摘要: 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一种以持续性气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，其发病机制与氧化应激、炎症反应、自身免疫及蛋白酶–抗蛋白酶失衡有关。COPD常发生在中老年人群，“培土生金”法是徐学义教授在诊疗COPD的过程中总结出来的经验法则，经过长期的临床及实验研究发现“培土生金 ”法能够治疗气道炎症性疾病，它对脾肾两虚型COPD患者具有较好的疗效。徐学义教授是贵州中医药大学第一附属医院国医堂主任医师，从事临床、教学工作40余年，他主张“五行生化”理论，认为“培土生金”法对COPD疾病的治疗具有独特作用，在临床中运用广泛，笔者有幸拜入徐学义教授门下，在跟师学习过程中感受颇深，本文基于“培土生金”理论，结合徐学义教授对肺系疾病的辨证施治及用药特点，初步探讨运用“培土生金”法治疗COPD的临床新用。
Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable disease characterized by persistent airflow limitation, and its pathogenesis is related to oxidative stress, inflammatory response, autoimmunity and protease-antiprotease imbalance. COPD often occurs in middle-aged and elderly people. “Reinforcing earth (spleen) to generate metal (lung)” method is a rule of thumb summed up by Professor Xu Xueyi in the process of diagnosing and treating COPD. After long-term clinical and experimental research, it is found that “reinforcing earth (spleen) to generate metal (lung)” method can treat airway inflammatory diseases, and it has a good effect on COPD patients with spleen and kidney deficiency. Professor Xu Xueyi is the chief physician of the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine. He has been engaged in clinical and teaching work for more than 40 years. He advocates the theory of “five elements of biochemistry” and believes that “reinforcing earth (spleen) to generate metal (lung)” method has a unique role in the treatment of COPD disease and is widely used in clinical practice. Based on the theory of “reinforcing earth (spleen) to generate metal (lung)”, combined with Professor Xu Xueyi’s syndrome differentiation and medication characteristics of pulmonary diseases, this paper discusses the new clinical application of “reinforcing earth (spleen) to generate metal (lung)” in the treatment of COPD.
1. 引言
中医学认为慢阻肺应属“肺胀”“咳嗽”“喘证”“肺痹”范畴，病性属本虚标实，虚实夹杂。本虚为发病的主要条件，痰、瘀等实邪加速疾病进展。当代学者针对慢阻肺证候分布规律开展文献计量学研究，“肺脾两虚证”作为主要证候位居于前位[1]-[3]，为临床选方用药提供了明确依据。慢阻肺患者临床症状除肺部症状外，常伴见消化不良，腹胀便溏，倦怠乏力等脾失健运征象，对患者的日常生活产生了极大影响。现代医学对本病的治疗多以改善呼吸道症状为主，对其他兼症还未有行之有效的解决方式[4] [5]。相比之下，中医学则更具优势，可多方兼顾，共除患者病痛。古今医家辨证后以肺脾为核心，运用“培土生金”肺脾同治，临床疗效满意。本文以肺脾关系为切入点，梳理总结“培土生金”法对慢阻肺的临证推求，为临床治疗提供新思路。
2. “培土生金”理论内涵
2.1. 土壅金实·母实传子辨证
指脾土之脏气太过，传及我生之脏肺金所表现证候的病因、病位、病性、病势辨证思维的证候模式。患者主要症状显示上腹区堵塞感或胀痛感明显，伴随食欲减退、恶心呕吐现象，四肢显得沉重，有时甚至肿胀，口舌不甚清爽且不渴求饮水，大便稀薄软泻，皮肤呈现轻微黄色。喉咙咳出的痰量多、粘稠并带白色，感受胸闷并伴有呼吸短促，情况加剧时可发作性哮喘和痰鸣。其舌质偏向浅红，舌苔白滑或发黄而腻，脉象呈光滑缓慢或滑而频快。感受寒湿或湿热之邪，阻中焦通路，导致脾(负责转化和运输的器官)遭受抑制，运作失常。脾与胃相通，脾主腹，因而上腹部在轻微状况下有堵塞之感，严重则胀痛显著。脾胃在食物转化和吸收功能出现混乱，导致无食欲，运化不利而有恶心和呕吐。湿邪的粘重性致使四肢下垂感觉沉甸甸；渗透到皮肤所造成的湿邪可引发四肢浮肿。脾因湿邪所致的津液输布不畅，故口感不佳或虽渴不欲饮。如脾无法转化湿气，水液则在肠道内潴留，使得大便水样稀疏。湿重内留转化为痰涎，稠厚且白，随肺经太阴附着胃部向上逆行，积聚阻塞气路即致胸闷气急，严重者还会出现哮鸣。若见舌苔白而腻，脉滑而慢，意味着湿浊阻碍脾土；如舌苔带黄之腻，脉滑而快，意味着湿热干扰脾土。治以泻土清金。基本方可选泻黄散、二母丸合方随证加减。药物组成：藿香、炒栀子、石膏、防风、浙贝母、知母、甘草。土壅金实母实传子辨证，病因多为劳倦伤脾而内外合湿，或久思气结而中土郁遏，或饮食不节而土壅脾滞。病位在脾及肺。病性属太过母病及子实证。审证要点：先见脾土壅滞的脘腹痞闷或胀痛、纳呆、肢体困重或肢肿、肌肤发黄，后见土壅金实的咳痰、胸闷、气喘等。治以泻土清金，方药可用泻黄散、二母丸合方随证加减。
2.2. 土不生金·母虚及子辨证
因脾脏功能不振导致肺部损伤，引发的相关症状及其对病原、病位、病性、发病趋势的辨析被归纳为中医的辨证途径[6] [7]。患者常表现出苍白而缺少光泽的面容、口中无味、食欲下降、易疲劳喜卧、体重减轻、声音无力、身体痛重、双脚肿胀或泛起全身水肿、腹胀、排便稀疏或秘结、咳嗽、呼吸短促、痰多或少且呈现清稀或粘稠、严重者可咳血、喉部干涩、畏寒、夜间汗出、舌质淡白且厚重、留有齿印、舌苔白润、脉象细软或浮硬。由于脾为后天之本，负责血气生化，其健康状态通常体现于人的面色上，脾气不振使气血生化不足，故面色无华而黄白。脾统摄口味，因脾虚口中失去味感，导致对食品缺乏兴趣。脾亦掌管四肢和肌肉的营养，脾虚便使人身感乏力，倾向于躺卧并日益消瘦。气虚则可能引起语言无力和呼吸急促。若脾气受到湿气的困扰，会感觉身体沉重并疼痛。湿邪下行可使足部肿胀，若湿邪遍布则全身水肿。因脾统帅腹部，湿气滞留使气机阻塞表现为腹部胀满。脾虚导致水湿侵入肠道致使腹泻，或由于肠液亏少而引发便秘。脾虚进而影响肺部，结果是脾不旺生肺，肺气弱使气上逆而产生咳嗽症状。宗气不足则气短。脾脏是痰液生成的根源，与肺经一脉相承，属于体内的太阴经路。因而，痰液会随着经络往上流动，积聚于肺部，造成咳嗽时痰量的多寡和性状各异，或是白而清稀或黏稠。若痰滞生热，可能会损伤肺部微络引发咳血，或导致津液受损出现口干。当脾失去生化功能，不再能够生成润肺的金气，这便会影响到中焦的卫气，无法顺利宣泄至上焦，于是出现怕冷、自汗的现象。一旦脾虚而湿气过盛，常可观察到舌头颜色淡白、体形偏胖并带有牙印；若是寒湿过多积聚体内，则舌苔会显现出白而滑腻的特点；最后，若肺和脾的气力衰弱，经脉不再有力鼓荡，此时脉象会显得细弱无力或是浮而涩。治以补土生金。基本方药可选参苓白术散、生脉散合方随证加减。配方成分包括：南沙参、茯苓、白术、炒过的扁豆、干橘皮、淮山、甘草、莲籽、豆蔻、薏苡米、桔梗、麦门冬、五味子。根据病理诊断，金母受损以及土不生金的证候表现，主要原因归咎于体力劳损损害脊及固有体质虚弱，或是因为饮食和生活调养失当而导致的潮湿积聚转化为痰。这类疾病通常影响脾脏和肺部。病性属不及母病及子虚证。审证要点：先见脾土之脏不及的面色萎黄，口淡乏味，倦怠嗜卧，体重身痛，腹胀，便稀；后见土不生金的咳嗽、痰白，畏寒，自汗等。治以补土生金，方药可用参苓白术散、生脉散合方随证加减。
3. 临证推求
3.1. 案例1
张某某，女，75岁，已婚，患者于2023年1月6日因“反复咳嗽气喘4年多，复发加重1周”门诊就诊。始自四年前，逢冬春季节交替之际，一旦疏于防护，便易患咳嗽。此症状伴随粘性白痰、呼吸急促，严重时会出现胸闷和呼吸困难，持续时间或数日或延续至一月有余。西医治疗途径如消炎解咳、缓解喘息和催化痰液排出，均可使病情得到短期缓解。七日前，气候剧变，致患者咳喘症状再次爆发，夜间无法仰卧安睡，不得不急赴急诊室就医。诊检中发现双肺呈现哮鸣及湿啰音显著。胸部X光透视显示肺下叶呈肺纹增粗，确诊为慢性哮喘并支气管炎，合并肺部病灶，随即接受静脉注射抗生素及口服氨茶碱等药物治疗。同时，也求助于刘师处方。现阶段症状为咳嗽排白泡痰，偶有咳出黄色粘稠痰液，餐后病情加剧，夜晚气喘影响平卧，胸部痞闷不舒，大便秘结，偶感作呕，唇色泛紫，舌红暗且苔白腻，脉象显弦滑。既往史：否认肝炎、结核等病史。个人史：吸烟40多年，7~8支/天，已戒年。体格检查结果表明：心跳频率为分钟四次，血液压力130/85 mmHg，成长趋势一切正常。患者端正座姿，唇部泛紫，听诊时发现双肺出现喘息声及湿响的细微啰音，心脏跳动频次每分钟101次，韵律稳定，未见颈动脉怒张迹象，脾肝体积无异常，腿部未观测到水肿，其他检查无显著异常。依照中医学理论，此病状被诊断为肺痿，其临床症状包括痰热侵害脾胃，脾胃内热郁积；按照西医诊断，则确定该患者正处于慢性阻塞性肺疾病的急性加剧期。治疗上应用了关于五行相生相克的原则，“以母治子”进行辨治，确定的治疗方略为化痰润肺，辟寒止喘。现依方剂制药：配制麻杏石甘合定喘汤，根据病情需要增减药物：炙麻黄10克、杏仁10克、生石膏先煎10克、炙甘草10克、炙苏子10克、莱菔子10克、白芥子10克、葶苈子10克、炙冬花15克、桑白皮15克、黄芩10克、桔梗10克，共计七剂，每日一剂，分三次煎服。疗程观察：服药七剂后，咳喘症状减轻，痰液变少，晚间得以平稳入睡，大便通畅，口感偏干，舌质红、苔白，脉象弦状。续方时去除生石膏，加入半夏10克，继续用药七剂，症状好转，且后续一个月内未复发。
按语
举凡肺胀(痰热阻脾胃，肺胃郁热证)，以定喘汤合麻杏石甘汤治疗。以提升消暑降温的功效，运用黄芩类的药物能有效清除肺部的热气。遵循王泰林大夫的见解，风寒引起的喘息多数是因为外寒内滞，气体积聚于胸膜之间，无法排泄，因此胸膜内往往存在由痰热所导致的黏液凝固。这种情况下，气体逆行而使呼吸声粗重，引发喘息。针对此症状的治疗方法应当是分散体表的寒邪，净化胸膜区的热邪，使气顺畅下降，清除痰液，并滋养肺部。
3.2. 案例2
林某某，男，72岁，已婚，自2003年1月6日起，因连续十年的经常性咳嗽并伴随近三年呼吸急促与容易疲惫的症状在我医院门诊求治，其病情三日来有所恶化。该患者在十年前遭遇感冒而引起咳嗽与咳痰现象，排出呈白色且黏稠的痰液。期间，患者并未接受正规医疗机构的治疗，仅是偶尔自行前往药房购买治疗感冒的药物进行自我用药，所患疾病时轻时重，历时一个月后得到缓解。以后每到冬季稍有不慎，感受风寒即出现咳嗽、咯痰，时有黄色黏痰，曾到某医院就诊，考虑支气管炎，予口服罗红霉素、阿莫西林等，病情可好转。5年前始每次咳嗽发作，口服“消炎药”无明显疗效，遂到诊所或医院门诊输液治疗，病情可控制。3年前冬季病情再次复发，伴气促气累，爬坡上楼即感气喘加重，就诊某医院，经各项检查，明确慢性阻塞性肺疾病诊断，经抗感染、化痰止咳等治疗，病情可缓解。三日前突遇寒流导致感受风寒，引发了咳嗽和痰多的旧疾，咳出的痰呈黏稠白色，同时伴随显著的喘息与呼吸困难，但并未出现发烧、胸部疼痛或是夜间出汗等症状，尝试自行服用“阿奇霉素”治疗，但未见效果。为求中医治疗，遂就诊。现在症：咳嗽，咯痰，咯白色黏痰，痰白稀，稍活动，或遇风寒咳喘加重，倦怠乏力，小便清长，大便黏滞不畅，舌红苔白腻，脉弦滑。既往史：否认肺结核、支气管扩张等病史。中医诊断：肺胀(肺脾两虚证)；西医诊断：慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)。出现了体内阳气不足，体质偏寒的症状，因此施行了温补脾土、清肺止咳的疗法。根据此法配制了苓桂术甘汤，并对药方进行了适量调整：每日一剂，茯苓、前胡各用15克，肉桂10克，甘草6克，半夏、干陈皮、西洋参、当归、白芍各10克，桔梗6克，细辛3克，生姜6克，蚯蚓10克，杏仁10克，再添加前胡15克，连续煎服七天，每天分三次服用。患者于2003年1月13日再次就诊，其咳嗽症状已明显缓解，夜晚剧咳的情况已消失。但患者痰液还是粘稠，大便干燥，所以增添莱菔子10克、瓜蒌10克，继续用药七天。2003年1月17日三诊：咳喘明显减轻，守二诊方再投7剂，咳喘症状基本消失。
按语
患者本次发病是由于外受风寒毒素侵袭，导致寒邪困肺，气流不畅，津液失于调布，进而诱发咳嗽气喘。施予苓桂术甘汤作为主方，意在益脾祛湿、煦通浊水，方内之茯苓关键在于淡泄浊液；桂枝则以温暖阳气作用于行水渗湿；白术强化脾气，并有利水除湿效用；半夏作用是除湿化痰；陈皮功能疏行气机助化痰；党参既强脾又补肺，振奋人体清阳，且不产生过燥的后果；黄芪配合党参使用，增进对脾肺的滋补；当归与白芍共赋养血和肝之效，平息内风止咳；干姜和细辛主要用途是暖肺散寒消水；桔梗、杏仁以及百部协力宣肺平喘和排除痰液。地龙解痉平喘，为徐学义教授治喘专药，全方共奏培土温金、止咳平喘之功。
NOTES
*通讯作者。