退行性腰椎滑脱症的中医综合疗法分析

Analysis of Traditional Chinese Medicine Integrated Therapy for Degenerative Lumbar Spondylolisthesis

摘要: 退变性腰椎滑脱症(Degenerative Lumbar Spondylolisthesis, DLS)是腰椎及韧带退变、硬化等导致腰椎向前、向后、侧方移位进而引起腰腿痛的一类疾病。随着老龄化社会的发展，发病率逐年增高，对于腰椎滑脱的防治引起瞩目的关注。当前，治疗方式有越来越多的选择，有中药、推拿、针灸、及中医综合疗法等方面，取得了较好的临床疗效。其中，中医综合疗法论治退行性腰椎滑脱的相关方法及临床效果，为退行性腰椎滑脱的中医治疗提供新参考，因此提出对需要逐渐标准化、规范化的退行性腰椎滑脱症的中医综合治疗体系进行展望和探索，从而提高治疗退行性腰椎滑脱症患者的生活幸福指数。

Abstract: Degenerative lumbar spondylolisthesis is a common disease of neck, shoulder, back and leg pain, and the incidence is increasing year by year with the development of aging society. There are also more and more choices of treatment methods, including traditional Chinese medicine, tuina, acupuncture, and comprehensive traditional Chinese medicine, and have achieved good clinical results. Among them, the relevant methods and clinical effects of multimodal comprehensive therapy of traditional Chinese medicine for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis provide a new reference for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. Last but not least, it is necessary to discuss the need for a gradually standardised and standardised TCM comprehensive treatment system for degenerative lumbar spondylolisthesis, so as to improve the happiness index of patients treated with degenerative lumbar spondylolisthesis.

1. 引言

退变性腰椎滑脱症(DLS)是颈肩腰腿痛常见病之一，好发于50岁以上的中老年女性患者，女性发病率为25.0%，男性发病率为19.1% [1]，临床表现一般多呈现为腰臀区痛、下肢放射性样疼痛，疼痛症状通常会在长时间的紧张、劳累活动后突然才有加重，休息后数天缓解，严重的患者可有间歇期或跛行，少数可有重度膝关节滑脱，部分患者出现会阴部轻微疼痛、麻木、无力症状[2]。现代医学根据腰椎间盘滑脱的程度分级，依照这些病人腰椎滑脱所致身体的损害轻重程度，对一些严重的退行性腰椎滑脱的病人进行早期的介入诊断及治疗。I~II度滑脱的患者，通常症状轻微，一般采用制动、严格卧床休息、理疗、抗生素口服加注射、开展腰背肌锻炼等非手术治疗。II度保守治疗无效以及滑脱III度及以上的患者，一般以手术方法为主[3]。非甾体药物消炎镇痛等非手术西医治疗远期疗效不佳，手术治疗经济价值与风险较高。相较于西方医学，中国传统医学更为注重整体观念及疾病的辨证论治，“腰痛”和“痹病”结合论治退行性腰椎滑脱[4]。通过中药口服、手法松解、腰椎牵引、中药熏蒸与贴敷、针刀疗法等多模式治疗手段联合应用，减轻、降低局部神经致痛化学类物质的作用，纠正椎间关节生理结构的紊乱，使滑脱的椎体接近正常部分侧复位或者部分复位，减少或解除神经根压迫的症状，从而减轻神经末梢刺激，最终恢复脊柱椎体功能的平衡和内外结构的生理平衡，从而达到有效地缓解腰腿痛的临床症状、防止滑脱进展的效果。

2. 病因病机

2.1. 先天不足

先天精血失充或产伤，或筋骨发育先天缺陷，随着，受重力影响，椎体会往前移且越移越远，一般患者到50~60岁会出现疼痛症状。

2.2. 肝肾亏虚

《杂病源流犀烛》：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也。”《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出“筋也，所以束节络骨为一身之关纽，利全体之运动者也”。说明筋附骨，骨连筋，筋连属关节、络缀形体，骨络主导全身肢体关节运动，若先天肝肾精气不足，筋骨络失其滋养，则发生“筋不束骨”，腰背不适，骨质增生，最终，腰椎长期不稳定导致疾病发生。

2.3. 风寒湿阻

风寒挟湿而至，为痹。《济生方·痹》指出“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”说明由于受风寒湿夹挟侵袭，气血津液运行而受阻，致肾之精元亏损，腰部肌肉经络失养，就有可能出现腰部僵痛，甚或由此引起放射性腿痛。

2.4. 暴力伤害

关于“筋出槽，骨错缝”的理论，《伤科汇纂·上歌诀·整背腰骨歌诀》中记载：“腰因挫闪身难动，背或伛偻骨不平，大抵脊筋离出位，至于骨缝裂开。”《伤科补要》言，如果骨缝迭出，人体前屈后伸疼痛致活动受限，腰筋僵硬，说明腰椎骨的错缝是引起退行性腰椎滑脱的常见外部病理原因之一。

2.5. 气滞血瘀

《杂病源流犀烛》指出，腰痛是精气虚而邪客病，肾虚是根本，标内为风寒湿热、痰饮，外为气滞血瘀而致闪挫。“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”《景岳全书·腰痛》认为腰椎为人体最重要的结构，支撑整个机体的正常工作和重量，易因此发生跌扑损伤等而致局部血络瘀阻不通而发病。

3. 治法

这些理论均阐明了无论是肝肾亏虚日久，还是外力伤害、跌扑损伤以致骨缝裂开所导致的气滞血瘀是退行性腰椎滑脱的主要外因[5]。从其病因角度出发，治法可主要选择为补肝益肾、活血化瘀、祛风寒燥湿，手法松解，牵引、正骨复位。

4. 中医辨证多模式综合疗法

随着当今人口进入老龄化时代的这一大趋势，老年退行性腰椎滑脱的临床患者数量正在逐渐增多[4] [6]，有效地实施退行性腰椎滑脱中医非手术综合治疗，在及时缓解部分患者的临床症状方面，提供了有效的诊疗思路，得到了比较良好的实际疗效，现将疗法总结如下。

4.1. 中医内治法

4.1.1. 中药口服

退行性腰椎滑脱多在我国中老年人群多见，年岁久虚力耗，肝肾亏虚致急慢性腰腿疼患者通常表现为腰椎关节疲劳乏力，四肢觉冷，劳累后症状加重，休息后疼痛减轻，临症可见兼有心烦失眠，脑转耳鸣，舌红少苔，脉弦滑细。梅凌等[7]运用独活寄生汤加减联合揿针共治疗该系列病症75例，对照组2运用独活寄生汤加减治疗后，总体有效率为83%。秦启宁等[8]观察两组腰椎退行性变患者74例，患者配合服用独活寄生汤加减药对症治疗，2次/d口服，早晚各1次，持续治疗4周后，腰腿疼痛症状基本消失，腰椎活动时受限不明显，可进行轻度的日常生活工作，观察组的治疗有效率已达到了94.59%。唐代的文献孙思邈所载之《备急千金要方》，述“治腰背痛，独活寄生汤。”此方为治疗各种急慢性腰腿痛的中医辨证常用之组方，主治气血生化之元气不足，肝肾俱虚之寒湿痹证，如《医方考》载“肾气虚弱，……，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹无力者，独活寄生汤主之。”对于骨质疏松的滑脱患者，效果更佳。其实临床上使用此方时，发现患者会出现上火、淋巴结肿大，炎症反应等，故此方使用时应考虑到患者虚不受补的情况，注重患者体质，勿贪速效，妄用猛药补。受寒湿侵袭，腰部冷痛、重着，由于寒湿均为阴之邪，遇风遇冷可痛加重，疼痛则昼轻或夜重；或兼伴腰椎关节肿胀压痛；因寒主收引凝滞，湿性重着黏腻，阻碍经络气机，可常出现腰椎关节肿痛。唐建新[9]对62例寒湿腰痛患者采用甘姜苓术汤联合针灸治疗，总体有效率为93.55%。近年来，仲景经方对于腰椎病的应用越来越广泛，经方在运用时，不拘泥于古，此证型寒湿实证，温药多补，若温药力量强，影响病机转变，所以辨证加减时，要温补得当。或遭受跌扑损伤，或长期体位不正，经脉气血不畅瘀阻于腰部；或因外伤、手术治疗需患者长期卧床，导致经络气血瘀阻，终致两腰部红肿刺痛，固定而不转移，拒按，可见局部及皮下形成瘀斑。崇菲菲等[10]共选取了气滞血瘀型腰痛患者100例并同时给予传统经络针灸方法配合现代大型中药方剂身痛逐瘀汤加减医治气滞血瘀型腰痛患者疗效显著，观察组的治疗总有效率为88.0%，显著高于对照组的66.0% (P < 0.05)。熊贞良[11]选取收治的气滞血瘀型腰痛患者53例，推拿手法配合调和阴阳、活血行气祛瘀止痛的身痛逐瘀汤加减口服，直中病机，利于患者病情恢复。持续治疗2周，试验组临床总有效率(92.86%)。《素问·刺腰痛篇》曰：“得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”活血行气化瘀，若攻伐过重，易伤元气，使邪留恋，活血不凉血，行气之时要补气，使气行有源。

4.1.2. 饮食调志法

情志不遂，郁怒伤肝，肝气失疏，气滞血瘀，阻塞脏腑经络气血；明·王肯堂《证治准绳》序曰：“郁怒伤肝，发为腰痛。”肾阳虚者，一般病程稍长，腰痛症状急性发作的患者早期需制动，长此以往病人往往会产生焦虑、压抑的情绪，进而导致病情反复或加重病情，甚至严重影响身体阳气的正常抒发[12]。因此医生要积极、及时地指出并寻求一种治愈病人身心的最可能的途径，用这种充满希望的积极自我治疗的情绪去感染并治疗病人，来实现真正充分调动病人与疾病斗争的这种内在的积极性，使患者的身心安于治疗和自觉配合治疗。

4.2. 中医外治法

4.2.1. 中医正骨推拿手法治疗

正骨和手法治疗多侧重于由于内外因导致的骨错筋伤、气滞血瘀的证型。对于腰椎滑脱兼骨折的现象，比如滑脱后峡部裂，推拿可使病情进一步加重，对于骨质疏松症患者要慎推拿，以轻手法理筋为要。耿文东等[13]人与小组共选取112例中医辨证为气滞血瘀型腰椎滑脱患者作为课题临床研究实验参考对象，交替有序地分别运用推㨰法、揉法、按法、弹拨法等传统正骨术及多种推拿手法，同时配合拇指点按穴位，连续治疗两周后，观察组的临床总有效率为91.07%，显著高于对照组的75.00%。“筋骨并重”是中医骨伤治疗原则，将推拿与正骨手法结合，调整受损脊柱关节肌肉与病灶周围的临近结构的软组织受力平衡关系，可大大加速局部血液循环、解除痉挛，也能有效促进创伤引发的血肿吸收，恢复脊柱力学结构与平衡，能快速缓解疼痛症状，是一种对于治疗患有中老年退行性腰椎滑脱综合症的患者最有效的辅助治疗方法。袁智先等[14]观察运用手法松解与正骨复位结合，进行手法松解后，以“俯卧牵抖冲压法”方法展开手法复位，治疗后观察组患者VAS评分显著降低，观察组VAS评分6.24 ± 2.41减少为1.58 ± 1.74，对照组VAS评分5.88 ± 2.96降为2.84 ± 2.66；治疗后观察组JOA评分显著提高，13.51 ± 3.92提高为24.74 ± 6.14，对照组13.68 ± 3.88增高至21.14 ± 7.18。

4.2.2. 针灸疗法

治疗腰椎滑脱应首先尽快有效解除病人腰部僵硬、疼痛症状。针灸治疗可以改善血循环，减轻神经根水肿及神经根的压迫，对于解肌镇痛有强大且迅速的效果。中医针灸治疗腰椎滑脱症，作用一般集中于特定人体穴位、经络或有病变症状的某些部位。运用针刺并施以补泻手法，可缓解肌肉、筋膜间的压力，减轻软组织粘连、挛缩和疤痕，减轻软组织对神经的慢性挤压与牵拉刺激，从而逐渐消除因外界对周围神经根组织的各种机械化学物理的牵拉刺激而产生的无菌性炎性反应；灸法治疗通过透皮热效应放松筋膜张力，起到行气和活血，使局部微循环障碍得以改善，疏通整个人体经络系统的保健养生作用。因此对于各型腰椎退行性腰椎滑脱症均疗效显著。张娇娇等[14] [15]选取88例椎体向前滑脱、滑脱程度I~II度的患者，观察组在对照组的基础上联合针刺治疗，显著提高JOA评分和腰椎稳定性指标水平，其效果优于单纯正骨推拿手法治疗，观察组治疗总有效率为总有效率为95.45%，高于对照组的79.55%。肖婧[16]温针灸联合锻炼比腰腹肌锻炼配合塞来昔布胶囊口服治疗退行性腰椎滑脱下腰痛，疗效更优。

4.2.3. 牵引疗法

牵引术是中医保守治疗退行性腰椎滑脱症的主要治疗手段，牵引疗法利用纵向强力牵拉，将椎间隙逐渐拉宽，并用牵引复位治疗手法使滑脱损伤后的椎体受到向后推拉的横向作用力，可迅速地使其正常的椎体复位而改善其病理位置，临床效果得到患者的广泛认可。范华雨等[17]治疗43例退行性腰椎滑脱症的患者，运用平乐正骨手法治疗后，再进行三屈位优值牵引治疗：患者取仰卧位，屈髋、屈腰、屈膝。牵引带分布于骨盆及胸肋部，牵引质量约为体质量的1/10~1/6，膝下垫枕，外展15˚水平牵引。牵引分为3个阶段逐渐进行，4 d为1个阶段，共牵引12 d。每日两次各40 min；第1阶段小质量牵引，约体重的1/10；第2阶段在患者耐受的情况下酌情增大牵引质量，约为体质量的1/6；第3阶段大质量牵引20 min，再小质量牵引20 min。此法符合力学和牵引腰椎的双向牵引作用的科学原理，能够同时适当增加牵引后腰椎凸面韧带的反向牵引力量，减少发生并调整骨盆前倾[18]，总有效率为96.67%。丁灿群、郭俊彪等[19] [20]均进行了牵引治疗腰椎滑脱症的临床观察，两临床研究结果对比，表明三维牵引可在短期内直接且有效地快速改善急性腰椎和软组织损伤，提高生活病人临床与治疗康复质量。通过功能整复调整病变腰椎与邻近组织的位置，扩大受压的椎管容积，从而减轻其周围神经脊髓的直接压迫，缓解症状；调整脊柱承重力线，增强腰椎的稳定性。另外，它也确实可脊柱两侧的腰椎间隙，特别是腰5、骶1之间形成的后侧间隙呈明显地向后增大，同时它还表明由于使腰椎间隙持续地向下向后凸，对骶后棘肌群都可明显地产生双向的牵引作用或约束收缩作用，缓解了骶棘肌丛的脊髓局部反射性痉挛拉扯作用和也能缓解骶局部产生的无菌性炎症，可进一步减轻骶棘黄韧带的折叠、粘连手术及其术后放疗对脊髓椎管腔隙和对脊髓神经根损伤的直接影响，故都希望能在短期内进一步研究取得更高临床疗效。

4.2.4. 中药熏蒸、外敷法

陈隆[21]证实了中药熏蒸配合手法整复，确实能够有效改善退行性腰椎滑脱患者的临床症状和体征。通过通经络、活气血，祛风热湿或解肌散寒的药物，通过热药蒸汽将药物经皮肤吸收直接作用于人体，扩张血管，增快组织血液循环，消水肿，减轻筋膜、肌肉等组织张力，减轻炎症；结果评价两组患者时间与组别存在交互作用(P = 0.014 < 0.05)，治疗周期内，治疗组VAS评分变化率快于对照组。田正强等[22]运用手法配合中药外敷治疗对比假性滑脱与真性滑脱疗效，先用侧扳法治疗，然后用黄芪及当归等补血活气、牛膝及川芎等化瘀止痛、肉桂及杜仲等温阳补肝肾、红花及续断等续筋接骨的药物，一同研末熬膏后外敷患处，并将臀部垫高，使腰椎前凸变小，减小滑脱椎体后移趋势，退行性滑脱治疗有效率为100%。贴敷法相对于中药熏蒸，对于时间、地点、使用工具的限制较小，此法不能消除机体原有的各种病理变化，但对于轻度的腰椎退行性滑脱产生的疼痛，贴敷后经皮肤吸收迅速起效，及时有效地减轻患者当前痛苦症状，并且贴敷持续时间长，方便使用和携带。但应根据个人进行调整贴敷时间、选择贴敷材料，避免个人体质特殊对胶布过敏。如果患者贴敷后感觉到痒、痛，应减少使用时间，出现溃烂、流水等症状应立即撕下。此法不良刺激影响小，使用较安全，远期疗效好。

4.2.5. 穴位刺激

DLS以腰部困痛及下肢不适为主要表现，临床常以改善症状、提高患者生活质量为治疗目标。穴位刺激是指通过运用各种方式作用于某些穴位而发挥舒筋活络、缓急止痛的疗效[23]。赵琳、李刚建等[24]通过特定仪器将中药有效成分透过穴位以及病灶部位而产生药效，证实中医定向透药治疗可以发挥药物持久作用。刘慧等[25]探讨压在耳朵相应的穴位上的耳穴压豆可以提高患者疼痛及肢体活动，且操作简单，安全方便。杨勇等[26]探讨电针穴位刺激治疗腰痛患者，选取节段穴位，针刺后连接电针仪，有得气感后快速进行瞬间强电流刺激，可有效缓解疼痛，改善腰椎功能，且安全性高。

4.2.6. 针刀疗法

针刀疗法是在现代医学在祖国中医理论基础指导作用下，经络解剖学与神经解剖学基本原理相结合，在实践中发展、成熟的一种中医针刺新疗法。李放等[27]选取60例住院治疗的退变性腰椎滑脱患者，小针刀松解棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、横突间肌，最后施屈髋按压复位手法使腰椎滑脱复位。治疗组治疗后，SF-36量表生命质量评价各维度评分较术前均显著地提高(P < 0.05)。丁双等[28]采用针刀干预肌筋膜，改善疼痛症状和肌肉组织弹性方面疗效显著，在超声引导下更具有安全可行性，既有中医针灸和解剖穴位的神经功效，还具有手术微创的效果。

4.2.7. 导引法

传统的中医学的“导引法”，实际上指的是腰背肌的功能锻炼。研究表明[29]-[31]，经过整复治疗后，后期的功能锻炼对于疾病的恢复至关重要。通过增强腰腹肌的力量来牵伸腰骶区的肌肉和韧带，减少骨盆凸前及腰椎前凸侧凸，达到“骨正筋柔”的效果，从而促进腰椎滑脱后的腰椎整复与归位[29]。文永海[32]、李婉丽[33]、王文晶[34]借鉴此功能锻炼方法。立位：两脚并齐，直腿向下弯腰，手摸足尖，复原；或两脚并齐，收腹，一腿平直后伸，持续5 s，复原。坐位，腿平伸，弯腰摸足，坚持5 s，复原。仰卧位：仰卧位，双手抱膝，然后上下滚动腰部；或两手自然平放，弓腰抬臀，坚持10 s后放松。患者在经过综合治疗后，疼痛感基本消失，自我认为，尽早锻炼，锻炼做得越多越能巩固疗效。恢复初期锻炼幅度不宜过大，不宜过早，逐渐加量避免出现新的损伤。

5. 中医多模式综合疗法

综合应用可治疗中老年退行性腰椎滑脱，各种诊疗结合可以取长补短，有效、安全、合理、经济地提高疾病的治愈率。以上各种物理方法综合用于治疗腰椎滑脱，在骨科临床研究上近年来也得到了较为广泛深入的应用。肖婧等[35]用中药内治、中药外敷、针灸治疗、推拿手法治疗从整体出发，标本兼治，临床疗效确切。于楠[36]用牵引、针刺疗法、正骨推拿综合治疗，最后取得了较为稳定而良好的功能康复保健的疗效。

6. 展望

手法复位不仅可纠正腰椎滑脱和小关节的错位，还能直接使突出的椎间盘部分或完全还纳，间接地改变其椎间盘与邻近组织、神经根通道间的解剖位置关系，扩大已经改变的椎间盘的正常椎管容积空间范围及正常的神经根通道，恢复到了原有的生理解剖位置，使人体正常的脊柱生理机能得到重新的恢复，配合功能锻炼，重新恢复肌力及平衡，从而可完全的解除了椎管内压迫[37] [38]。在传统正骨治疗的同时，配合其局部软组织按摩、推拿手法和中药方剂内服、外用治疗，不仅大大解除了肌肉神经紧张和痉挛性神经疼痛，还可以进一步改善局部血液循环机能紊乱及软组织局部神经体液循环系统的营养供应，缓解患者局部水肿炎症反应和改变软组织的无菌性炎症的吸收，改善患者痛苦的症状。

综上所述，与单一治疗相比，采取中医辨证多模式综合方法治疗，先通过中医手法进行松解再联合其他治疗，不仅缓解患者当前疼痛紧张的躯体症状，同时也尽快帮助患者缓解或消除紧张压抑的情绪，有利于患者与医生之间的配合。中医多模式综合治疗计划，在关注指标的基础上，不仅关注疼痛，还关注脊柱功能、一般和局部健身、日常活动以及心理方面，如避免恐惧、疼痛灾难化和疼痛自我效能，还是教患者管理自己的具体情况，有利于提高患者应对这种疾病挑战的能力[39]。我们应努力挖掘中医宝库的知识并积极探索更多的治疗方式及手段，应用于临床，期待逐步建立腰椎滑脱综合症的国家现代实用综合医学骨科疾病中医辨证综合诊疗指导标准体系，为广大腰腿痛症患者及家属提供全面有效、持久安全健康有益的综合临床诊疗康复与帮助。

基金项目

河南省2023年科技发展计划(232102310134)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。