。这种情况被称作“狐”。
肝经“其支者，从目系下颊里，环唇内”，此处病变则会导致狐惑病“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑”。肝经有湿热邪气存在，血为之凝滞，蓄积痈脓，故七八日“脓已成也”。由于此分支“环唇内”，病者大多会有口腔溃疡的情况。即目赤为此分支起始段，口腔溃疡则为其末端。因此，可确定狐惑病为肝经病变，故亦可以说甘草泻心汤实际上为甘草泻肝汤。董超锋[24]通过《金匮要略》中狐惑病症状的具体分析，通过文献溯源、方药配伍及肝经病机等方面系统论证了狐惑病从肝论治的理论体系。
狐惑病与白塞氏病[25]存在显著关联性，王教授[26]提出从肝论治白塞病的学术观点，临床结果证实疗效良好。研究数据[27]-[31]显示，白塞氏病的主要证型以肝脾湿热[32]居多，采用清热除湿、疏肝健脾的治疗方法可显著改善口腔溃疡、外阴糜烂等症状。
4. 阴阳毒：肝经毒入血分
阳毒证以“面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”为临床特征表现，核心病机在于肝经热毒壅盛、血分受灼，患者面部呈现织锦样的赤红斑疹，系肝经热毒外发肌表、血络受损之明证。而在仲景对狐惑病的描述中“其面目乍赤、乍黑、乍白”，表明狐惑病具有动态的面色变化，这恰恰是疾病处于阴阳转化临界状态的重要表现。
若狐惑病患部长期保持“乍赤”之象，则表明阳热之邪亢盛，循少阳经上犯头面，造成“面赤斑斑”的临床症状。因此我们可以推断出，甘草泻心汤证实际为阳毒的起始阶段，即狐惑病继续发展可能成为阳毒。甘草泻心汤证可在阳毒证的早期进行干预。
若狐惑病患部持续呈现“乍黑”征象，则表明阴寒邪毒深入，气血凝滞、脉络痹阻，出现阴毒的“面目青，身痛如被杖”。肝经病邪从气分深入血分，寒凝血瘀，其疼痛如被杖刑击打。因此。狐惑病和阴阳毒之间存在转化演变的关系，狐惑病久不治，可能向阴阳毒发展。
狐惑病与阴阳毒之间的传变，是“六经开阖枢”理论在临床的反映。狐惑病的“面目乍赤、乍黑、乍白”是少阳枢机不利、阴阳出入失常的表现，阴阳毒的形成是由于枢机转输失司，开阖失度、邪气深入。这种病机传变，为临床辨识疾病转归提供重要依据。
根据现代研究显示，阴阳毒通常和系统性红斑狼疮[33]等免疫系统疾病联系紧密，何世东[34]以及刘教授[35]等学者提出该病的核心病机为肝肾阴虚，脉络瘀阻；综合医家辨证分型研究以及结合《中医病证诊断疗效标准》[36]和《中药新药临床研究指导原则》[37]证候分类统计显示，肝肾阴虚型[38]占比最高。临床实践表明，以清肝化瘀、解毒益气为基本治则的方案临床疗效显著。
5. 结论
本篇从《金匮要略》经典理论入手，论证了百合病、狐惑病与阴阳毒病的内在病机关联，揭示了三者实为肝经病变不同阶段的症候表现，为中医临床辨治提供了新的方向和思路。通过深入研究分析经典文献并整理现代医学研究，揭示了《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》篇“三病合篇”的缘由，确立了百合、狐惑、阴阳毒病辨治中的核心病机是肝经病邪侵袭。此观点为中医临床辨治提供新的理论依据，具有重要的学术价值和实践意义。但本篇仍存在局限性和不足之处亟待解决。现临床数据不足，仍需要通过大量随机对照试验验证从肝论治的实用性，还可以从肝经病变的分子标记物，结合现代医学手段，进一步验证。