1. 引言
新生儿细菌性脑膜炎(neonatal bacterial meningitis, NBM)是新生儿时期细菌引起的以化脓性表现为主的脑膜炎症，可导致语言运动发育落后等不良后果。虽然目前已有多种针对NBM的有效治疗手段，其仍有较高的发病率及后遗症发生率 [1] 。新生儿细菌性脑膜炎的早期诊断和及时的抗生素治疗，在缩短治疗时间及改善预后方面具有重要的作用 [2] [3] 。一方面，由于新生儿时期的特殊性，患儿常缺乏典型的临床表现 [4] ；另一方面，由于新生儿病情变化常较迅速，脑脊液培养等待周期长达3至5天 [5] 、阳性率低且依赖细菌的浓度及既往应用抗生素情况 [6] ，对临床的指导具有滞后性。这使得该病的早期识别和及时干预并不容易进行。为了进一步了解该病的临床特点，本研究收集了本院NICU五年来的病例，针对早发型及晚发型NBM的病例进行对比分析，以了解早发型NBM的临床特征，为NBM的及早诊断及治疗提供依据。
2. 材料与方法
2.1. 研究对象
收集2017年9月~2022年9月在青岛妇女儿童医院新生儿重症监护室住院并诊断NBM的新生儿及其母亲的临床资料。NBM诊断标准参考2016版ESCMID《急性细菌性脑膜炎的诊断和治疗指南》 [7] 。纳入标准：① 发病时间为生后28天内的新生儿；② 根据2016版ESCMID诊断标准诊断为NBM；③进行全部必要的实验室检查。剔除标准：① 患儿合并中枢神经系统畸形或严重并发症(如先天性脑积水、胆红素脑病、低血糖脑病等)、膈疝、呼吸系统畸形，以及除室间隔缺损、房间隔缺损或动脉导管未闭外的严重先天性心脏病；② 患儿患有遗传代谢疾病及染色体病。经排除后纳入研究的新生儿儿共57例，根据患儿是否在生后7天内发病将新生儿分为早发型NBM组(27例，发病日龄 < 7日龄)、晚发型NBM组(30例，发病日龄 ≥ 7日龄)，再将患儿按胎龄分为3个亚组，包括早期早产儿组(胎龄 < 32周)、中晚期早产儿组(37周 > 胎龄 ≥ 32周)及足月儿(42周 > 胎龄 ≥ 37周)。
2.2. 临床资料收集
根据本院HIS电子病历系统收集新生儿的基础临床资料：① 患儿母亲资料：母亲年龄、妊娠期并发症病史、产前1周内发热情况、胎膜早破情况、产前血常规结果；② 胎儿附属物外观及病理资料：胎盘、羊水及脐带外观情况，胎盘病理资料；③ 患儿资料：胎龄，宫内感染情况，出生体重，新生儿危重病例评分(NCIS) [8] ，血常规结果，血培养及脑脊液培养结果，C-反应蛋白(CRP)，降钙素原(PCT)，抗生素使用时间，住院时间，治疗前、治疗3天后及治疗8天后的脑脊液白细胞计数、脑脊液积液蛋白及脑脊液葡萄糖含量。
2.3. 统计学分析
应用SPSS 27.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布以中位数(25百分位数，75百分位数) [M(P25, P75)]表示，组间比较采用采用Mann-Whitney(U)检验；计数资料以例数(所占百分比) [n(%)]表示，组间率的比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
Table 1. Comparison of maternal data of children with early-onset and late-onset NBM
表1. 早发型及晚发型NBM患儿母亲资料的比较
3. 结果
3.1. 早发型及晚发型NBM患儿母亲资料的比较
两组患儿母亲年龄、产前并发症、产前血白细胞计数(WBC)、产前血中性粒细胞百分比(N%)、产前C-反应蛋白(CRP)、胎膜早破发生率比较均无显著性(P > 0.05)；早发组母亲产前发热的发生率(37.0%)大于晚发型NBM组(0%)差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
为进一步排除不同胎龄对研究结果造成的影响，本研究将入组患儿分为早期早产儿组、中晚期早产儿组及足月儿组进行比较。在早期早产儿中，早发组患儿母亲产前发热的发生率明显高于晚发组；中晚期早产儿中，早发组患儿母亲年龄明显大于晚发组，差异有统计学意义(P < 0.05)见表2。
Table 2. Comparison of maternal data of early-onset and late-onset NBM children with different gestational age
表2. 不同胎龄的早发型及晚发型NBM患儿的母亲资料的比较
3.2. 早发型及晚发型NBM患儿胎儿附属物的资料比较
对早产儿进行胎盘附属物的病理检查，两组间病理性绒毛膜羊膜炎(蜕膜、绒毛膜及羊膜中性粒细胞浸润)发生率、羊水外观、胎盘外观、脐带外观比较差异均无显著性(P > 0.05)；早发型NBM组脐带炎(脐带轻度水肿伴中性粒细胞浸润)发生率(25.9%)高于晚发型NBM组(6.7%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。羊水外观异常包括：血性、浑浊、黄绿色、粘稠、稀少等，胎盘异常包括：球拍状、早期剥离、前置胎盘等，脐带异常包括：胶质、扭转、胸前堆积等。见表3。
Table 3. Comparison of fetal appendages in children with early-onset and late-onset NBM
表3. 早发型及晚发型NBM患儿胎儿附属物资料的比较
将患儿按照不同胎龄进行分组后发现，不同胎龄患儿在胎盘病理分期及绒毛膜羊膜炎的发生率上无显著差别；在早期早产儿组中早发组的脐带炎的发生率明显高于晚发组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表4。
Table 4. Comparison of fetal appendages in children with early-onset and late-onset NBM with different gestational age
表4. 不同胎龄早发型及晚发型NBM患儿胎儿附属物资料的比较
3.3. 早发型及晚发型NBM患儿基本资料及临床表现的比较
患儿胎龄、出生体重、宫内感染发生率、Apgar评分、NCIS程度、抗生素使用时间、住院时间、静脉营养时间在两组间的比较，差异均无显著性(P > 0.05)。临床表现方面，早发组患儿以发热、反应差、惊厥为主，晚发组患儿以发热、反应差前囟张力增高为主。见表5。
Table 5. Comparison of basic data and clinical manifestations in children with early-onset and late-onset NBM and late-onset NBM
表5. 早发型及晚发型NBM患儿基本资料及临床表现的比较
将入组患儿按胎龄进行分组后经分析发现。早期早产儿中，早发型组以反应差(60.0%)为主要表现，晚发型组以反应差(50.0%)及发热(50.0%)为主要表现；中晚期早产儿中，早发型组以发热(62.5%)、反应差(50.0%)为主要表现，晚发型组以发热(60.0%)、反应差(60.0%)及前囟张力增高(60.0%)为主要表现；足月儿组中，早发型组以发热(71.4%)、惊厥(42.9%)为主要表现，晚发型组以发热(100.0%)、反应差(52.9%)为主要表现。见表6。
Table 6. Comparison of basic data and clinical manifestations in children with early-onset and late-onset NBM with different gestational age
表6. 不同胎龄早发型及晚发型NBM患儿基本资料及临床表现的比较
3.4. 早发型及晚发型NBM患儿感染指标及治疗前脑脊液检查结果的比较
两组患儿CRP、PCT、血培养、脑脊液培养、脑脊液葡萄糖及脑脊液氯化物比较无显著性(P > 0.05)；早发NBM组患儿白细胞计数(WBC)及中性粒细胞(N)百分比高于晚发NBM组，差异有统计学意义，早发NBM组患儿脑脊液WBC数值、脑脊液蛋白定量低于晚发NBM组差异有统计学意义(P < 0.05)。见表7。血培养方面早发组以李斯特菌(4例，14.8%)、大肠埃希菌(4例，14.8%)及无乳链球菌(5例，18.5%)为主，66.7% (8例)的病原菌对美罗培南敏感；晚发组以大肠埃希菌(6例，20.0%)及无乳链球菌(3例，10.0%)为主，44.4% (8例)的病原菌对美罗培南敏感，33.3% (6例)的病原菌对万古霉素敏感；脑脊液培养方面，早发组脑脊液培养分别为李斯特菌、粪肠球菌、无乳链球菌及肺炎克雷伯菌各1例，晚发组脑脊液培养以大肠埃希菌(3例，10.0%)及无乳链球菌(3例，10.0%)为主。
Table 7. Comparison of blood infection indexes and primary cerebrospinal fluid examination indexes in children with early-onset and late-onset NBM
表7. 早发型及晚发型NBM患儿血感染指标及初次脑脊液检查指标的比较
按胎龄进行分组后，再进行统计学分析。早期早产儿中，血白细胞计数及脑脊液白细胞计数，早发组明显高于晚发组；中晚期早产儿中，脑脊液蛋白定量，晚发组明显高于早发组，在足月儿组中，晚发组的脑脊液白细胞计数明显高于早发组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表8。
Table 8. Comparison of blood indexes and primary cerebrospinal fluid examination indexes in children with early-onset and late-onset NBM with different gestational age
表8. 不同胎龄早发型及晚发型NBM患儿血液及脑脊液检查指标的比较
3.5. 早发型及晚发型NBM患儿治疗3天后治疗8天后脑积液检查结果的比较
两组患儿在治疗3天后及疗8天后复测脑脊液检查结果的比较中发现，两组患儿脑脊液WBC、蛋白定量的比较均无显著性(P > 0.05)。在治疗8天时早发型NBM组的脑脊液葡萄糖高于晚发型NBM组，差异有统计学意义；早发型NBM组患儿的脑脊液恢复时间明显长于晚发组，差异有统计学意义(P < 0.05)见表9。
Table 9. Comparison of the results of cerebral effusion after 3 days and 8 days of treatment in children with early-onset and late-onset NBM
表9. 早发型及晚发型NBM患儿治疗3天后治疗8天后脑积液检查结果的比较
3.6. 早发型及晚发型NBM患儿脑脊液白细胞计数随治疗时间变化的比较
通过比较早发型及晚发型NBM患儿脑脊液白细胞计数随时间的变化情况，发现在进行抗生素治疗后，早发型及晚发型NBM患儿的脑脊液白细胞计数治疗前后各时间点差值如表所示，随着治疗时间的延长，早发型NBM组与晚发型NBM组脑脊液白细胞计数下降的幅度不同，晚发型NBM组脑脊液白细胞计数下降幅度大(见图1)。这说明在治疗效果上，晚发型NBM患儿优于早发型NBM患儿。见表10。
Table 10. Comparison of cerebrospinal fluid white blood cell values over treatment time in children with hair-type and late-type NBM
表10. 早发型及晚发型NBM患儿脑脊液白细胞数值随治疗时间变化的比较
Figure 1. Comparison of cerebrospinal fluid white blood cell values over treatment time in children with hair-type and late-type NBM
图1. 早发型及晚发型NBM患儿脑脊液白细胞数值随治疗时间变化的比较
通过比较不同胎龄的早发型及晚发型NBM患儿脑脊液白细胞计数随时间的变化情况，发现在进行抗生素治疗后。在早期早产儿及中晚期早产儿中，早发型及晚发型NBM患儿的脑脊液白细胞计数治疗前后各时间点差值无统计学意义。而在足月儿中，晚发型组脑脊液白细胞计数降低幅度明显高于早发型NBM组。见表11。
Table 11. Comparison of cerebrospinal fluid leukocyte values over treatment time in newborns of different gestational ages with early-onset and late-onset NBM
表11. 不同胎龄早发型及晚发型NBM患儿脑脊液白细胞数值随治疗时间变化的比较
4. 讨论
新生儿细菌性脑膜炎是新生儿时期常见的由细菌感染引起，以化脓性改变为主要病理表现的中枢神经系统感染性疾病，发病率及死亡率均较高，有较高的神经系统后遗症发生率，是造成新生儿时期死亡的重要原因之一 [1] 。有研究表明生后72小时内为细菌感染的高发时期，约占新生儿感染的一半 [9] ，而在全球范围内，75%和42%的新生儿死亡分别发生在出生的前7天和前24小时内 [10] 。由此可见，新生儿早期作为疾病发生发展的重要时期，进行早期识别及干预在改善患儿远期预后，减少不良后果的发生上具有重要意义。因此本研究针对生后日龄 < 7天的早发型NBM患儿进行了临床研究。
传统观念认为NBM病例常继发于新生儿败血症，在其临床表现上具有高度的相关性 [11] 。以往的研究表明，大多数新生儿早期的感染与围产期的不良事件发生有关，60%的患儿合并有绒毛膜羊膜炎，胎膜早破与多种早期感染性疾病的发生有关 [12] [13] 。在本研究中我们发现，早发型NBM组的产前发热发生率明显高于晚发NBM组，这与前面提到的研究一致。在晚期早产儿组的比较上，早发组母亲年龄明显高于晚发组，这说明母亲在妊娠期尤其是妊娠晚期的整体状态，对新生儿具有较大的影响。而在胎盘病理表现上，脐带炎在早发型NBM患儿中的发生率明显增加，这可能与宫内感染的病理进展有关，脐带的炎性浸润可能意味着更严重的病理改变。相对于胎盘病理，胎盘、羊水及脐带的肉眼外观在两组间的差异并无统计学意义。因此积极防治妊娠期并发症及孕晚期的感染可能有助于减少早发型NBM的发生，对于存在产前发热的母亲，及时进行胎盘病理检查，有助于早发型NBM的早期识别。
在病原菌的比较上，既往的研究表明，在发达国家新生儿期感染的病原菌以B组溶血性链球菌为主，而在我国以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主 [14] 。在本研究中我们发现，早发组血培养阳性菌均以无乳链球菌及李斯特菌为主，晚发组血培养阳性以无乳链球菌与大肠埃希菌为主。对两组患儿的药敏结果进行分析后我们发现早发型NBM组大部分病原菌对美罗培南敏感，晚发型NBM组大部分病原菌对美罗培南及万古霉素有较好的敏感性。因此针对早发型NBM患儿，在未确定病原菌前可使用美罗培南进行抗感染治疗，可对大部分病原菌有效。
新生儿NBM常缺乏典型的临床表现，甚至无症状。在本研究中，早发型患儿以发热、反应差、惊厥为主，晚发组患儿以发热、反应差前囟张力增高为主。在足月儿中发热的表现更加明显，因此，对于新生儿出现的各种临床表现更应仔细观察，进行综合判断及时进行相关实验室检查。
虽然脑脊液培养是确诊新生儿细菌性脑膜炎的金标准，但由于新生儿病情进展迅速，脑脊液培养周期长、阳性率低 [5] ，对临床的指导常具有局限性和滞后性。因此脑膜炎的快速诊断通常基于脑脊液WBC、脑脊液葡萄糖和脑脊液蛋白定量的值进行综合判断，脑脊液常规及生化检查在NBM的早期识别方面具有重要意义。根据本研究的结果，早发型NBM组的脑脊液WBC及脑脊液蛋白定量升高幅度低，在足月儿组中也有同样的改变。这可能是由于新生儿早期免疫系统发育不完善，在细菌侵犯血脑屏障时无法及时进行免疫应答所致。然而在早期早产儿中，早发组脑脊液白细胞计数明显高于晚发组，结合早期早产儿早发组血液中白细胞计数明显升高，考虑与早期早产儿血脑屏障发育不完善，白细胞易透过血脑屏障，因此在颅内感染时脑脊液WBC升高更明显。同时有研究表明脑脊液蛋白可作为诊断NBM的独立因素 [15] ，并且脑脊液蛋白的增高与细菌性脑膜炎的不良预后相关 [16] 。正是由于新生儿生后早期免疫系统不成熟，感染指标变化更不明显，更需临床医生增强对早发型NBM的重视。对具有中枢神经系统感染表现，但脑脊液检查结果不符合NBM诊断的患儿，若治疗后症状改善不明显应注意再次进行腰椎穿刺检查，减少漏诊。
两组病例在脑脊液白细胞恢复时间上存在明显差别，早发型NBM患儿脑脊液恢复时间长，这可能与早发型NBM组感染更重且日龄更小，影响了免疫系统的功能及抗感染治疗的效果有关。通过对3次脑脊液白细胞检查结果进行分析后发现，随着治疗时间的延长早发组及晚发组患儿的脑脊液白细胞数均有明显降低，然而晚发组降低的幅度较早发组更加明显，说明在治疗效果上，晚发组较早发组治疗效果更好。根据胎龄进行分组比较后，在早期早产儿组及中晚期早产儿组中脑脊液白细胞的变化差异无统计学意义。结合原始检查结果发现，在早产儿中有20% (5例)的患儿在治疗3天后脑脊液白细胞计数出现了升高，在抗生素升级或联合应用后出现下降。这说明对早产的早发型NBM患儿治疗难度更大，及时、足量的抗生素使用尤为重要。
5. 总结
综上所述，早发型NBM患儿母亲常有产前发热，病理检查合并脐带炎。患儿常合并有发热及反应差表现；早发型NBM患儿脑脊液白细胞治疗前升高不明显，且恢复所需时间长，部分早产的早发型NBM患儿治疗后短期内脑脊液白细胞数仍有升高。美罗培南对大部分早发型NBM患儿的病原菌有效。然而由于本研究为单中心研究，且样本量少，结果可能存在偏倚，还需多中心、大样本研究。早发型NBM在脑脊液实验室检查上不典型，然而其具体发生机制及变化情况，可能还需要更多的基础研究来进行支持及验证。
NOTES
*通讯作者。