从“君火以明,相火以位”讨论甲状腺结节
Discussion on Thyroid Nodules from the Perspective of “The Monarch Fire Illuminates, and the Ministerial Fire Resides in Its Proper Place”
DOI: 10.12677/tcm.2025.143170, PDF, HTML, XML,   
作者: 张 尧:成都中医药大学临床医学院,四川 成都;殷丽平*:成都中医药大学附属医院内分泌科,四川 成都
关键词: 君火相火甲状腺结节Monarch Fire (Jun Huo) Ministerial Fire (Xiang Huo) Thyroid Nodules
摘要: “君火以明,相火以位”理论强调君相二火的生理功能、病理变化及相互影响的密切关系。甲状腺结节的产生与肝气郁结、脾运不调、阴阳两虚、虚火妄动、津停痰凝血瘀息息相关。本文拟从“君火以明,相火以位”理论出发,讨论君相二火与甲状腺结节发病的相关性,以期为临床治疗提供新思路。
Abstract: The theory of “the monarch fire illuminates, and the ministerial fire resides in its proper place” emphasizes the physiological functions, pathological changes and the closely related mutual influence between the monarch fire (Jun Huo) and the ministerial fire (Xiang Huo). The occurrence of thyroid nodules is closely associated with the stagnation of liver qi (Gan Qi), the disharmony of spleen transportation (Pi Yun), the deficiency of heart - kidney yang (Xin - Shen Yang), the retention of body fluids (Jin Ting), phlegm coagulation and blood stasis. This paper aims to discuss the correlation between the monarch fire and the ministerial fire and the pathogenesis of thyroid nodules based on the theory of “the monarch fire illuminates, and the ministerial fire resides in its proper place”, so as to provide new ideas for clinical treatment.
文章引用:张尧, 殷丽平. 从“君火以明,相火以位”讨论甲状腺结节[J]. 中医学, 2025, 14(3): 1132-1137. https://doi.org/10.12677/tcm.2025.143170

1. 引言

甲状腺结节是局部甲状腺细胞异常生长,在甲状腺内形成单个或多个组织结构异常的团块的临床常见病[1],随着超声检验技术的发展,甲状腺结节检出率不断提高。近年来流行病学调查项目发现,成人(>18岁)甲状腺结节(直径大于0.5 cm)患病率为20.43% [2]。目前现代医学对甲状腺结节的治疗手段较为单一,以保守观察及手术切除治疗为主。中医论治甲状腺结节历史悠久,属于“瘿病”范畴,其发病与人体阴阳气血失衡密切相关[3]。“君火以明,相火以位”理论源自《素问·天元纪大论》,经后世医家不断发展阐述,已演变为解释君相二火间生理及病理关系的重要理论,本文拟从“君火以明,相火以位”理论探讨甲状腺结节的病机发展及相应治法用药,为甲状腺结节临床治疗提供新思路。

2. 理论内涵

2.1. “君火”“相火”释义

“君”者,《说文解字》云:“尊也。从尹。发号,故从口。”君是至尊,为发号施令者。在中医藏象理论中,人体以心为君,《灵兰秘典论》中言“心者,君主之官”。《五脏生成篇》云:“心者,生之本,神之变也,通于夏气。”心在五运属火,通于夏,在六气为暑,主神,统领人体一切生命及意识活动。故可知“君”即为“心”,“君火”实为“心火”。

“相火”一词始见于《素问》,但对于相火的概念,从古至今颇具争议。《素问》言:“显明之右,君火之位也。君火之右,退行一步,相火治之。”,相火初始是在五运六气中代表火热属性的概念[4]。此后,相火概念在后世医家阐述发展中,逐渐与人体生理病理相结合。金元时期,相火概念得到深入阐述。《伤寒直格》“包络及三焦,少阳,相火也”,《素问要旨论》“命门者,便是心包络之藏,以应手厥阴之经,与手少阳三焦合主表里。二经皆是相火,相行君命,故曰命门,而义昭矣。”刘完素指出相火从属少阳,在脏腑中应命门、心包络、三焦。《格致余论》言“主闭藏者,肾也,司疏泄者,肝也,二脏皆有相火,而其系上属于心。”朱丹溪认为相火寄居在肝、肾二脏中,且与心相系连。明清时期医家大多认同肾藏相火之说,并进一步完善。如陈士铎在《辨证录》言“夫肾中相火藏于命门之中,乃水中之火也,肾中水火,不可两离。”“心之系通于目,肝之窍开于目,肝中有火,亦相火也,与肾中命门之相火、心中包络之相火,正同类也。”认为相火藏于命门,处在肾水之中,同时寄居在肝与心包络。郑钦安也指出,相火即是命门火,是先天肾阴中的一点元阳,其在《医理真传》言“真阳二字,一名相火,一名命门火……种种名目,皆指坎中之一阳也。”可见,后世医家多认为“相火”实质上是肾中元阳,是人体一身阳气根本所在。

2.2. “君火以明,相火以位”的生理内涵

“君火以明,相火以位”,在内经中原为描述五运六气运行规律的语句,经后世医家对君相二火理论的发展阐述,逐渐演变为君火与相火间生理、病理关系的理论[5]

君火位于上焦,在生理上以主血、主神、主阳气三大功能为基础,发挥主宰五脏六腑、协调各脏腑完成人体正常生命活动的作用。君火主血,主导血液在全身的分配与运行,《血证论》云“心为君火……火升故血升,火降即血降也。知血生于火,火主于心。”君火澄澈,推动血液在全身脉管中循环流通,气血冲和,脏腑窍道及四肢百骸得到血液濡养,人体生命活动得以长久旺盛;君火主神明,君火与人体精神情志活动密切相关,《阴阳应象大论篇》言:“心者,君主之官也,神明出焉”,君火内居神明,统领神志,外界刺激由君火接受、判断后,君火向相应脏腑发布指令,脏腑接受君主命令,产生生理气化应对刺激[6];君火主人体一身阳气的体用,心脏位于上焦,为阳中之太阳,《玉机真脏论》:“夏脉者,心也,南方火也,万物之所以盛长也”,君火犹如以太阳之光热,温煦全身,内外温和,万物生长,生机勃勃。君火阳气旺盛,神明饱满,思维敏捷,脏腑百骸得君火血液充养、受阳气温煦,被神明号令,则各安其位,各司其职。

相火位于下焦,藏于肾与命门,寄于肝胆,应于心包,通过脏腑气机升降与三焦通路周流于全身,上下内外无不到,向脏腑经络、四肢百骸疏布肾中先天元气,为生命活动提供原动力[7]。相火以周游全身的生理特性为基础,并通过温养周身、推动气化等功能发挥辅佐君主,施行君令的作用。相火是人体阳气的根本,人体内外表里之温热,依赖于相火之热力,如《血证论》言“相火内行三焦,外行腠理……是以相火往来,温养肌肉,而不遏抑”。又如《医贯》云“三焦者,是其臣使之官,禀命而行,周流于五脏六腑之间而不息,名曰相火。”可见相火通过三焦通道,运动周身,外温肌腠,内养脏腑,行使温养机体的职能。同时,相火借三焦水道行火,三焦之水得相火热力的温煦推动,水火相合化为津气,津为气之载体,气又推津运行,即为气化,相火推动三焦气化功能,维持水液代谢正常运行,使津气敷布无碍[8]

张景岳言“君道惟神……而有此天不可无此地,有此君不可无此相也”。君火在上,犹如一国之君主,发布政令;相火在下,犹如一国之宰相,禀君火之命,施行君令。君火以明,相火以位,各安其位,各司其职,则一国得安;二火配合,人体脏腑器官得以温煦,气化功能得以推动,气、血、津、液运行敷布无碍,维持人体正常生理功能。

3. “君火以明,相火以位”与甲状腺结节的相关性

3.1. “君火不明,神不内守”是结节发生的基础

《济生方·瘿瘤论治》论曰:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。”现代流行病学研究证实情绪焦虑状态可增加甲状腺结节的患病风险,情志是结节检出的危险因素[9]。可见情绪刺激导致的情志失常是在甲状腺结节形成的重要病因。《格致余论》载“心,君火也,为物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣”,君火感知外界刺激并进行处理产生五志七情六欲,君火在调节情志的同时也被情志所影响。《灵枢·本神》言:“心,怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失”当人体五志不舒,或七情不畅,或六欲过重,外界的不良情绪刺激过多过大,超过心神生理调节阈值时,则会引起君火生理功能异常,导致心神失守,神无所主;《素问·灵兰秘典论》言:“故主明则下安,以此养生则寿,殁世不殆,以为天下则大昌。主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤。”具体而言,当人接收外界视色、音声、体触、嗅味等信息时,心神则应感而动。如果人思欲过重,心动过极,君火浮动离位,制约相火不及,相火随之离位;思虑过多,忧思伤脾,脾胃运化失常,气血生化减少,心脏缺乏足够的血液充养,君火虚衰。情志不畅,影响肝木疏泄,肝气郁结,木不疏土,脾胃运化功能下降,化生湿痰,邪气阻滞肝木疏泄,加重肝郁,肝中相火随之郁积,灼耗下焦真阴,阴不制阳,离位妄动。君火不明,阳无从出,人体内环境失去阳气温煦作用;相火暴虐代君行事,气津代谢紊乱,细胞分裂、凋亡过程不能正常运行,细胞分化能力低下,不能成熟,畸形生长且旺盛[10]。当君火不明,神无所主时,人体生命活动混乱无序,甲状腺内细胞异常生长,进而促使甲状腺结节形成。

3.2. “火不生土,土不伏火”是结节发展的重要环节

《外科正宗》云:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”瘿病的产生与痰饮关系密切,而痰饮属阴邪,其形成多由于阳气虚损,在脏腑则多责于脾胃,《临证指南医案》言:太阴湿土,得阳始运。”脾胃阳气则直接依赖于上焦君火温煦,张锡纯言“然非君火之阳光有以普照之,肾与脾亦无以伸其用。盖肾中相火虽亦能熏蒸脾土,腐熟水谷,不过依君火之末光以成功也。”“盖生育子女以相火为主,消化饮食以君火为主。君火发于心中,为阳中之火,其热下济,大能温暖脾胃,助其消化之力,此火一衰,脾胃消化之力顿减。若君火旺而相火衰者,其人仍能多饮多食可享大寿,是知君火之热力,关于人身者甚大也。”生理状态下,君火旺盛,心火之热力向下温煦脾土,土得热力则能运化水谷,精微物质代谢充分,上输至肺,灌溉全身组织器官。病理状态时,或因外邪、或因七情内伤,思虑过度,心神受损,心火衰微,中焦脾胃失去阳气温煦,脾阳虚弱日久,中焦则成为一派湿土、阴土,土湿太过则不能生万物,运化不及,郑钦安亦言:“如中宫不得二火之往来熏蒸,即不能腐熟谷水,则完谷不化、痰湿痞满诸症作矣”土无火则不厚,中焦虚弱呆滞,一方面,水谷化生精微不充分,则会产生大量水、饮、湿邪,日久则凝炼为痰,痰饮水湿变动不居,可随气血运动至全身。另一方面,《医理真传》言:“脾土太弱,不能伏火,火不潜藏,真阳之气外越。”土气虚弱则不能制伏下焦相火,相火则易上浮妄动,肝胆内寄相火循经冲逆,体内痰饮水湿等病理产物随之上冲,结于颈部,形成甲状腺结节[11]

3.3. “相火离位,妄动不安”是结节发生的核心病机

相火为人体一身阳气之根本,是人体细胞代谢更新的原动力。《辨证录》言“夫肾中之火,相火也,若君火宁静,则相火不敢上越,惟君火既衰,而后心中少动于嗜欲,则相火即挟君主之令,以役使九窍,而九窍尊君之命,不敢不从,听其所使矣。” 君火虚衰时,相火离位,代君火行事,则阳气温煦机体维持细胞代谢的正常功能失常,细胞则生长无序,异常增生形成结节。甲状腺位于颈部,与足少阳经关系密切,《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈,行手少阳之前……入缺盆。”,少阳胆经内寄相火,当相火离位妄动,不降反升,津液随气机停聚于上。《医学衷中参西录》云:“相火之萌动,皆与肝气有关”,又言“盖肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,挟气血而上冲”,人体感受外界不良刺激,情志不畅,则肝气郁滞,气郁日久或情绪暴怒则生内火,火热燔灼阴液,一方面炼津为痰,另一方面消耗肝血,相火无阴血滋润收敛则更易妄动,相火与肝木形成风火之势,携气血沿肝经循行上冲,血中浊物亦被带至循行各处,至甲状腺后逐渐聚集,日久化为痰饮凝聚胶结气血,痰瘀互阻,由此形成结节。

4. “君火以明,相火以位”与甲状腺结节治疗

4.1. 安神解郁,君相合和

“君火以明,相火以位”有赖于气血供养与气机畅达。若阴血不足,君火羸弱,则神明活动缺少物质基础支持,心对情志的调节和控制功能失常,造成情志异常,同时因情志与肝中相火的疏泄功能相互影响,情志异常则气机失于畅达,气郁久则化火更伤阴血,郁火燔灼津液营血,日久化痰化瘀,凝为结节。故应以疏肝解郁、养心安神为基本治法,具体辨证而言:肝失疏泄,气机不畅,相火郁久掀发,离位上扰君火,临床常见口干口苦、急躁郁怒、失眠多梦易醒,舌红,脉弦。治当疏肝解郁,清泻肝火,可选加味逍遥散为基础方,方中柴胡、薄荷疏肝理气,当归、白芍敛阴补血,丹皮、栀子清泻肝火,白术、茯苓、甘草、生姜则顾护中焦,调理升降之枢,化生气血以助肝气疏泄。若郁滞重则可加香附、郁金、紫苏梗等疏肝行气之品,肝火重则可加黄芩、龙胆草等泻肝热之品;相火暗耗阴血,血虚不能上奉于心,临床症见神疲、乏力、嗜睡、舌淡、脉细微弱。治当养血安神,可选以天王补心丹为基础方,药物加减上常选用味酸、甘,入心、肝二经类药物如山萸肉、酸枣仁、合欢花、柏子仁等药物养血安神。

4.2. 温阳健脾,厚土伏火

君火虚冷,相火羸弱,脾、胃、小肠失于温煦,运化水谷失常,痰浊内生,中焦斡旋气机功能失常,土不伏火,相火妄动,此时中下二焦的痰浊被相火携带循经上冲,停于颈部,成为结节形成的病理基础。此为中下二焦虚寒,上焦火热的寒热错杂证候,治宜温阳健脾,厚土伏火,重在温补君相二火,健脾益气,恢复中焦运化升降功能,助脾运化,消食积绝痰饮生成之源,化已有之痰饮消除痼疾。中焦得运,土气敦厚,气机升降有序,相火自然安伏,水谷运化有序,痰饮生化无源,则可断绝结节形成之基。具体而言,脾肾阳虚者,临床症见畏寒、肢冷、疲倦、乏力,舌淡、脉微。可选附子理中丸、肾气丸为基础方,方中附子、肉桂温阳化气,干姜、甘草、白术温运脾胃,熟地黄、山药、萸肉填补阴精使阳气化生有源。痰饮重者,可加陈皮、半夏、茯苓、砂仁、厚朴、薏苡仁等燥湿化痰利水之品;饮食积滞重者可加焦山楂、炒麦芽、建曲、鸡内金等消食化积之品;偏于脾胃土气虚弱者可加黄芪、炙甘草、党参、山药等补益中气之品。

4.3. 填精引火,相火安守

相火安守需真阴滋养,肝肾同居下焦,肝为肾之子,肝之阴血依赖于肾水涵养,当肝肾精血亏损时,阴阳水火间协调失衡,肝中相火热盛,阴不敛阳,则相火离位越于上位,一则携浊阴上聚颈部,二则代君火行事,阳气温煦功能异常,影响细胞正常分裂与凋亡,致使甲状腺结节形成。此亢盛之相火为离位之虚火,不可苦寒直清,应引火下行,补阴填精。此证临床症见潮热盗汗,口干,心悸心慌,头晕头昏,咽干舌燥等。可选右归丸为基础方,方中熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾,填精补髓;附子、肉桂、鹿角胶温补肾阳,填精补髓,其中肉桂能引火归元;菟丝子、杜仲补肝肾,强腰膝;当归养血和血。若亢阳盛于上者,可加用附子、牛膝引火下行。若偏于阴虚者,可加重熟地黄用量以补益阴精。

5. 结语

“君火以明,相火以为”强调君火与相火间生理、病理关系,君相二火平衡关系的失调,可引起肝气郁结、脾运不调、阴阳两虚、虚火妄动、津停痰凝血瘀等病理变化,促使甲状腺结节的发生、发展、形成。因此,临床防治甲状腺结节可以从君相二火同调入手,辨证施治,审证求因,以期提高临床疗效。

NOTES

*通讯作者。

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