1. 研究背景
脑卒中是一类严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高致死率、高复发率及经济负担较重的特点，是我国排名第一位的居民死亡原因。偏瘫后肩痛(hemiplegic shoulder pain, HSP)是脑卒中常见的并发症之一，常出现在卒中后两到三个月内，患病率为22%~47% [1]。HSP主要临床表现为患侧肩周疼痛、麻胀、痉挛及肩关节活动障碍等，疼痛由肩部放射到肘部及手，多为活动时疼痛，在肩关节外展或外旋时疼痛加剧；严重者肩关节处于静息时也会出现疼痛，夜间疼痛明显，甚至影响患者睡眠，通常伴有肩关节半脱位，部分患者手腕或手还会出现肿胀的情况[2]。HSP可能导致患肢肌肉萎缩、畸形等不良后果，影响患肢的关节活动甚至更高级别的精细运动，最终出现难以逆转的肢体畸形甚至废用[3]；甚至会影响患者生活，降低生活质量，严重者会出现抑郁、焦虑等心理障碍[4]。因此早期治疗干预脑卒中偏瘫后肩痛，对降低致残率及改善患者预后具有重要意义。
偏瘫后肩痛病因复杂，相关研究显示可能与肩关节周围肌肉软组织损伤、粘连，肩关节正常结构改变，脑卒中后患肢运动控制障碍，外周、中枢神经病变以及患者心理因素相关[5]。临床上主要采取局部药物注射、物理因子治疗、肩部固定装置、运动治疗及传统中医治疗等治疗方案。由于HSP的发生因素较为复杂，且不同阶段主导因素可能不同，国内外针对HSP还未有特效治疗方案，目前的治疗存在药物不良反应、传统物理因子治疗不能持续缓解等诸多问题。因此，找到更加积极有效的脑卒中后肩痛治疗方案，对HSP患者的上肢肩关节活动功能的恢复、患者生活质量的提高有着相当重要的意义。
近年来，随着康复医学的发展，多种治疗手段被用于脑卒中偏瘫肩痛的治疗，其中关节松动术和重复经颅磁刺激在偏瘫后肩痛的治疗中有着较为显著的疗效，因而受到广泛关注。本文就Maitland关节松动术和重复经颅磁刺激治疗偏瘫后肩痛的研究进行讨论。
2. Maitland关节松动术概述
2.1. Maitland关节松动术的发展
该技术由澳大利亚物理治疗师Geoffrey Douglas Maitland创造，因此又称麦特兰德(Maitland)关节松动术或澳式关节松动术[6]。其历史悠久，在世界各地有很多流派、体系，从1950年开始，经过Cyriax、Kaltenborn、Maitland等人的努力，关节松动技术逐渐渗透到物理治疗领域并在世界各地广泛应用，成为西方现代康复治疗的基本技术之一。
2.2. 肩关节松动术的原理
肩部关节由4个关节组成：(1) 盂肱关节 由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节，肱骨头的面积大于关节盂的面积，且韧带薄弱关节囊松弛，故盂肱关节是人体中运动范围最大而又灵活的关节。(2) 胸锁关节 由锁骨内端与胸骨柄的锁骨切迹形成，有40˚左右的活动范围。(3) 肩锁关节 由肩峰内端及锁骨肩峰端借着关节囊，肩锁韧带，三角肌，斜方肌肌腱附着部和喙锁韧带等连接组成，喙锁韧带为稳定肩锁关节的重要结构。(4) 肩胛胸壁关节 肩胛骨与胸壁之间并无真正的关节，但在其功能上可视为肩关节的一部分，肩胛骨在前锯肌和胸廓外部筋膜之间沿胸壁活动，约有60˚左右的活动范围。
肩关节的运动[7]：生理运动指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。包括内收、外展、前屈后伸，内外旋转等；附属运动指在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，一般不能主动完成，需要其它人或对侧肢体帮助才能完成，包括分离，长轴牵引，前后向滑动等。关节松动术通过干预关节的生理运动和附属运动，保持或改善关节活动度，减轻关节疼痛，是一种被动运动手法，其操作安全、有效、科学。
2.3. 关节松动术分级
关节松动技术体系分为检查评估和治疗操作两部分，其最大的特点就是针对操作者施加于患者的手法进行分级，具有客观性和可比较性。共分为四级手法[8]。
I级：治疗者在关节活动的起始端，小范围、有节律地来回松动关节。
Ⅱ级：治疗者在没有感觉到关节僵硬和肌肉紧张的关节活动范围内，大范围、有节律地来回松动关节(每次操作不接触起始端也不接触终末端)。
Ⅲ级：治疗者在关节僵硬和肌肉紧张的关节活动范围内，大范围、有节律地来回松动关节(每次操作都接触关节活动的终末端)。
IV级：治疗者在关节僵硬和肌肉紧张的关节活动范围内，小范围、有节律地来回松动关节(每次操作都接触关节活动的终末端，小于Ⅲ级的范围)。
2.4. 关节松动术的操作方法
操作前准备：患者取舒适无痛的体位，一般取仰卧位或坐位，有助于放松肌肉及关节，降低紧张度，更容易操作。治疗师一只手固定患者关节近端，另一只手对关节进行各个方向的活动。注意不能双手同时活动，活动方向要一致，不能向两个方向同时活动。
治疗前评估：I、II级——疼痛、Ⅲ——疼痛 + 关节僵硬、IV——粘连，挛缩，手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动：I~IV级均可用。生理运动：关节活动度 > 60%才可应用，多用Ⅲ~IV级，极少用I级。
基本方法：关节松动技术包括摆动、滚动、滑动、旋转、分离和牵拉等手法[9]。手法操作的运动方向可以垂直或平行于治疗平面(治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面)。分离——垂直于治疗平面；滑动和长轴牵引——平行于治疗平面。手法操作程度应达到关节活动受限处，疼痛——达到痛点，不超过痛点；僵硬——应超过僵硬点。手法平衡、有节奏，持续30秒~1分钟。治疗后有轻微疼痛为正常反应，若24小时后仍不减轻，甚至增加说明治疗强度过大或持续时间过长。
注意事项：治疗前应对患者进行全面评估，确定合适的治疗方案；治疗过程中应注意保护患者免受二次伤害，并确保操作的准确性；治疗后应指导患者进行适当的康复训练以促进关节功能恢复。
2.5. 关节松动术治疗偏瘫后肩痛的研究
关节松动术在改善患者关节活动度、缓解疼痛、促进运动控制和提高患者日常生活功能等方面具有显著作用。曾云华、黄梅、阮传亮等[10]采用Maitland关节松动术对60例脑卒中后肩痛患者的肩部进行治疗，随机分为治疗组和对照组，发现对脑卒中偏瘫肩痛患者进行关节松动治疗可明显减轻了肩痛并有效提高了上肢的运动功能。刘子清、李章杰、段朝阳等[11]采用Maitland关节松动术对71例脑卒中患者进行治疗，随机分为试验组和对照组，发现关节松动术可以改善中风患者上肢的运动功能和肩关节复合体的痉挛状态。
3. 重复经颅磁刺激技术概述
3.1. 重复经颅磁刺激技术的发展
经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulates, TMS)于1985年由Barker及其助手等人创立[12]，通过头皮刺激大脑皮层运动区、脊髓神经根或周围神经，在相应的肌肉上记录复合肌肉动作电位。因其无创、无痛、安全、操作简便等优点，很快在临床上应用。后来磁刺激器不断改进，刺激频率由0.3~1.0 Hz提高到100 Hz，在TMS基础上发展出了新的神经电生理技术，称为重复经颅磁刺激(rTMS) [13]，即重复进行成串的规律性TMS脉冲刺激。并在1992年出现了第一台重频磁刺激器。重复经颅磁刺激技术通过不同频率的刺激对大脑皮层产生兴奋或抑制作用，被广泛应用于治疗抑郁症、精神分裂、癫痫、帕金森、脑卒中等疾病。
3.2. 重复经颅磁刺激技术的原理
rTMS与TMS原理相同[14]，应用脉冲磁场诱发大脑皮层神经元产生感应电流，使神经细胞去极化产生诱发电位。不同点在于rTMS在神经元不应期也可以进行刺激，兴奋更多水平走向的联接神经元，产生兴奋性突触后电位总和，使皮层之间的兴奋抑制联系失去平衡。另外，rTMS可引起多种神经递质改变[15]，如多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酸等，这可能是rTMS对情感障碍类疾患或帕金森病有效的原因。研究发现不同频率的刺激对大脑皮层的代谢及血流亦有不同影响[16]，高频刺激(>1 Hz)可能使局部代谢水平增高，而低频刺激(≤1 Hz)则可能降低局部代谢水平。刺激强度一般以同侧运动阈值(Motor Threshold, MT)为基数，一般为80%~110%，强度越大，穿透力越强。每日刺激脉冲数、每天治疗持续时间、每周治疗次数及一个疗程次数在不同的文献中差异较大。
重复经颅磁刺激是将脉冲磁场无创伤、无衰减的经过颅骨作用于大脑皮层，影响皮层神经网络的兴奋性，恢复大脑两半球间的生理平衡的新技术[17]。通过改变感觉阈值、修复损伤组织及神经、激活疼痛环路以抑制疼痛信息传递来缓解疼痛。磁刺激可以通过改变负责疼觉识别、调制的大脑功能区活动来达到镇痛的作用，从而减轻脑卒中后偏瘫肩痛患者的疼痛。另外，由于各生物组织或器官的磁导率是基本相同的，磁场容易透过皮肤和骨骼肌而达到深层组织，磁刺激线圈不与受测试者有任何接触，机体与外界无电联系，因而安全性好。
3.3. 重复经颅磁刺激技术安全性评价
自重复经颅磁刺激技术问世以来，其安全性问题一直备受关注，Pascual-Leone等[18]对9名正常志愿者进行了双侧皮层运动区6个不同刺激部位、不同刺激频率(1、5、10、15、20和25 Hz)及不同刺激强度(产生运动诱发电位阈值的143%~208%)的rTMS测定，结果显示除1名癫痫家族史志愿者外，其余志愿者的血压、脉搏、心电图、脑电图及激素水平均无明显变化，注意力、语言功能和记忆力均无明显变化，而4名受刺激频率最高、刺激次数最多的志愿者的反应时间和语词记忆却有所改善。Shajahan等[19]对15例重型抑郁症患者予以80%阈强度、5~20 Hz、5000次/d、连续10天rTMS刺激，结果显示未见认知功能障碍、痫样发作。其他研究表明，低频rTMS对实验动物模型的高级功能及正常人的心率、血压、心电图、认知功能等均无远近期影响。
目前的研究认为rTMS技术是安全的，但仍可能有潜在的副作用，临床应用时应注意以下几个方面[13]：(1) 高频rTMS (>10 Hz)可能诱发癫痫发作，主要与刺激的强度、频率、刺激部位等因素有关，特别对有癫痫家族史者要慎重，必要时要配备抢救设施。低频rTMS则相对安全；(2) 设备温度高时可致皮肤烧伤；(3) 受试者和操作者应戴耳罩以保护听力；(4) 人体中植入的金属如心脏起搏器、头颅部的金属等，经颅磁刺激后可能增强感应电流或引起机械反应，故此类患者禁忌行经颅磁刺激。
3.4. 重复经颅磁刺激治疗偏瘫后肩痛的研究
既往研究表明rTMS能够调节大脑皮质兴奋性，改善皮质代谢及脑血流，通过促进突触调整影响多种神经递质的传递及炎症水平等[20]，促进脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的恢复。
3.4.1. 改变大脑皮质兴奋性
Bestmann等[21]对健康受试者运动感觉皮质进行运动阈值上、阈值下的刺激，经fMRI显示，阈值上的rTMS刺激可兴奋初级和次级运动区，包括初级运动皮质区(primary motor cortex, M1)、背侧前运动皮质、运动辅助区、角回运动区、壳核和丘脑等，其中丘脑是中枢关键站，可以传递疼痛，整合疼痛信号。因此rTMS可能通过影响疼痛的传递通路，改变大脑皮质兴奋性，缓解疼痛；
3.4.2. 改善脑血流量及代谢
通过皮内辣椒素注射[22]诱导健康受试者产生疼痛，1分钟后对同侧M1区进行1 Hz的rTMS刺激，治疗前后经单光子发射计算机断层成像对比，发现同侧前额叶皮质脑血流量下降，对侧前扣带皮质脑血流量增加，且两皮质的下降与增加分别与TMS的疼痛减轻呈正相关与负相关。因此，我们可以认为TMS的镇痛效果与脑血流量的变化相关。
3.4.3. 调节神经递质和调控炎症水平
Yang等[23]发现rTMS可以下调慢性坐骨神经缩窄性损伤模型(chronic constriction injury of the sciatic nerve, CCI)大鼠脊髓背根神经节中nNOS的表达，并抑制星形胶质细胞的活化和增殖水平，以达到镇痛的目的。此外，rTMS镇痛机制可能还与调节谷氨酸、多巴胺和5-羟色胺系统或激活下调的内源性阿片类药物系统有关。另有研究发现10 Hz的rTMS可以促进CCI模型大鼠坐骨神经的修复，逆转大鼠的绝望样行为及缓解CCI大鼠的疼痛[24]，可能机制是rTMS抑制大鼠背根神经节及脊髓背角中GFAP及PSD-95蛋白的表达[25]，以及减少血清中IL-1β、IL-6、IL-18和TNF-α等促炎因子的释放，降低中枢神经系统的总体炎症因子水平。
3.4.4. 低频刺激与高频刺激
Gyu-Sik Choi，张敏哲等[26]用10 Hz rTMs作用于患侧初级皮质运动区治疗24例偏瘫肩痛患者，随机分为治疗组及假刺激组，发现高频rTMS可减轻脑卒中后慢性偏瘫肩痛，是治疗偏瘫肩痛的安全、有益的治疗工具。而项文平等[27]采用1 Hz rTMS刺激患侧M1区，治疗后偏瘫肩痛患者的上肢运动功能评分及疼痛评分较治疗前减低，有效减轻患者疼痛及促进患者上肢运动功能的恢复，扩大肩关节活动范围。同时在段冉冉[28]的研究中发现重复经颅磁刺激治疗可促进脑卒中患者运动功能的恢复和改善，并且10 Hz高频重复经颅磁刺激较1 Hz低频重复经颅磁刺激对促进脑卒中患者上肢运动功能的恢复效果更佳。
4. 综合治疗
偏瘫肩痛的发病因素较为复杂，采取多种方法联合治疗能够取得较好的疗效。在吴冕，雷胜龙，李强等[29]以及Silvana Carla Barros Galvão等[30]的研究中表明重复经颅磁刺激与关节松动术结合能有效缓解卒中后肩痛患者肩痛症状，恢复患侧上肢的运动功能，改善患者生活质量，值得临床推广应用。但rTMS多用于治疗脑卒中后上肢功能运动障碍方面，在偏瘫肩痛的治疗中仍然在探索的阶段，rTMS涉及的参数较多，刺激部位、强度、频率、时间等任一因素的不同均可导致疗效的差异，在联合关节松动术治疗的相关研究也比较少，因此临床医务工作者需要继续努力探索关节松动术联合rTMS治疗偏瘫肩痛更为理想的治疗方法。
NOTES
*通讯作者。