摘要: 衄血分为实、虚证候，表现为血行不畅、火上冲逆、外渗于经脉。《伤寒杂病论》集理法方药于一身，素有“医门圣书”之称。经方治疗各种疑难杂症有其独到之处，审查病机疗效显著，为临床医师所推崇。本文着重论述了经方治疗衄血的代表性方剂，旨在为临床治疗衄血提供有力借鉴。
Abstract: Epistaxis is divided into two types: real and imaginary, manifesting as unsmooth blood flow, fire upward and reverse, and extravasation in the meridians. Treatise on Cold Damage Diseases is a collection of principles, methods, prescriptions and medicines, and is known as the “holy book of medicine”. The treatment of all kinds of difficult and complicated diseases by prescription has its own unique features, the review of the mechanism of disease healing effect is remarkable, for the clinician to promote. This article focuses on the representative formulas of Jing Fang for treating epistaxis, aiming to provide a powerful reference for clinical diagnosis and treatment of epistaxis.
1. 衄血认识
衄血属于中医“血症”范畴，《灵枢·百病始生》言：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《伤寒论》中出现10余次。根据六经辨证大致可分为太阳衄血、阳明衄血、少阴衄血等。根据脏腑辨证又有“衄血”“鼽衄”“惊衄”等不同称谓[1]。其主要病机为邪热迫血妄行，气虚不能摄血，血瘀癥瘕内生，虚寒导致血失统摄。主要治法包括清热止血[2]，滋阴降火，益气摄血，祛瘀消癥等。西医认为血液从血管或心腔溢出称为出血，常由于血管外伤或者炎症肿瘤侵蚀血管壁所引起，主要以药物治疗为主，主要通过止血、补充血容量、抗感染等方法来改善病情[3]。
2. 鼻衄
《素问·气厥论》记载“脾移热于肝，则为惊衄”[4]；唐容川认为，肾之真阳者，为生机之源，为阴之阳，若能得其，则可发郁调达，故名为相火[5]。小柴胡汤具有外合营卫、内调升降、调和气血的功效。方中柴胡、黄芩和解少阳，二药配伍，既增强了解外热之功，又增强了清内热之效；半夏、生姜降逆止呕，调畅枢机；人参、大枣、甘草三味药共凑缓急安中之效。临床应用时可着眼于鼻出血、口苦、目睛干、口干、脉弦涩等症。吴俊慧[6]等运用小柴胡汤治疗肝郁化热、气血逆乱而致鼻衄复发的患者，其临床表现为反复鼻出血8年，伴有口苦、口干、舌苔黄、脉弦涩，服用此方12剂后，病人的鼻衄、鼻塞等症状均已消失。陈钢教授[7]以该方治经期鼻衄，其临床表现以鼻出血、目赤、胸胀、胁痛、经行时、经中有血块、脉弦滑为主症。其病因病机为：气郁伤肝，肝不能藏血，故经血逆流。此病人服用一剂便愈。
3. 吐血
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。”[8]中医认为，饮食过多，伤及脾胃，运化失司导致湿热内蕴，郁热滞留于阳明，阳明热盛，血气上涌，血出于经脉之外，故有呕血之象。另外，《金匮要略》还说：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”三黄泻心汤主治主治无形邪热结于心下之热痞症和热盛所致吐衄之症[9]。方剂中，重用大黄以清热泻火、破血化瘀、清热泻火为君，以黄芩、黄连泻三焦之火；三焦之火退去，则水谷之气通畅，脏腑之气得以通畅。可用于治疗吐血、口干、面色红燥、大便秘结等病症。杨赟[10]等对60例消化性溃疡病人进行了热敏灸加三黄泻心汤的治疗，结果显示，治疗组疗效较对照组显著提高，具有显著性。刘丹青等[11]以三黄泻心汤为基础，应用内镜下止血法，疗效甚好。
另外，《金匮要略》中记载：“吐血不止者，柏叶汤主之。”主治中焦虚寒型吐血。此外，“少阴病，得之而三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。病机为少阴虚损，血气上逆，治以滋阴养血，清热泻火。
4. 便血
《灵枢·百病始生》中提到：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”之后东汉张仲景在《金匮要略》根据大便与血的先后关系，最早提出将便血归纳为远血与近血：“下血，先便后血，此远血也……先血后便，此近血也。”《金匮要略》中记载：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。黄土汤治疗脾胃虚弱，中焦气机升降失司，统摄无权而血溢脉外。本方以黄土为君药，具有辛温散寒、温阳健脾之效，熟地、阿胶养血止血，滋阴润燥，白术、甘草、附子等温阳健脾，佐以黄芩制约诸药辛温之性，防止耗血动血，诸药同治，共奏温阳止血功效。临床表现为大便不通、腹痛、便溏、面色萎黄、舌淡苔、脉细弱等。张河敏等[12]采用黄土汤治疗危重症应激性溃疡出血，患者主要症状为新冠后便血，便溏，面色少华，舌苔少，脉细无力，此属内闭外脱之症，故用益气固脱之法，服用本方四剂后症状明显改善。
此外，《伤寒论》中记载“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。病机为表邪内传瘀结于下焦血分；“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”。病机为脾肾阳虚，统摄无权，大肠滑脱，治以温阳健脾，收涩止利；“热利，下重者，白头翁汤主之”。病机为湿热瘀滞下焦，下迫大肠，以清热利湿止利。
5. 经血
月经是一种常见的妇科疾病，主要表现为月经周期、月经经期、月经量异常以及身体不适等。《景岳全书·妇人规》指出：“先损脾胃，次及冲任，穷必及肾。”中医学认为，先天不足，后天失调是造成女性月经紊乱的根源；肾为先天之本，肾精亏虚，冲任亏虚则胞宫血运不畅[13]。《伤寒论》中有一句话：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。胶艾汤主治冲任虚寒、经血不固等症。方剂中，以阿胶为主要成分，以补血止血；当归补血滋阴、活血化瘀、调经止痛之功效，艾叶可温经止血；川芎活血祛瘀、行气止痛，熟地补血填精；芍药柔肝止痛、养血和营，甘草缓急止痛。该方创造性地应用了补血止血、活血化瘀药治疗胎月经出血失调，具有补血固经的作用[14]。临床上主治崩漏、经血不足、面色苍白、肢体发冷、失眠多梦、舌淡苔白、脉沉细等。潘爱珍[15]等对崩漏进行了临床观察，发现病人出现了经期延长、疲乏无力、面色蜡黄、舌淡红、苔白腻、脉弦细等症状。本病属血亏，冲任失司，治以补气固冲之法。七次服药后，患者的症状有了显著的好转。
此外，《金匮要略》中记载：“妇人素有癥病，经断未及三月……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”病机为瘀阻胞宫症，血气上逆，治以化瘀消癥。此外，“人年五十所……其证唇口干燥，故知之，温经汤主之”。病机为上热下寒，血虚生寒，冲气上逆，阴虚有热，治以温经养血，滋阴清热。
6. 尿血
《素问·气厥论篇》中记载：“胞移热于膀胱，则癃溺血”，认为尿血病机为热移膀胱。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”[16]，认为尿血病机为热结下焦。《伤寒论》第223条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第13条，“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之”。猪苓汤主治水热互结伤阴症，具有利水养阴清热之功。方中猪苓淡渗利湿为君；助用泽泻、茯苓通利小便，茯苓兼具健脾运湿，泽泻兼具泄热；滑石清热利尿；阿胶滋阴清热，止血。临床上主要用于尿血，小便不利，失眠，小便涩痛，舌红少苔，脉细数等症状。王银慧等[17]采用猪苓汤治疗尿血，患者见尿血色暗，口渴，失眠，舌红，脉滑数等。辨证为湿热伤阴证，以清利湿热、滋阴止血为治治疗原则，连续服用本方7剂后症状好转。
7. 小结
正如《内经·调经论》曰：“气之所并为血虚，血之所并为气虚”，又曰：“气并则无血，血并则无气。”从上述五血症可以得出，血症重在疏导气机，调运脾胃，兼以固护肾气。正如《伤寒论》中记载：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能瞤，不得眠。”另外每种类型血症遣方用药皆有不同，临床上遵循“观其脉证，知犯何逆，随症治之”的根本原则，总的来说以临床主要症状为基础，结合病因病机整体审查的原则，来有效治疗各种疑难杂症。上述经方在临床中治疗血症效若浮鼓，作为中医践行者我们应当熟练地将经方的理法方药结合起来，从而使中医在新时代发挥新的使命。