1. 引言
放射治疗在盆腔肿瘤治疗中发挥重要作用，尽管放疗技术在不断进步，辐射诱导的肠炎仍然是盆腔放疗患者的主要副作用 [1] [2]，严重影响患者的生活质量及治疗依从性，提高治疗及护理成本。岩藻多糖是一种水溶性硫酸盐多糖，其在褐藻中含量丰富并且具有多种生物学活性 [3] - [8]，本研究评估其对急性放射性肠炎的治疗效果，为临床治疗提供新的选择。
2. 材料与方法
2.1. 材料
入组接受盆腔肿瘤放射治疗的患者120例。(2018年6月至2019年10月)
患者的一般临床特征见表1。
2.2. 方法
2.2.1. 研究设计
本研究为前瞻性、单中心、随机对照临床研究，本研究通过青岛大学附属医院伦理委员会批准 (QYFYKYLL 55131190)。
2.2.2. 入组及排除标准
入组标准1) 年龄40~78岁，KPS (Karnofsky，卡氏评分) ≥ 70分(评估标准见表2)；2) 初次接受盆腔
Table 1. General clinical characteristics of the patients
表1. 患者一般临床特征
Table 2. Karnofsky performance status standard
表2. 功能状态评分标准
肿瘤调强放射治疗；3) 预计生存期 > 6个月。
排除标准：1) 肠道肿瘤放疗患者；2) 合并慢性便秘、腹泻，合并肛周疾病及炎症性肠病者；3) 合并严重的呼吸、血液、心血管、神经系统严重疾病。
2.2.3. 研究方法
按随机数字表法随机分为实验组及对照组，每组60例。在放疗期间，对照组患者给予对症治疗措施(止泻、调节肠道菌群等)，实验组在对症治疗措施基础上加用岩藻多糖，一次三粒(450 mg/粒)，一天三次，疗程从放疗开始至放疗结束。(岩藻多糖由青岛明月海藻集团有限公司，海藻活性物质国家重点实验室提供)。
2.2.4. 放射治疗
1) 定位：患者取俯卧脚头位，使用热塑体模对患者进行体位固定并进行定位。2) CT扫描：采用PHILIPS公司大孔径CT模拟定位机对患者进行模拟定位扫描，扫描层厚3 mm，扫描范围上达第2腰椎上缘以上，下至肛门下缘以下。3) 勾画靶区，制定放疗计划：由两名副高级(或)以上职称的医生共同在已定位的图像 上进行放疗靶区勾画。全部患者均采用调强放疗技术(intensity modulated radiationtherapy, IMRT)并进行常规分割进行照射。使95%等剂量线水平为处方剂量。采取的处方剂量：50~54 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周，5周完成。OAR限制剂量：直肠V50 < 50%，小肠Dmax ≤ 52 Gy，V50 < 5%，股骨头V20 < 50%，V50 < 5%，脊髓Dmax < 40 Gy，马尾Dmax < 50 Gy。
2.2.5. 炎性因子测定
抽取患者治疗前后晨起空腹静脉血，采用ELISA法检测，具体检测步骤如下：
实验开始前，各试剂均应平衡至室温；试剂或样品配制时，均需充分混匀，并尽量避免起泡。
1) 加样：分别设空白孔、标准孔、待测样品孔。空白孔加标准品 & 样品稀释液100 μl，余孔分别加标准品或待测样品100 μl。给酶标板覆膜，37℃孵育90分钟。
2) 弃去孔内液体，甩干，不用洗板，每孔中加入生物素化抗体工作液100 μl (在使用前20分钟内配制)，给酶标板加上覆膜，37℃温育1小时。
3) 弃去液体，洗板3次，每次浸泡30 S，大约350 μl/每孔，甩干并在吸水纸上轻拍将孔内液体拍干。
4) 每孔加酶结合物工作液(临用前20分钟内配制，避光放置)100 μl，加上覆膜，37℃温育30分钟。
5) 弃去孔内液体，甩干，洗板5次。
6) 每孔加显色剂(TMB) 90 μl，酶标板加上覆膜37℃避光孵育15分钟。
7) 每孔加终止液50 μl，终止反应，此时蓝色立转黄色。
8) 立即用酶标仪在450 nm波长测量各孔的光密度(OD值)。应提前打开酶标仪电源，预热仪器，设置好检测程序。
9) 实验完毕后，未使用完的试剂按规定保存温度放回冰箱保存。
(试剂盒：IL-1β (E-EL-H0149c)、IL-6 (E-EL-H0102c)、TNF-α (E-EL-H0109c)、IL-10 (E-EL-H0103c)，购买于Elabscience (中国，武汉))。
2.3. 观察指标
1) 观察两组急性放射性肠炎发生率及严重程度，进行功能症状评分。
2) 检测两组患者放疗前后的血清中炎症因子IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α的变化。
2.4. 统计学方法
计量资料数据以均数±标准差(Mean ± SD)表示，采用独立样本t检验和配对样本t检验，计数资料行卡方检验，另外应用秩和检验及广义估计方程，P < 0.05认为差异有统计学意义，均采用Spss25.0软件进行数据分析。
3. 结果
3.1. 实验完成情况
实验组1人因腹泻严重退出实验，2人未按规定服用药物，实际完成人数117人，对照组60人，实验组57人。两组在性别、年龄、肿瘤类型、KPS评分以及手术、化疗人数、肠道实际受量方面差异无统计学意义(P > 0.05)见表3。
3.2. 放射性肠炎发生情况
从放疗开始至放疗结束后2周，实验组发病率低于对照组，差异有统计学意义(Z = −2.081，P值= 0.037，P < 0.05)，见表4。
Table 3. Clinical data of the two groups
表3. 两组完成人数临床资料
Table 4. The occurrence of radiation enteritis (RE) in two groups (number)
表4.两组患者放射性肠炎发生情况(例)
3.3. 两组每周增加放射性肠炎人数及累计人数
统计两组从放疗开始至放疗结束后2周，每周增长患者人数见表5，通过广义估计方程，可得χ2组别 = 3.898，P值 = 0.048，P < 0.05；χ2时间 = 16.543，P值 < 0.001；与第1周相比，两组在第2、3、4、5周及放疗后两周的P值为0.175、<0.001、<0.001、<0.001、0.003；可以得出实验组的发病率低于对照组，并且与第1周相比较，从第3周至放疗后2周每个时间点的发病率差异均有统计学意义。
Table 5. The number of new radioactive enteritis each week in two groups (number)
表5. 两组每周新增放射性肠炎人数(例)
3.4. 两组放疗后LENT-SOMA评分及KPS评分
实验组放疗后在症状评分上低于对照组，在功能状态评分上高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)见表6。
Table 6. The functional status scores of LENT-SOMA and KPS in the two groups after radiotherapy
表6. 两组放疗后LENT-SOMA及KPS功能状态评分
3.5. 两组放疗前后炎性因子变化情况
检测两组放疗前后IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α炎性因子变化，结果示：1) 放疗前两组四种炎性因子对比，P > 0.05，差异无统计学意义；2) 两组放疗前后炎性因子相比，两组IL-1β、IL-6、TNF-α均较放疗前升高，IL-10较放疗前下降，P < 0.05，差异有统计学意义；3) 实验组放疗后炎性因子与对照组放疗后相比较，IL-1β、IL-6、TNF-α均低于对照组，IL-10高于对照组，P < 0.05，差异有统计学意义，见表7~9。
Table 7. Levels of inflammatory factors in the two groups before radiotherapy (pg/ml)
表7. 放疗前两组炎性因子水平(pg/ml)
Table 8. Changes of inflammatory factors before and after radiotherapy in the two groups (pg/ml)
表8. 两组放疗前后炎性因子变化(pg/ml)
Table 9. Levels of inflammatory factors in the two groups after radiotherapy (pg/ml)
表9. 两组放疗后炎性因子(pg/ml)
4. 讨论
放射治疗是腹部盆腔肿瘤的重要治疗方式 [9]，其引起肠壁的急性或慢性损伤称为放射性肠炎。尽管放射肿瘤学技术取得了进步，包括调强放射治疗和三维放射治疗，放射性肠炎仍然是接受盆腔放射治疗的患者的主要不良反应 [1] [2]。调强放射治疗中，2级及以上急性肠道毒性症状的发生率为30%~40% [10] [11]，其发生在放射治疗后90天内或最多90天，主要表现为腹泻、便血、里急后重和感染等症状 [12]，严重影响肿瘤患者的治疗依从性及生活质量。因此，临床上迫切需要针对急性放射性肠炎的预防治疗手段。目前研究认为 [13] 放射性肠炎发生的机制包括粘膜破坏及随后的炎症。在急性期，其特征是隐窝细胞凋亡，导致上皮屏障的破坏及炎症反应 [14]。炎性因子在肠道急性炎症反应中发挥着重要作用 [15]，TNF-α是粘膜中产生促炎细胞因子的主要驱动因素，是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质 [16]，促使IL-1、IL-6等因子的合成和释放。IL-1家族成员是先天免疫和炎症的中枢介质，其中IL-1β是重要的促炎细胞因子 [17]。IL-6 [18] 能诱导B细胞分化和产生抗体，是炎性反应的促发剂。IL-10 [19] 被认为是抑制免疫系统促炎反应的最重要的细胞因子。
岩藻多糖是一种水溶性硫酸性多糖，来源于棕色海藻和一些海洋无脊椎动物的细胞壁 [20]。研究证明岩藻多糖具有抗肿瘤 [3]、免疫调节 [4]、抗病毒 [5]、抗氧化 [6]、抗炎 [21] 等多种药理作用，其中对炎症性疾病的有益作用一直是深入研究的对象，体内 [7] [8] [22] 及体外 [23] [24] [25] 研究表明岩藻多糖的抗炎活性依赖于NO合成和iNOS表达下降；减少TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、COX-2等的分泌；下调MAPK、NF-κB信号通路；提高IL-10表达。基于以上研究，我们首次进行了岩藻多糖在放射性肠炎的临床研究，结果表明岩藻多糖可以降低放射性肠炎的发生率，进一步证实了岩藻多糖的抗炎效应。此外，放疗后两组患者均出现IL-10表达下降，IL-1β、IL-6、TNF-α的表达均上升，说明放疗会导致患者体内出现免疫应答异常，同时观察到实验组IL-1β、IL-6、TNF-α的上升幅度以及IL-10的下降幅度均高于对照组，说明岩藻多糖能够抑制促炎因子的表达并且稳定抑炎因子，进而降低放疗患者急性肠道炎症反应。
综上所述，口服岩藻多糖能够显著降低患者放射性肠炎的发生率，改善了患者的临床症状，提高患者的生存质量及治疗依从性，是有效的预防及治疗放射性肠炎的手段，值得进行临床推广。
基金项目
海藻活性物质国家重点实验室开放基金资助项目编号：SKL-BASS1803。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者Email: lhj82920608@163.com