1. 引言

甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)是由各种原因引起的甲状腺功能亢进的状态，导致甲状腺激素合成和分泌增加，引起以消化、神经、循环等系统兴奋性增高和代谢功能亢进为主要临床表现。临床症状主要表现为：消瘦、心悸、出汗多、怕热、多食易饥，也有一些患者表现为突眼、甲状腺肿大，极大影响患者的生活状况及外观，对患者的生活质量造成了影响。但目前常规治疗方案分为三种：抗甲状腺药物治疗(antithyroid drug, ATD)、¹³¹I放射治疗、以及手术治疗。甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶是目前临床抗甲状腺药物的一线用药，但是在临床用药中发现了抗甲状腺药物(甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶)的一些不良反应，如粒细胞减少、皮疹、甚至导致不同程度的肝损伤，其药物不良反应的发生目前仍旧难以克服；¹³¹I放射治疗能有效地控制病情发展，由于其作用原理为通过口服¹³¹I，在体内释放γ射线和β射线，破坏部分甲状腺组织细胞，减少甲状腺激素的分泌，达到治疗的目的，但由于临床实际应用过程中把握剂量的难度，也容易造成不同程度的甲状腺功能减退；手术治疗是目前治疗甲亢的有效手段，但传统手术在操作过程中易损伤喉返神经，且伤口不够美观，虽然现如今随着腔镜手术的发展，腔镜手术也被应用在甲状腺切除的手术过程中，但要求术者有高超的腔镜技术与精湛的局部解剖知识，推广应用仍有一定阻力。随着国家对于中医药领域的重视，越来越多的中医治疗手段也被应用到治疗甲亢的临床中。中西医治疗甲亢有明显的优势，其从疾病证型及疾病分期系统地分析了疾病的病因病机，遣方用药。在临床研究中，中西医结合治疗的临床效果及安全性都优于单用西药，值得临床推广和应用。

2. 中医研究进展

“甲亢”一词未在中医学中被提及，“瘿”最早出现在春秋战国时期《淮南子·坠形篇》等古籍中：“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨济或缨核而得名。”之后各朝各代中对其称呼稍有不同，如“瘿瘤”“影带”等，且始终将其归为“瘿病”这一大范畴[1]。国内正式统一命名“瘿气”这一病名是在1997年发布的《中医临床诊疗术语》中[2]。在郑献敏[3]的研究中，将瘿气常见证型归纳总结前人的经验，分为五种常见证型，分别为：痰气郁结、肝火旺盛、心肝阴虚、气阴两虚及脾肾阳虚。而当前在治疗甲亢方面，西医通常选用抗甲状腺药物、¹³¹I、甲状腺切除术等，虽有疗效，但存在需长期服药、复发率高、手术创伤、不良反应多等问题[4]，而中医在治疗方面有其独特的优势和特色。在中医药事业飞速发展的过程中，中药治疗、针灸治疗、穴位贴敷治疗、耳穴压豆治疗、中药外敷治疗，都在为治疗这一疾病提供诊疗手段。

2.1. 辨证论治

2.1.1. 痰气郁结

临床主要表现为颈前瘿肿或大或小，情志不舒，头晕眼花，手抖，心悸失眠，恶心，舌苔白腻，脉弦滑。治疗以疏肝解郁，化痰散结为主。在林艺聪[5]的临床研究中，应用柴胡栀子汤治疗痰气郁结型，方中包含柴胡、栀子、丹皮、夏枯草、浙贝母、川芎、茯苓、陈皮、白芍、生牡蛎、生龙骨等药物，方中应用柴胡，川芎，陈皮等药物以疏肝行气，应用丹皮、夏枯草、浙贝母、以化痰散结理血，以生牡蛎、生龙骨以重镇安神，可以促进缓解患者症状。

2.1.2. 肝火旺盛

主要表现为颈前瘿肿或大或小，心烦心悸、口渴多饮，急躁易怒，眼突，口苦面赤，手抖，烦躁不安，目赤肿痛，舌红苔黄，脉弦数。治疗以散结消瘿、清泻肝火。在张东兴[6]的临床研究中，予以栀子清肝汤加减治疗，方中包含柴胡、山栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、浙贝母、玄参、生牡蛎等药物，方中应用柴胡、山栀子、丹皮以清泻肝火，牛蒡子、浙贝母以消肿散结消瘿，结果栀子清肝汤治疗肝火旺盛型甲状腺功能亢进症，治疗效果优于单独使用西药治疗。其他研究者[7]-[10]也应用栀子清肝汤加减治疗肝火旺盛型甲亢，在临床中也取得不错的疗效。

2.1.3. 心肝阴虚

主要表现为颈前瘿肿或大或小、倦怠乏力、心烦少寐、消瘦、心悸怔忡、心情急躁、头晕目眩、耳鸣、两目干涩、手足搐动，舌质红，少苔或无苔，脉弦细数。治疗以散结消瘿、滋阴降火。予以天王补心丹治疗，选取《校注妇人良方》中的天王补心丹，方药组成如下：生地黄、人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志，当归、五味子、麦冬、天冬、柏子仁、酸枣仁，天王补心丹中生地黄为君药，生地黄为清热凉血药，有清热凉血，养阴生津之功，因其润燥却不滋腻，被称为清热凉血之要药[11]。而在现代药理学研究中发现[12]，生地黄可以通过调节甲状腺激素信号通路，调节甲状腺功能。天冬、麦冬以养阴润燥生津，人参、当归以补气活血为功，茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、柏子仁、酸枣仁其余诸药共为佐药，以缓解患者的诸多不适。

2.1.4. 气阴两虚

主要表现为颈前瘿肿或大或小，倦怠乏力，心悸不安，烦躁少寐，汗自出，口渴口干，五心烦热、潮热盗汗，手指颤动，情绪易激，消瘦，舌质红，脉细数。清代《医学心悟》[13]所载消瘰丸具有清热滋阴、化痰软坚散结之功效，为治疗瘰疬之经典名方，而刘树民教授在消瘰丸的基础上，经过自己的临床经验及认识，创立汤剂芪玄抑甲宁，组成：黄芪、玄参、浙贝母、夏枯草、生牡蛎[14]，临床疗效显著而且在现代药理学中，发现消瘰丸可升高T3、T4激素水平，降低TSH表达，抑制甲状腺细胞增殖、促进细胞凋亡[15]。

2.1.5. 脾肾阳虚

又称淡漠型甲亢，一部分学者[16]-[18]认为淡漠型甲亢，根据主要临床表现，病机多为甲亢久病，阴损及阳，而致脾肾阳气亏虚，辨证多属脾肾阳虚证，治法应采用温补脾肾之法。主要表现为：食欲不振或减退，甚则恶心呕吐，日渐消瘦、肌肉萎缩、畏寒肢冷、腹泻、心悸怔忡、反应迟钝、嗜睡等症状。在朱垚[19]的研究中提到，脾阳虚证予以理中汤合四君子汤加减，药用白术、茯苓、党参、干姜、炙甘草以温中益气健脾；肾阳虚证予以右归丸或金匮肾气丸加减，药用当归、肉桂、附子、杜仲、菟丝子、鹿角胶、山药、枸杞子、熟地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮等以温补肾阳，补益肾气。

2.2. 分期论治

2.2.1. 疾病初期

马骥教授以历代典籍之相关论述为基础，根据巢元方所著《诸病源候论·瘿候》[20]曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”亦曰：“瘿病者，是气结所成”，认为甲亢初期多因患者情志不舒、思虑过度或忿郁恼怒致肝脏疏泻失调、气机紊乱、津液失于输布、津停为痰、气滞痰凝于颈前而成，临床以颈前肿块，质软不痛，心烦失眠、胸胁胀痛，急躁易怒为主症，而倪青教授[21]认为甲亢初期以气滞痰凝和阴虚阳亢为主，兼夹风火、痰凝等邪实。临床治疗以疏肝解郁，散结消瘿为主，方选柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等方剂进行临证加减。路志正教授[22]认为甲亢早期病机多属“肝郁胃热”，疏肝解郁常用逍遥散、丹桅逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等。清肝泻火常用龙胆泻肝汤和泻心汤加减。李赛美教授[23]亦认为甲亢早期病机多属“肝郁胃热”，肝郁气滞，胃热炽盛，治以疏肝解郁、清泻胃火，李赛美教授常用白虎汤、白虎加人参汤合四逆散加减治疗，临床效果甚佳。

2.2.2. 疾病中期

马骥教授根据《素问·至真要大论篇》云：“诸躁狂越，皆属于火。”吴瑭《温病条辨》[24]曰：“肝为刚脏，内寄相火。”认为随着病情进一步发展，肝气郁滞而不能条达，因此郁而化火，肝火亢盛，煎灼津液，炼液为痰，临床以颈前瘿肿，急躁易怒，眼球突出，面部烘热，汗出口苦为主症[25]。而倪青教授认为甲亢中期以气阴两虚为主，气虚日久则无力运化水液，阴虚日久则损伤阳气，故津液运化失司，则病理产物痰凝、瘀血凝聚于颈前[21]。中期治则以治以滋阴降火、滋补肝肾、益气养阴、化痰散结为主。李赛美教授[23]治疗时以生脉散为基础方，胃阴不足者予沙参麦冬汤或竹叶石膏汤，肝阴不足者予一贯煎。路志正教授[22]治疗同样以益气养阴，软坚散结为治则，常用生脉散加减，临证辅以滋阴药玉竹、麦冬、黄精，补气药可选用西洋参、太子参、黄精等补气而不温燥助火之品。

2.2.3. 疾病后期

马骥教授认为疾病日久损及肝肾之阴，且《素问·痹论篇》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”故可见疾病后期，多以神疲乏力、形体消瘦、多汗、伴有腰膝酸软、心悸不寐、头晕目眩、视物昏花等虚象；倪青教授亦认为疾病后期以阴阳两虚为主，兼夹痰浊、瘀血[21]。路志正教授[22]认为以虚为主，谴方用药时以扶正祛邪为根本，治以健脾补肾，化痰祛瘀散结。健脾可选用参苓白术散、归脾丸等加减，化痰常用杏仁、薏苡仁、瓜蒌、旋复花(入血化痰)、石菖蒲等，软坚破结常用青礞石、龙骨、牡蛎、代赭石、皂刺(对甲状腺癌等质硬者尤宜)等。李赛美教授[23]亦认为后期多以脾肾两虚为主，以健脾益气，补肾养阴，方用四君子汤合六味地黄丸加减，治疗上用四君子汤、黄芪、淮山药健脾益气，以六味地黄丸滋肾养阴，以生薏仁、茯苓、陈皮、法半夏化痰散结消瘿。

笔者认为，疾病初期多以实证为主，多因情志不疏、忧虑过度导致气机不畅，气滞、痰凝互结于颈前，故临床治疗多以疏肝解郁，散结消瘿为主，选方以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散临证加减；疾病中期，邪气郁而化火，伤及气阴，多以虚实夹杂为主，治疗多以驱邪兼以扶正，以散结消瘿为主、滋阴降火为辅，方选以生脉散为基础方，临证加以赤芍、莪术、浙贝母、徐长卿、夏枯草等化痰散结之品；疾病后期，疾病日久损及肝肾之阴，以气阴两虚为主，故治疗以补益气阴为主，辅以散结消瘿之法，选方以四君子汤、参苓白术散为扶正基础方，临证辅以化痰散结，因疾病日久入血分，故亦可辅以活血化瘀之品。虽然疾病初、中、后期病因病机有所差别，治则也会不同，但散结消瘿的治则应贯穿疾病的治疗始终。虽中、后期治则有所相似，但由于正、邪之气的盛衰，遣方用药也会有所偏重，中期以驱邪为主，兼以扶正；而疾病后期则以扶正为主，兼以驱邪。

2.3. 中西医结合治疗

2.3.1. 中药联合西药治疗

现如今治疗甲亢的一线药物为：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，但单纯西药治疗的效果并不能完全缓解患者的症状，且长时间用药也会有一些不良反应。随着中医药在临床中的使用越来越普及，也有一些医家尝试中药合用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶来治疗甲亢，并且临床疗效优于单用西药，不良反应发生率也有降低的趋势。在李卫[26]的临床研究中，对照组患者予以甲巯咪唑治疗，观察组患者服用甲巯咪唑联合服用中药汤剂(龙胆泻肝汤加减)治疗，结果显示观察组患者用药后的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；在何婉霞[27]的临床研究中，对照组患者仅给予甲巯咪唑片，观察组患者采用甲巯咪唑片联合中药(柴胡疏肝散加减)治疗，结果示观察组患者的临床治疗效果显著优于对照组(P < 0.05)且观察组患者不良反应发生率显著低于对照组患者(P均<0.05)；在许华颖[28]的临床研究中，对照组给予甲巯咪唑治疗，观察组给予甲巯咪唑联合自拟方养阴清热消瘿方治疗，结果示观察组患者的临床治疗效果显著优于对照组(P < 0.05)。在大量临床研究中[7]-[9] [29]-[33]发现总结，中药联合甲巯咪唑治疗甲亢的临床效果优于单用甲巯咪唑，中药联合甲巯咪唑治疗甲亢的安全性不劣于单用甲巯咪唑。

2.3.2. 针灸联合西药治疗

单纯西药在治疗甲亢的过程中，可能存在相关生化指标下降或趋于正常，但患者症状、体征仍存在的情况，而针灸在缓解患者症状时以见效快为著。因此，有一些医家在临床中，将针灸与西药相结合治疗甲亢，临床效果显著。在尤鲁山[33]的临床研究中，常规治疗组采用口服甲巯咪唑，针刺联合组口服甲巯咪唑联合针刺治疗，结果示针刺联合组总有效率为78.95%，高于常规治疗组，差异有统计学意义(P < 0.05)，针刺联合组并发症发生率为13.15%，低于常规治疗组，差异有统计学意义(P < 0.05)。在刘瑞[34]的临床研究中，对照组采用单纯口服西药甲巯咪唑，治疗组在对照组的基础上联合宁心柔肝针法，结果示治疗组总有效率为84.4%，对照组总有效率为71.9%，差异具有显著统计学意义P = 0.029 (P < 0.05)；在周建[35]的临床研究中，对照组予甲巯咪唑治疗，治疗组予甲巯咪唑联合针刺治疗，结果示治疗组总有效率90.70%，对照组总有效率81.40%，治疗组疗效优于对照组(P < 0.05)。因此，可以得出针灸联合西药治疗甲亢的临床效果优于单用甲巯咪唑，针灸联合甲巯咪唑治疗甲亢的安全性不劣于单用甲巯咪唑。

2.3.3. 穴位贴敷联合西药治疗

穴位贴敷法是一种从传统中医针灸基础上发展而来的外用疗法，利用“生物共振”效应作用于穴位，结合了外敷法与经络腧穴的特殊功能，已经在某些个案报道中发现对缓解甲亢病情有益[36]。穴位贴敷法的特点：疗效肯定、简便易行、使用安全、无不良反应等优点，可弥补内治的不足，同时避免了肠胃、静脉、肌肉等途径给药产生的药物不良反应和抗药性的弊端[37]。在曾艳丽[38]的临床研究中，对照组患者在常规治疗基础上加入甲巯咪唑，观察组患者在常规治疗基础上接受穴位贴敷联合甲巯咪唑治疗，贴于足三里、三阴交、神门、太冲、内关等穴位处，结果显示观察组的总有效率为98.0%，显著高于对照组的78.0%，差异有统计学意义(P = 0.004)，且过程中观察组患者未出现不良反应，也说明穴位贴敷对甲亢患者是安全的，临床值得推广。

2.3.4. 耳穴压豆联合西药治疗

耳穴疗法属于祖国医学“微针灸系统”范畴，作用机理主要与生物全息理论和针灸学说有关。耳并非一个独立的听觉器官[38] [39]，它与全身脏腑、经络息息相关，通过循行路径直接或间接上达于耳的经络，包括膀胱经、小肠经、胆经、三焦经、胃经、大肠经及肾经。在闫语[40]的临床研究中，对照组给予甲巯咪唑片治疗，治疗组在对照组基础上给予清肝解郁汤加减联合耳穴压豆治疗，给予耳穴压豆治疗：取交感、皮质下、肝、心、脾穴，贴敷磁珠，结果显示治疗组治疗总有效率(93.33%)高于对照组的(73.33%)，差异有统计学意义(P < 0.05)，可以反映出耳穴压丸有辅助治疗甲亢的疗效。

2.3.5. 中药外敷联合西药治疗

陈凌[41]教授认为抗甲状腺药物的疗效决定于甲状腺内药物浓度，血药浓度又与全身副作用密切相关，这一理念也证实了中药外敷的理论支持。倪青教授[42]对于甲亢的患者辨证论治，谴方用药，予以活血化痰，清热散结治疗，予以黄药子、生大黄、僵蚕、土鳖虫、贯众、连翘、明矾共为细末，用醋、黄酒调成糊，湿敷患处，临床疗效显著。在杨月[43]的临床研究中，对照组给予口服甲巯咪唑片治疗，治疗组在与对照组相同的治疗基础上，加用消瘿软坚散外敷治疗，结果显示治疗组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，治疗组的复发率为0%，对照组的复发率为10%，治疗组复发率低于对照组，差异有统计学意义(P = 0.076)。

由此可见，中西医结合治疗甲亢的临床疗效优于单用西药，中西医结合治疗甲亢的安全性不劣于单用西药。

2.4. 心理疗法

根据巢元方所著《诸病源候论·瘿候》[20]曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”亦曰：“瘿病者，是气结所成”，认为甲亢初期多因患者情志不舒、思虑过度或忿郁恼怒致肝脏疏泻失调、气机紊乱、津液失于输布、津停为痰、气滞痰凝于颈前而成。临床中发现大多数甲亢的患者存在情志不适，急躁心烦的症状，特别是女性患者尤为明显。以往传统的护理模式主要针对疾病及并发症等实施干预，对患者心理健康重视度不够[44]。因此魏婷[45]做了一项临床研究，对照组实施常规护理，观察组另予以积极心理干预：积极心理疏导、认知心理干预、家庭–社会支持、睡眠干预等，结果示：观察组SAS、SDS评分均显著低于对照组(P < 0.05)、观察组SCL-90各评分显著低于对照组(P < 0.05)、观察组总依从率100%，显著高于对照组的84.21% (P < 0.05)、观察组T3、T4水平较对照组显著更低，TSH水平较对照组显著更高(P < 0.05)。由此可以看出，心理疗法能保持患者的生活质量和治疗效果。

3. 讨论

综上所述，甲亢的发病原因复杂，病程长，易复发。目前临床的一线治疗方案仍为口服ATD，但这类药物临床的不良反应也会影响患者的生活质量。在相关研究中，可以看到通过中西医结合治疗的临床疗效和安全性都优于单用西药。在联合应用中药治疗时，滋阴潜阳为主要治则，甲亢病机主要总结于阴虚阳亢，故需要以调整阴阳，针对疾病日久，因虚致实而产生的瘀血、痰浊，兼以活血化瘀、散结消瘿。结合患者的情志问题，多因肝气郁滞，疏泻失常，肝气乘脾，脾胃运化失司，故易生湿，治疗时应辅以疏肝解郁之品，调整肝脾气机。中药口服、针灸、耳穴压豆、穴位贴敷及中药外敷治疗，归根结底都是在调整阴阳，使得达到阴平阳秘的状态。在治疗过程中，也应关注患者的心理调节，心理疏导在临床治疗上，也能发挥相辅相成的治疗效果。

结合近几年的相关研究发现，通过给药途径的改变，减少肝脏的代谢，理论上能减少不良反应的发生率。例如将甲巯咪唑制成乳膏的形式外敷于甲状腺处，使得药物成分经皮吸收到达作用的靶点；将中药研粉、黄酒调糊外敷于甲状腺部位，使得药物的有效成分直接作用于甲状腺，从而减少肝脏的代谢负担，减少疾病的不良反应。但临床目前相关研究报道较少，适当选用内服外敷治疗法以提高临床疗效和安全性，这有望是今后中西医结合治疗甲亢的新的研究方向。

参考文献