1. 引言
多囊卵巢综合征(PCOS)，又称为Stein-Leventhal综合征，是育龄期妇女中最常见的内分泌代谢疾病[1]，研究显示，该病全球发病率波动于4%~21% [2]-[4]。其原因可能与人种、遗传和环境因素有关[5]，病因和发病机制不明。PCOS以雄激素异常增高，持续无排卵以及卵巢上存在多个囊肿的情况为主要病症。
多囊卵巢综合征可以影响各个年龄段的女性，青春期和生育期的女性患者主要表现为月经异常、痤疮、多毛、不孕等症状[6]。中老年患者则容易出现糖尿病、高血脂和心血管疾病等问题。
多囊卵巢综合征的治疗目前主要采取对症治疗的方式，包括调整生活方式和口服药物。改善饮食可以减轻体重、预防体重增加，帮助维持患者的健康并提高生活质量。药物治疗则根据PCOS的临床表现采用不同药物，包括调节月经周期的药物、降低血雄激素水平的药物、改善胰岛素抵抗的药物[7]，以及诱发排卵的药物、他汀类药物等。对于长期不孕的患者，医生可能建议患者行体外受精–胚胎移植。但口服药物的治疗方式副作用明显，容易导致患者加重肥胖，依赖性较大，停药后易复发。近年来发现，针灸治疗PCOS具有简便易行、无毒副作用等优势，能有效改善中医证候、调节激素水平、改善排卵障碍、调节糖脂代谢、改善卵巢血流动力等[8]，越来越多的研究方向转为针灸等传统中医药的方式来治疗PCOS。
PCOS属于中医学“月经不调”“闭经”“不孕”等范畴[9]，针灸结合优势互补、疗效明显。火龙灸又称为“长蛇灸”“铺灸”“督灸”，是针灸特色疗法之一，是沿人体经脉进行的一种大面积隔物灸法[10]。火龙灸在临床上的运用极为广泛，根据临床病证进行辨证施灸，选择相应的施灸部位、铺料及施灸方法。督脉和膀胱经是火龙灸在临床上最常用的施灸部位。卢仙球等[11]将60例阳虚质受试者按随机数字表法分为温和灸组及督脉火龙灸组各30例。温和灸组采用温针灸治疗，督脉火龙灸组采用火龙灸治疗，治疗后督脉火龙灸组治疗后的阳虚体质转化分及差值均优于温和灸组，差异有统计学意义(P < 0.05)。督脉为“人体阳气之海”，施灸于督脉，可激发温补督脉之阳气，调节人体阴阳平衡。梁繁荣教授指出，膀胱经与肾经、督脉相交，施灸于膀胱经，可温肾中阳。肾阳足，其气化作用可将阳气输布于全身，温煦脏腑经络，从而阳气盛，内寒自散，瘀血得化，疾病得除。而任脉为“阴脉之海”，主胞宫，为后世医家所拓展的施灸部位。灸为阳法，施灸于任脉，所铺垫的药粉或药液的药理作用随着艾叶燃烧产生的温热可渗透至任脉、胞宫，虽灸于阴脉，并能达到激发或补充人体阳气的作用，可谓阴中求阳。一方面可温经散寒、活血止痛;另一方面又能够调理全身阴脉之阴阳[12]。艾条燃烧时产生的热量主要来自近红外线，穿透力强，可以为机体细胞代谢提供所需能量[13]；同时温热作用可使血管扩张，改善血液和淋巴循环，加速组织代谢。而近代的各类医家学者的大量实验数据也证实灸法有益于治疗PCOS。杨易等[14]将64例肾阳虚型多囊卵巢综合征不孕患者随机分成观察组和对照组各32例，对照组采用克罗米芬治疗，观察组采用热敏灸联合克罗米芬治疗，结果治疗组子宫内膜厚度，卵泡直径均大于观察组；张昆等[15]将72例PCOS患者随机分组，每组36例。在生活方式干预基础上，治疗组采用针刺联合雷火灸治疗，对照组口服达英35，结果对照组在缩短月经周期方面疗效更优(P < 0.05)，而治疗组在改善月经量方面疗效更优(P < 0.05)。随访结果提示，治疗组能持续改善月经周期(P < 0.05)，对照组则出现明显反弹(P < 0.05)。
梁繁荣教授是全国著名针灸学家，四川省十大名中医，第六批全国名老中医药专家继承工作指导老师，从事针灸穴位临床疗效和生物学机制研究近50年，博采众长，擅长运用火龙灸法治疗PCOS，屡获疗效。笔者经过多次跟诊，收获颇丰，现将梁繁荣教授诊治PCOS的经验总结如下。
2. 诊疗思路
中医古籍中并未见“多囊卵巢综合征”的病名，但关于“月经后期”“月经量少”“不孕”等病症的某些阐述与本病有共通之处。
2.1. 病因病机
2.1.1. 肾阴亏虚
《黄帝内经·素问·上古天真论篇》阐述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见肾脏在女性的发育和生殖中起着至关重要的作用。肾气充盈之时，天癸(指女子生殖机能成熟时的阴精)蓄积至极而自然分泌，冲脉与任脉得以畅通无阻，气血和谐调顺，则月经按时来潮。反之，若肾气衰弱，肾精无以化生充足的气血，冲任二脉得不到充分滋养，血脉空虚不盈，便会导致月经紊乱乃至不孕之症。此理彰显了中医理论中肾气充盈为根，冲任通畅为要，气血调和为基，共同维系女性月事正常的动态平衡观。这与PCOS的特点——月经周期长、甚至闭经相吻合。梁繁荣教授还强调肾藏五脏阴阳之本，“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。肾脏乏精，则卵子缺乏必需的营养，难以发育和成熟。若肾阳虚，则难以化阴，气血生化不足，经脉不通，排卵力不足，则排卵受阻。肾阴为一身阴气之源，具有凉润、宁静的功能，常与心火上下相济。心主血脉，肾阴亏虚时，不能上滋心阴，导致心火偏盛，血液妄行，故见患者潮热汗出；心藏神，心火亢盛则令神明不安，故见患者烦躁失眠。因而二者亏虚均可致月经不调。
2.1.2. 肝郁脾虚
《万氏妇人科》言：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行”。梁繁荣教授也发现，女性多虑多思，当家庭、事业、人际关系等压力增加时，会经历严重的心理压力，甚至长期处于紧张、焦虑、抑郁的状态。女子以肝为先天，肝藏血主疏泄，喜调达而恶抑郁，肝在志为怒，怒气上归于肝，怒致肝气上逆，逆气阻于厥阴肝经，不能疏泄，藏于内，内侵犯脏腑。长期在高压环境中郁闷抑郁，导致肝气停滞、分泌异常、血液循环不良、月经不调。因情志不遂，郁怒伤肝，肝失调达，则横乘脾土，脾失健运，痰湿内生，令人肥胖；湿痰蕴积化热，临床出现痤疮、多毛、带下等症；湿痰重浊黏腻，易下注冲任，流注于胞络之间，致月经不调，难于成孕，胞中癥瘕等[16]。梁繁荣教授认为脾主运化，心主血脉，二者在生化气血、维持月经、滋养胞胎方面具有重要作用，因而PCOS持续时间长，难以治疗。
因此，梁繁荣教授指出PCOS以肾虚、肝郁、脾虚为本。
2.2. 调周法
在20世纪80年代，国医大师夏桂成教授详细阐述了月经周期分期调治的经验[17]，并在后期众多医家的实践研究中形成调周法(亦称为调整月经周期节律法)。调周法不同于传统中医妇科在调经助孕时采取的个体化辨证治疗方案，它深深植根于中医经典的阴阳学说之中。调周法依据女性月经周期内阴阳消长转化的周期性、阶段性和有序性原理：在行经期，重阳逐渐转阴；经后期，阴气增长而阳气渐消；经间期，重阴又转为阳；到了经前期，阳气增长而阴气消退。这一阴阳变化过程，深刻揭示了女性月经周期的生理与病理变化。基于这一认识，调周法形成了独特的4期调周疗法：在行经期，通过活血来调经；经后期，注重滋阴养血；经间期，则理气活血；经前期，则温肾助阳。这4期疗法构成了调周法的基础，并结合具体的辨证施治，形成了既遵循阴阳规律又兼顾个体差异的治疗方案。梁繁荣教授认为运用调周法治疗PCOS能够更有效地调节女性月经周期，促进健康与生育[18]。
3. 辨证选穴
梁繁荣教授认为PCOS的治疗重在补肾调经、培元固本，在施治方面则因证而异、因周期而变化。
3.1. 因证而异
3.1.1. 肾虚证
选穴多用关元、子宫、中极、三阴交等，配伍以足三里、肾俞、太溪等为主。
其中痰湿证取穴多用子宫、三阴交及丰隆等，配伍以关元、肾俞、阴陵泉等为主，以补肾化痰。
血瘀证选穴多用子宫、关元、三阴交、血海等，选穴配伍以足三里、膈俞等为主，用以补肾祛瘀。
3.1.2. 肝郁证
选穴多用太冲、三阴交、曲泉等为主，配伍以阴廉、交仪等足厥阴肝经循行路线，以疏肝解郁。
其中肝郁脾虚证取穴多用太冲、三阴交、阴陵泉为主，配伍以大横、血海、地机等足太阴脾经循行路线，以解郁健脾。
3.2. 因周期而变化
行经期活血调经，一般不行针刺治疗，只艾灸；经后期滋阴养血，取穴以脾俞、阴陵泉、太溪为主；经间期理气活血，取穴以中脘、血海、次髎为主；经前期温肾助阳，取穴以足三里、命门、肾俞为主。
4. 典型病案
患者姓名：徐某 性别：女 年龄：36岁。
主诉：月经后期1年余。2022年7月8日初诊。
曾被诊为月经后期，予以逍遥散加减治疗，有一定疗效。2022年10月10日复诊。
1年前因家庭矛盾出现情绪不畅，烦躁不安，睡眠欠佳，纳食欠佳，患者平素情绪急躁，易生气。患者曾诊为多囊，自诉检验血压偏高、尿酸偏高、imp8.1。大小便正常。
既往史：无特殊。过敏史：否认过敏史。
月经史：末次月经2022-8-1。
体格检查：生命体征平稳，神志清，面色少华，形体适中，心肺腹未查及阳性体征。舌红，苔薄黄，脉细数。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：月经后期(肾阴不足)。
西医诊断：多囊卵巢综合征 治法：填精补肾，滋肝调神。方药：予六味地黄丸加减。
盐泽泻15 g，茯苓15 g，熟地黄15 g，淫羊藿10 g，盐巴戟天15 g，醋香附15 g，浙贝母15 g，麸炒苍术15 g，燀桃仁15 g，红花10 g，皂角刺15 g，干益母草20 g，生续断15 g，盐大菟丝子15 g，山药15 g，三七粉10 g。
用法：共5付水煎服，每剂取汁600 ml，每日3次，每次200 ml，饭后服。
针刺处方：百会 四神聪 印堂 翳风 中极 归来 子宫 关元 天枢 大横 三阴 交 太溪 太冲等穴位。
操作：四神聪针向百会，印堂针刺行补法，三阴交大幅度提插捻转补法，要求有强针感，余穴操作皆用毫针平补平泻法，腹部加盒灸。
火龙灸治疗：嘱患者俯卧，充分暴露背部(大椎穴到骶骨)，沿督脉及膀胱经第一侧线均匀铺洒自制药粉(黄芪100 g，当归尾20 g，川芎20 g，熟地黄50 g，生附子30 g，肉桂15 g，桂枝15 g，透骨草15 g，人工麝香3 g，冰片15 g)，药粉上铺一桑皮纸(100 cm × 10 cm)，将1 kg老姜打碎成姜绒，去汁后铺成梯状姜柱(宽约6 cm，高约3 cm)于桑皮纸上，覆盖从风门至八髎穴范围内的督脉及膀胱经第一侧线，再将10:1蕲艾绒捏成宽约5 cm、高约2 cm的艾柱均匀铺于姜上，点燃艾柱，待第1壮燃尽后行第2壮，每次2~3壮，每周1次，灸至患者背部所盖部位呈现红晕为宜。
经火龙灸治疗1次后患者顿感额头及眉心舒展，月经未来潮，仍感情绪烦躁，脉沉细，继续加用火龙灸灸任脉1周1次，治疗2次后月经来潮，继续用火龙灸灸督脉及膀胱经，治疗10次后患者情绪好转，月经正常来潮，睡眠正常。
5. 总结
百会穴位于头顶正中央，其汇聚全身百脉之阳气，是督脉通向大脑的重要穴位。针刺百会穴，能够滋养脑髓、调节神经系统，甚至还能影响性激素的分泌，益于调节身体机能。气海穴和关元穴都位于腹部，属于任脉，是生殖系统的守护者。针刺关元穴，可以延缓生殖器官的衰老，改善内分泌功能。子宫穴是经外奇穴，针刺子宫穴，可以清理下焦的湿热，调节月经，让胞宫的气血运行更加顺畅。三阴交穴是肝经、脾经、肾经三条经络的交汇点。针刺三阴交，健脾补血的同时调肝补肾。对于肾阴虚的病人，则选取太溪穴。太溪穴有补肾固本、滋阴填精之功。而阳虚之人，则可以针刺背部的肾俞穴和命门穴。这两个穴位能够温阳补肾，让天癸保持旺盛，永不枯竭。通过针刺这些穴位，可以调节女性一身阴阳之气，改善健康状况。针刺诸穴还能够调节下丘脑–垂体–卵巢轴(HPOA)功能，通过激活脑内多巴胺系统，调节HPOA的功能，从而维持女性生殖内分泌环境，改善卵巢、子宫的功能[19]。梁繁荣教授认为通过温灸，引气入经，温养阳气，调节脏腑功能，从根本上为天癸如期而至提供物质基础并扫清结构障碍。火龙灸是一个非常简便验廉的中医治疗手段，目前对火龙灸的应用以肾虚等阳虚证较多，今后可开展更多相关实验，可以选取不同的药方或铺料以治疗更多其他证型的病症。
基金项目
四川省中医药管理局川派传承项目：梁繁荣教授中医针灸诊疗经验传承研究(2022CP2037)。
NOTES
*通讯作者。