摘要: 目的：系统评价血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的疗效，为后续临床及相关研究提供一定的参考意义。方法：使用计算机查阅以下数据库：CNKI，VIP，CBM，Wanfang，PubMed，Cochrane Library，Embase。查阅内容为血府逐瘀汤对比西医常规治疗肋骨骨折合并血胸的临床随机对照试验，查阅时间为以上数据库建库起至2023年9月。由两名评估人员通过Cochrane风险偏倚评价文献质量。运用RevMan 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。结果：纳入14项随机对照研究，Meta分析结果提示血府逐瘀汤组对比西医常规治疗效果优于常规治疗组而言：疗效更优[OR = 3.12, 95%CI (1.98, 4.92), Z = 4.92, P < 0.00001]；VAS评分结果更佳[MD = −1.60, 95%CI (−2.49, −0.70), Z = 3.50, P = 0.0005]；凝血功能：PT指标结果明显改善[MD = 1.28, 95%CI (0.38, 2.18), Z = 2.79, P = 0.005]，APTT指标结果明显改善[MD = 1.11, 95%CI (0.42, 1.79), Z = 3.16, P = 0.002]，FIB指标明显改善[MD = −0.88, 95%CI (−1.14, −0.61), Z = 6.41, P < 0.00001]，TT指标结果无统计学意义[MD = 2.48, 95%CI (−0.17, 5.13), Z = 1.84, P = 0.07]，DD指标结果明显改善[MD = −166.66, 95%CI (−292.35, −40.97), Z = 2.60, P = 0.009]；消失时间：疼痛消失时间更短[MD = −3.49, 95%CI (−5.01, −1.98), Z = 4.52, P < 0.00001]，血肿消失时间指标结果无统计学意义[MD = −0.77, 95%CI (−5.99, 4.46), Z = 0.29, P = 0.77]；住院时间缩短[MD = −3.82, 95%CI (−6.18, −1.46), Z = 3.18, P = 0.001]。结论：运用血府逐瘀汤类方治疗肋骨骨折合并血胸患者在疗效、VAS评分、凝血功能、疼痛消失时间、住院时间方面均有改善。
Abstract:
Objective: To systematically evaluate the efficacy of Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of rib fracture combined with hemothorax, and to provide certain reference significance for subsequent clinical and related studies. Methods CNKI, VIP, CBM, Wanfang, PubMed, Cochrane Library and Em-base were searched by computer. The content of the review is the randomized controlled clinical trial of Xuefu Zhuyu Decoction compared with conventional Western medicine in the treatment of rib fracture combined with hemothorax. The review time is from the establishment of the above database to September 2023. Literature quality was assessed by Cochrane risk bias by two evalua-tors. Meta-analysis of the extracted data was performed using RevMan 5.3 software. Results: Four-teen randomized controlled studies were included. Meta-analysis results suggested that Xuefu Zhuyu decoction group had better efficacy than conventional western medicine treatment group [OR = 3.12, 95%CI (1.98, 4.92), Z = 4.92, P < 0.00001]. VAS score results better [MD = −1.60, 95%CI (−2.49, −0.70), Z = 3.50, P = 0.0005]. Coagulation function: The results of PT index were significantly improved [MD = 1.28, 95%CI (0.38, 2.18), Z = 2.79, P = 0.005], and the results of APTT index were significantly improved [MD = 1.11, 95%CI (0.42, 1.79), Z = 3.16, P = 0.002]. FIB index improved sig-nificantly [MD = −0.88, 95%CI (−1.14, −0.61), Z = 6.41, P < 0.00001], TT index results were not sta-tistically significant [MD = 2.48, 95%CI (−0.17, 5.13), Z = 1.84, P = 0.07]. DD index results obviously improve [MD = −166.66, 95%CI (−292.35, −40.97), Z = 2.60, P = 0.009]. Time of disappearance: Pain disappearance time is shorter [MD = −3.49, 95%CI (−5.01, −1.98), Z = 4.52, P < 0.00001]; There was no statistical significance in the disappearance time of hematoma [MD = −0.77, 95%CI (−5.99, 4.46), Z = 0.29, P = 0.77]. Shorten the hospitalization time [MD = −3.82, 95%CI (−6.18, −1.46), Z = 3.18, P = 0.001]. Conclusion: Xuefu Zhuyu Decoction can improve the therapeutic effect, VAS score, coagula-tion function, pain disappearance time and hospital stay in patients with rib fracture complicated with hemothorax.
1. 引言
胸部创伤中约有2/3为肋骨骨折 [1] 。对于创伤性肋骨骨折而言，无论是否进行手术治疗，均需要一个较长的康复过程 [2] 。肋骨骨折早期具有明显的疼痛，即使在伤口愈合后的较长时间内仍有疼痛症状 [3] 。此外，肋骨骨折还常合并肺挫裂伤、血气胸等，严重时可出现呼吸功能、循环功能衰竭 [4] ，严重影响患者的生活质量。当前治疗肋骨骨折的学科界限模糊，对于肋骨骨折的部分治疗方案以及伤情的评估尚未达成统一共识 [5] [6] ，但无论是保守治疗及手术治疗，均应该结合患者实际病情，采取多学科多方案相互结合的方法，进一步提高患者的疗效及生活质量，为患者带来最大收益 [5] [6] [7] 。适宜地结合中医药治疗措施，以期提高患者疗效，本文通过Meta分析探究血府逐瘀汤类方改善肋骨骨折合并血胸患者的VAS评分、凝血功能等方面的有效性，以便为临床治疗及后续相关研究提供参考。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索策略
计算机查阅以下数据库：CNKI，VIP，CBM，Wanfang，PubMed，Cochrane Library，Embase。查阅内容为血府逐瘀汤对比西医常规治疗肋骨骨折合并血胸的临床随机对照试验，查阅时间为以上数据库建库起至2023年09月。其中，中文主题词为：“血府逐瘀汤”“西医常规治疗”“肋骨骨折合并血胸”等，英文主题词为：“xuefu zhuyu decoction”“conventional western medicine treatment”“rib fracture with hemothorax”等，检索范围限定为全文，未对检索施加语言限制。
2.2. 纳入标准
① 研究对象为参照《黄家驷外科学》有关诊断标准并综合分析临床表现及影像学检查确诊为肋骨骨折合并血胸的患者；② 研究类型为临床随机对照试验；③ 干预措施观察组为单用血府逐瘀汤或者联合西医常规治疗，对照组为西医常规治疗；④ 结局指标包括疗效、VAS评分、凝血功能、消失时间、住院时间其中一项即可。
2.3. 排除标准
① 不符合肋骨骨折合并血胸诊断标准的研究；② 不符合临床随机对照的研究；③ 研究指标与纳入标准不相符；④ 综述、案例研究、调查分析、会议摘要及不相关的文献；⑤ 重复发表的文献。
2.4. 文献筛选与资料提取
两名评估人员分别对各数据库中检索出的文献标题、摘要和全文进行独立阅读，然后根据以上标准确定其纳入资格。在出现分歧的情况下，重新检查原始文章，然后通过讨论达成共识。对上述筛选出的文献进行资料提取，包括作者、年份、样本量、年龄、干预措施、干预时间、结局指标，并将其制成三线表。
2.5. 文献质量评价
由两名评估人员通过Cochrane风险偏倚从随机方法、分配隐藏、盲法、结局数据、选择报道、其他偏倚方面以High risk、Low risk及Unclear risk评价文献质量，若出现分歧，则寻求第三研究者讨论达成共识。
2.6. 统计学分析
运用RevMan 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。具体流程如下：① 效应量选择：二分类变量采用相对危险度(relativerisk, OR)、连续性变量采用均数差(mean difference, MD)进行分析，并计算其95%置信区间(confidence interval, CI)。② 异质性检验：以P值和I2为标准，当P > 0.1，I2 ≤ 50%，则为异质性小，采用固定效应模型(Fixed Effect, FE)进行分析；当P ≤ 0.1，I2 > 50%，则为异质性大，采用随机效应模型(Random Effect, RE)进行分析。③ 评价发表偏倚：对疗效指标文献绘制漏斗图，评价是否有发表偏倚的可能性。④ 敏感性分析：若纳入研究存在显著异质性，应进行敏感性分析并进一步确定异质性来源。
3. 研究结果
3.1. 文献检索结果
初检获得文献65篇，剔除重复文献后保留34篇，通过阅读文献标题、摘要及全文，严格按照纳入、排除标准，最终纳入14项研究(图1)。
Figure 1. Flow chart of screening literature
图1. 文献筛选流程图
3.2. 纳入研究特征结果
14项随机对照研究总共纳入1266例患者，其中635例患者在观察组中，631例患者在对照组中。研究发表时间为2011~2022年，患者年龄大致分布在15~82岁范围。观察组采取的干预措施是为单用血府逐瘀汤或者联合西医常规治疗，对照组干预措施为西医常规治疗。干预时间最短为5天，最长为8周。结局指标包括疗效、VAS评分、凝血功能、消失时间、住院时间。具体信息如下(表1)。
Table 1. Table of basic characteristics of included literature studies
表1. 纳入文献研究特征表
注：① 疗效；② VAS评分；③ 凝血功能；④ 消失时间；⑤ 住院时间。
3.3. 文献质量评价结果
绘制Cochrane风险偏倚图评价文献质量。纳入的14项研究中，7项研究采用随机数字表法 [8] [9] [14] [15] [16] [18] [21] ，4项研究 [11] [12] [19] [20] 只提及随机，1项研究 [10] 采用电脑法随机，以上11项研究在“随机方法”方面均评价为低风险；1项研究 [13] 未提及分组方法，在“随机方法”方面均评价为不清楚风险；1项研究 [18] 采用奇偶数分组，1项研究 [10] 采用治疗方法分组，以上2项研究在“随机方法”方面均评价为高风险。1项研究 [9] 提及“分配隐藏”评价为低风险，13项研究 [8] [10] - [21] 未提及“分配隐藏”评价为不清楚风险。14项研究均未对“实施者、参与者及结局评估者使用盲法”评价为高风险。14项研究结局数据完整，故在“不全结局数据”方面评价为低风险。14项研究在“选择性报告”“其他偏倚”方面均评价为不清楚风险(图2、图3)。
Figure 2. Bar plot of quality assessment of the methodology of included studies
图2. 纳入文献质量评估条形图
Figure 3. Quality assessment of the methodology of included studies
图3. 纳入文献质量评估图
3.4. Meta分析结果
3.4.1. 疗效
14项研究评价了疗效，涉及1266例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的效果优于单用西医常规治疗[OR = 3.12, 95%CI (1.98, 4.92), Z = 4.92, P < 0.00001] (图4)。
Figure 4. Forest plot of treatment effect
图4. 疗效森林图
3.4.2. VAS评分
7项研究 [8] [10] [11] [12] [15] [17] [20] 报告了VAS评分，涉及576例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的VAS评分结果较单用西医常规治疗更佳[MD = −1.60, 95%CI (−2.49, −0.70), Z = 3.50, P = 0.0005] (图5)。
3.4.3. 凝血功能
10项研究 [8] [9] [10] [11] [12] [14] [15] [16] [17] [19] [21] 均检测了凝血功能。将凝血功能中PT、APTT、FIB、TT、DD指标进行亚组分析，结果显示5个亚组间存在明显异质性[P < 0.00001, I2 = 92.8%]，因此不进行亚组间分析，仅行亚组内分析。① PT：随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的PT指标结果较单用西医常规治疗明显改善[MD = 1.28, 95%CI (0.38, 2.18), Z = 2.79, P = 0.005]；② APTT：随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的APTT指标结果较单用西医常规治疗明显改善[MD = 1.11, 95%CI (0.42, 1.79), Z = 3.16, P = 0.002]；③ FIB：随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的FIB指标结果较单用西医常规治疗明显改善[MD = −0.88, 95%CI (−1.14, −0.61), Z = 6.41, P < 0.00001]；④ TT：随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的TT指标结果较单用西医常规治疗无统计学意义[MD = 2.48, 95%CI (−0.17, 5.13), Z = 1.84, P = 0.07]；⑤ DD：随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的DD指标结果较单用西医常规治疗明显改善[MD = −166.66, 95%CI (−292.35, −40.97), Z = 2.60, P = 0.009] (图6)。
3.4.4. 消失时间
5项研究 [10] [13] [15] [16] [20] 均报道了消失时间。将其包含的疼痛消失时间、血肿消失时间进行亚组分析，结果显示2个亚组间不存在异质性[P = 0.33, I2 = 0%]，但由于血肿消失时间不存在统计学意义，故单独进行亚组内分析。① 疼痛消失时间：随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的疼痛消失时间短于单用西医常规治疗[MD = −3.49, 95%CI (−5.01, −1.98), Z = 4.52, P < 0.00001]；② 血肿消失时间：随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的血肿消失时间较单用西医常规治疗无统计学意义[MD = −0.77, 95%CI (−5.99, 4.46), Z = 0.29, P = 0.77] (图7)。
3.4.5. 住院时间
9项研究 [9] [12] [13] [14] [15] [16] [18] [20] [21] 报告了住院时间，涉及862例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的住院时间短于单用西医常规治疗[MD = −3.82, 95%CI (−6.18, −1.46), Z = 3.18, P = 0.001] (图8)。
Figure 6. Forest plot of subgroup analysis of coagulation function
图6. 凝血功能亚组分析森林图
Figure 7. Forest plot of subgroup analysis of time to disappearance of pain and hematoma
图7. 疼痛和血肿消失时间亚组分析森林图
Figure 8. Forest plot of length of hospital stay
图8. 住院时间森林图
Figure 9. Inverted funnel plot of treatment effect
图9. 疗效倒漏斗图
3.5. 偏倚性分析
选取疗效指标进行偏倚性分析。倒漏斗图示：对称轴两侧的散点未均匀分布，两项研究散点重叠，一项研究散点在95%可信区间之外，提示所纳入的文献存在一定的发表偏倚风险(图9)。
3.6. 敏感性分析
因VAS评分、凝血功能、消失时间、住院时间比较的Meta分析中均存在显著异质性，故对上述指标进行二次分析，同时依次剔除不同的研究进行再合并效应量分析。结果表明，在凝血功能中的TT指标比较的Meta分析中，有1项研究 [19] 异质性较大，将其剔除后重新进行Meta分析提示异质性减小[P = 0.28, I2 = 18%]，再采用固定效应模型结果显示血府逐瘀汤治疗肋骨骨折合并血胸的TT指标结果较单用西医常规治疗明显改善[MD = 1.40, 95%CI (1.03, 1.77), Z = 7.43, P < 0.00001]；在VAS评分、凝血功能中PT、APTT、FIB、DD指标、消失时间、住院时间方面剔除研究之后的结果异质性无明显改变，上述表明本研究Meta分析结果可靠性较好。
4. 讨论
随着交通事业与工业的飞速发展，交通事故与工业事故中各种创伤发生率也随之升高，其中胸部创伤在创伤事故中常常发生 [9] [22] 。肋骨骨折为胸部创伤最常见骨折，其病情复杂，其好发部位为第3肋间隙至第7肋间隙，骨折断端锋利易移位，断端向内移位便易伤及胸腔内脏器及胸膜，且往往合并血胸、气胸，严重威胁患者的生命安全 [7] [23] [24] 。西医治疗肋骨骨折并血胸可分为保守治疗及手术治疗，对于连枷胸、骨折严重移位、老年合并多根肋骨骨折的患者，在排除肺挫伤、颅脑损伤、血流动力学不稳定等禁忌症后则以手术治疗为主，手术多采取内固定术及胸腔闭式引流术，药物治疗上以纠正胸廓畸形、消除胸腔积液，继而恢复肺功能为主 [7] [10] [25] 。
中医学认为外伤致肋骨骨折合并血胸证多属气滞血瘀，因胸部承受外伤，伤及胸中血脉，进而血溢脉外，瘀血内生，气血不畅，出现胸胁疼痛等症状，若血瘀日久，常可出现凝固血胸、纤维胸等并发症，治疗以活血化瘀、行气止痛为主 [10] ，因此可考虑选用血府逐瘀汤。现代相关研究表明，该方剂能够改善毛细血管网的通透性，有利于血凝块清除及血管生成，促使血胸吸收与恢复 [26] [27] [28] 。其中，不同配比的赤芍–桃仁乙醇提取物(1:0, 0:1, 1:1, 1:2, 2:1)均可以不同程度降低急性血瘀模型大鼠的全血粘度、血浆黏度、红细胞压积、血沉、纤维蛋白原，比例1:1时作用显著，揭示了两者配伍可能存在协同作用 [29] ，又如方中柴胡可促使促肾上腺皮质激素经由垂体分泌，提高糖皮质激素的抗炎效果 [30] ，川芎中相关成分可以促进血管扩张降低外周循环阻力，促进抗凝物质、抗血栓物质的形成 [31] ，当归中相关成分在抑制血小板聚集及降低血栓的形成几率等方面发挥作用 [32] 。
本次研究结果显示，运用血府逐瘀汤类方治疗肋骨骨折合并血胸的患者在疗效、VAS评分、凝血功能、疼痛消失时间、住院时间方面均有改善，能够提升患者生活质量及促进患者的康复。本研究的局限性在于纳入的随机对照研究数量有限，文献所涉及的样本量较小，涉及的结局指标相对不足，并缺乏长期观察及安全性的相关资料，文献质量评价在上述3.3节中已进行详细阐明。后续应期待相关更科学、全面的研究及实验进一步提升证据等级。
参考文献
NOTES
*通讯作者。