摘要: 斑秃是皮肤科常见的慢性、非瘢痕性的毛发脱落性疾病，其影响外观，易反复发作。本文以虚实为纲，阐述斑秃的病机以虚为本，以实为标，以及发病时间与虚实转换的关系，以理气血、调肝肾为治则，以期为临床提供新的临床思路。
Abstract: Alopecia areata is a common chronic, non-cicatricial hair shedding disease in dermatology, which affects the appearance and is prone to recurrent attacks. In this paper, the pathogenesis of alopecia areata is based on vacuity, marked by reality, the relationship between the onset time and the conversion of vacuity and reality, and the regulation of qi and blood, liver and kidney as the treatment principle, in order to provide a new clinical idea for the clinic.
1. 引言
斑秃(AA)是一种常见的炎症性非瘢痕性脱发。本病临床表现为头皮突然发生的边界清晰的圆形斑状脱发，轻症患者大部分可自愈，约半数患者反复发作，可迁延数年或数十年[1]。中医称为油风、鬼剃头。其特点是脱发处皮肤变薄且无自觉症状和感觉异常。斑秃的病因不完全清楚，认为和遗传、免疫机制和精神神经因素有关。由于社会生活节奏的加快、生活压力的增大，斑秃的发病越来越年轻化。斑秃不仅影响着美观，还给人们带来了负面情绪，造成了“神经精神因素–斑秃–负面情绪”的恶性循环。正是因为病因的不明确，所以对斑秃的疗效也不尽人意，而中医对其有完整的认识、悠久的历史和完备的辨证体系，本文以虚实为纲，通过理气血，调肝肾来论治斑秃以期对临床提供新的思路。
2. 辨虚实
2.1. 初期以虚实夹杂证为主
从斑秃的别名“鬼剃头”“油风”就可以看出，斑秃和风邪有关。《黄帝内经·素问》中记载风邪为“风者，善行而数变”[2]。风为阳邪，风行数变，故斑秃发病急起病快，发病快，风易上行，故一夜之间头发呈斑块状脱落。素体肝肾不足，气血虚弱，正气虚弱。此时正气与风邪或内邪相斗争，正气虚而邪盛，形成了虚实夹杂，实偏盛的病机，可以采用和法从病在少阳来论治。当病情近一步的发展，邪气损耗正气，正气进一步虚弱，就表现为虚实夹杂，以虚为主，在补虚为主的基础上给邪气通路，让邪气有处可散。“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚实夹杂的程度是要看邪正盛衰的动态变化。在起病初期治疗上就采用袪其偏盛，补其偏衰的方法，辨肝肾的虚实，气血的虚实，邪正的盛衰，通过理肝肾，调气血，祛风扶正来治疗斑秃。
2.2. 久病以虚证为主
斑秃突然发生，头发脱落，为邪盛；斑秃日久不愈，头发不得生长，为气、血、精不得濡养，以虚证为主。国医大师王琦认为斑秃的发生不可归因于某一个孤立因素，常是多因素相互作用的结果，“邪之所凑，其气必虚”，体内正气的亏虚必然存在，气虚日久输布无力，瘀血阻于发窍；血虚日久化燥生风，风热上窜巅顶，致毛发失于濡养而脱落[3]。毛发无气、血、精等精微物质的滋养，就如无根之萍，无法扎根，生长。因此斑秃的治疗需要培养头发生长的土壤，给与毛发精微物质帮助其生长。对于久秃的患者，治疗周期较长，在治疗初期，头发扎根缓慢。这是因为久虚导致毛囊干枯，不能濡养毛发。在经历一段时间的补虚填精以后，土壤得到滋养，毛囊得到滋润后，头部就开始出现细小的白色绒毛，毛发得以再生。
2.3. 以虚为本
《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”，“本”应是指病证的本质。《外科正宗》油风记载：“油风，乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行”，气血虚弱导致毛发失于濡养而脱落。《诸病源候论》记载：“足少阴之经血，外养于发，血气盛，发则光泽；若虚，则血不能养发，故发无润泽也。”肾藏精，肝藏血，精血互生，肝肾同源。若肝肾不足，则精亏、血虚、气脱，最终导致毛发脱落。斑秃病机的本质是气血亏虚，肝肾不足。正气不足，外感风邪，血虚风盛，经络壅滞，局部气血亏虚，毛发失于濡养而脱落。又或是久病则淤，痰浊内阻，阻碍气血濡养头发，进一步加重局部毛发的气血亏虚，从而脱落。“本”都有气血亏虚，肝肾不足使局部毛发失于濡养而脱落。
2.4. 以实为标
2.4.1. 外风致病
《诸病源候论》曰：“人有风邪在头，有偏虚处，则发脱落，肌肉枯死。或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼剃头。”《医宗金鉴》曰：“毛孔开张，邪风乘虚而入，以致风盛燥血，不能荣养毛发”，道明了外风的致病机理。肌肤失养，腠理不闭，风邪入体，血虚风燥，毛发脱落。风邪侵袭，风毒内留而致滞血耗血，血气不足，引起脱发[4]。外风侵袭为标，本质上还是血虚风燥，毛发失养所致。但还需标本兼治，双管齐下，在调养气血，补益肝肾的基础上加入风药往往能取得较好的疗效。
2.4.2. 内邪致病
内风、痰湿、气滞、血瘀等阻碍气机升发的机体代谢产物称为内邪。血虚生风，血热动风，导致内风的产生，风动而发落。又或饮食不节，劳伤脾胃，内生痰湿。内邪阻碍气机宣发，营气不能上达厥阴，发无生长之源，毛囊空虚而发落。
2.5. 虚实之间的消长转化
在临床上，斑秃症状表现是复杂多样的，并且随着病情的变化而变化，不会单纯的表现出实证和虚证。本病多虚实夹杂，有肺脾两虚、卫表不固而风邪侵袭者，有湿浊黏滞、阻于中焦而输布不畅者，有肝肾虚损、内伤劳倦而气血不足者，有肝郁化火、内耗阴血而阴虚火旺者。常常是虚中有实，实中有虚，虚实夹杂的情况。而且疾病的属虚属实不是固定不变的，随着病情的进展而改变。当斑秃初起虚实夹杂时，一味使用补药，不给邪以出路，关门留寇，病机将向实证转化。当久病耗伤气血，气血不足，病机将像虚证转化。因此要抓住主证，抓住主证和兼证的从属关系，准确辨证虚实，从而更好的处方用药，达到更好的疗效。李冀提出“药力判定公式”，影响方中药物药力之因素主要为药性、药量、配伍等，即药力 = 药性 + 药量 + 配伍 + 剂型 + 用法 + 体质 + ……此公式是悟得之非线性理的线性表达形式[5]。我认为虚实也是如此，虚实程度 = 邪正盛衰 + 疾病进程 + 体质虚实 + 治疗影响 + 病变部位……这是一个开放式，众多因素有待于大家去研究、探索以及发现。
2.6. 部位辨虚实
头部为诸阳之会，足阳明胃经，足太阳膀胱经，足少阳胆经，以及手太阳小肠经，手少阳三焦经，手阳明大肠经，这些经络都是在头部进行汇集。若斑秃发生于阳明经的巡行部位，手足阳明经属于多气多血之经，血多则易凝滞，治疗时注意活血；气多则易郁结，治疗时注意行气。若斑秃发生于太阳经的巡行部位，手足太阳经属于多血少气之经，血多则易凝滞，治疗时注意活血；气少则易毛发外发不足，治疗时注意补益。若斑秃发生于少阳经的巡行部位，手足少阳经属于多气少血之经，血少则毛囊不易恢复，治疗时注意滋养；气多则易郁结，治疗时注意行气。
3. 理气血
理气血，是在整体观念指导下，针对气、血自身不足和功能失常，以及气血之间关系失调而制定的治疗原则。气和血，都是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。一方面，它们在生理和病理上具有各自的特点，因此治疗上应该根据它们各自的特点，气病治气、血病治血。另一方面，气血作为基本物质，生理上又是密切联系的，在病变时可以发生相互间的影响。因此，对气、血病变的治疗，又不能孤立地治气、治血，必须顾及其相互间关系失调的一面，通过调理，从整体上促进它们之间关系的正常协调。
3.1. 活血化瘀
《医林改错》中述：“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”，清代唐宗海在《血证论·瘀血》中记载：“瘀血在上焦，或发脱不生”，以通窍活血汤或小柴胡汤加当归、芍药、桃仁、红花、大蓟治疗瘀血在上焦而致的发脱不生[6]。斑秃是本质是气血亏虚，肝肾不足，但是不能只考虑“本”，而忽略“标”，不能只考虑气血亏虚，而忽视气滞血瘀，而应该标本兼治。皮里肉外的淤血，阻碍气血的运行，淤血不去，新血不生，毛发失去濡养则脱落。付源鑫等认为火针主要通过温通经络、活血行气、激发脏腑功能以平衡阴阳气血，起到标本同治的效果，使毛发得以生长[7]。
3.2. 补气养血
局部肌肤的气血亏虚是导致毛发根枯，脱落成片的根本原因。《诸病源候论》有云：“血盛则荣于头发 ，故须发美；若气血衰弱，经络虚竭，不能荣润，故须发脱落。”发为血之余，气为血之帅，气血衰弱，肌肤失去濡养从而脱发。补血为毛发的生长提供物质基础，补气为毛发的生长提供动力，在补气血的同时要注意补而不滞，补而收之，补而散之，补不留邪。在治疗斑秃时不能一味地加入补药，而要在补的同时佐以行气活血之品并给邪气以通路，或加入防风使气辛散，或加入五味子进行酸收，使气血运转起来，更好地滋养毛发。
3.3. 凉血息风
《儒门事亲》提出：“年少发白早落，此血热太过也。”血热太过，热极生风，局部气血瘀滞不通，气郁化火，又加重了血热，毛发不能得到濡养，故引起毛发发白早脱。“治风先治血，血行风自灭。”所以在治疗斑秃时，进行头部针刺治疗，能达到刺激局部气血通畅的作用，血行畅通，风自灭之，气血通畅，则太过之处恢复，回归原有的动态平衡，毛发自然生长，以此达到治疗斑秃的目的。
4. 调肝肾
4.1. 补肝益肾
肝主疏泄与藏血，可以贮藏血液调节血量并促进血液运行输布，肝气不足，血液无以运化，则不足以滋养头发。肾藏五脏六腑之精华，精虚不能化生阴血，血不养发，肌腠失润，发无生长之源，毛根空虚而发落成片[8]。《内经》中便有肾与毛发之间关系的论述，如“肾气实，发长齿更；肾气衰，发堕齿槁”“肾之合骨也，其荣发也”等。《素问》云：“肾者主蛰……精之处也其华在发”，《难经》云：“少阴者，冬脉也，伏行而濡于骨髓，肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽”，皆强调了先天之本肾与毛发之间的密切关系。《金匮要略》阐释了肝肾与发落之间的因果关系：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉芤迟，为清谷，亡血失精”。整体的肝肾不足是导致毛根失养，毛发脱落的重要原因。《内经》曰：“肾气实，发长；肾气衰，发堕”，发为肾之外候，发长、发堕与肾气肾衰密切相关。同时，毛发的荣枯有赖于血之濡养，“肝肾同源，肾藏精，肝藏血”，肾精与肝血相互协调统一，精血互生互化，互相资助，共同滋养毛发。
4.2. 疏肝解郁
《黄帝内经·脏腑篇》：“肝者，罢极之本，魂之居也。”魂属精神活动之一。当人们深谋远虑，进行紧张的精神活动时，需要肝气的开发和肝血的供给。现在临床研究发现，紧张的情绪可以导致斑秃的发生，情绪的变动与心、肝密切相关。可以通过疏肝的药物，比如柴胡、黄芩、白芍等，使气机通畅，而情绪舒畅。还可以使用生地、熟地等滋肾阴、降相火的方式使心肾相交，而心气平和。肝脏居中，是气血调整的枢纽，肝脏的疏泄功能并不局限于气机调畅，还涉及到精神的调节。《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂。”“发为血之余”，肝血不足，发失容而脱落。肝郁导致气滞使毛发根部失去气血的营养导致斑秃。故在治疗上可以从肝入手，疏肝解郁、调畅情志。
NOTES
*通讯作者。