1. 引言
中医对“燥”的认识，首见于《黄帝内经》[1]。《黄帝内经》论述了“燥”的产生、特性、致病特点、临床症状及治则治法，建立了“燥”的病因理论，为后世“外燥”理论的形成奠定了重要基础[2]。而后张仲景在《伤寒杂病论》[3] [4]中对“燥”也进行了较多论述，但仲景所述之“燥”是指多种病因作用于机体而致津液损伤，其把“燥”作为不同疾病进展中的“症状”来描述，为“内燥”理论的形成奠定了基础。本文通过整理《伤寒杂病论》中的有关条文，探究张仲景对于燥证的治疗规律，以期对临床有所裨益。
2. 燥证广泛存在
《周易》[5]中记载“水流湿，火就燥”。《说文解字》[6]言：“燥，乾也。从火喿聲。”从中可看出燥以干涸为特点。燥证，从字面意义分析，是一类以津液耗损乃至枯竭为主要表现的中医证候，也可以叫燥症。《黄帝内经》[1]言：“燥胜则干”，后世刘完素在《素问玄机原病式》[7]中提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，都表明“干”是燥证的主要表现。与风、寒、湿、火热等证相比，燥证似乎被论及得更少，但其实燥证广泛存在。正如《素问·至真要大论》[1]中所述“燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧……”以及《六元正纪大论》所著“燥气以行……故民病咳逆，心胁满，引少腹善暴痛，不可反侧，嗌干，面尘色恶”。由此可见，燥证还以咳嗽、气喘、太息、呕逆、咽干、口苦、胸胁痛、腹痛、面色无泽、烦躁等症为表现。
2.1. 外燥
外燥致病，最早可追溯至《黄帝内经》[1]。外燥者多见于秋时，秋之主令，其气清肃，气候干燥[8]。后清代喻嘉言于《医门法律》中首创秋燥病名，指明秋燥为感受秋季燥热病邪而致，多犯上焦肺卫[9]。又因阳明燥金有太过、不及之分，将外燥分为温燥和凉燥[10]。若阳明燥金太过，即秋季未至而燥气先行，阳气收敛太过，天气偏凉，此时致人患病，多为凉燥。凉燥致病，除出现皮肤皴裂、口干咽燥等燥证表现外，还兼有如头痛、恶寒无汗、咳嗽等风寒致病的特点。若阳明燥金不及，即秋已主令而阳明燥气未至，阳气收敛不足，天气偏温，此时致人患病，多为温燥。温燥致病，除一派以“干”为特征的临床表现外，还兼有发热汗出、恶风、干咳无痰或痰黄稠等风热致病的特点。且温热之邪，其性升散，更易伤津见燥[11]。
2.2. 内燥
《医学入门·燥》开篇直言“燥有内外”。燥本为六气之一，为金之气、降之气，具有干涩收敛的特性。燥邪致病易伤津液，故多以干燥为临床表现。燥邪可以导致燥证，但燥证未必都由燥邪所致，在某些内伤疾病的发展过程中，常出现与外感燥邪相似的病机变化，此即内燥，属内生五邪之一。《医学入门》中所述内燥的发病与情志、饮食、房劳、药物等多种因素有关。而“内燥”理论的成型则见于清代石寿棠所著《医原》[12]，其中燥气论篇载“内伤之燥，乃人之本病，由于精血下夺而成”。可见其认为内燥是由于津液(精血)不足无以濡养脏腑、组织、器官、毛窍而出现的以“干”为主要表现的证候。《医原》中亦对内燥病因有所论述，石寿棠认为内燥之病因有二，一是“阴血虚而营养无资”，二是“气结则血亦结，血结则营阴不固”[13]。因而可知诸多原因引起的体内津液匮乏、精血枯竭，或津液输布异常，均可导致内燥。譬如外感热邪、里热炽盛，或余毒未清，亦或误治亡津失血，均可直接损伤津液，出现燥证；而瘀血、痰浊、气滞、阳(气)虚等影响津液正常输布而造成的阴液相对不足，亦可生燥。由此可见燥证与燥病是局部与整体的关系，燥病之中必见燥证，但燥证未必一定是燥病。
3. 仲景论燥
张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》中，共出现“燥”字47次，多为对症状和病机的描述。仲景因机立法治疗燥证主要立足于两点，一是津液不能正常输布，二是津液(精血)匮乏。其对症状的描述包括咽喉干痒、鼻燥、唇燥、舌上燥而渴、前坂齿燥、口燥、口渴、苦渴、咽燥口苦、舌燥等五官症状，以及六七日不大便、燥屎、大便难、大便硬等胃肠症状，另有肌肤甲错等肌表症状[14]。可见头面五官以及消化道处的皮肤黏膜是燥证最为显著的部位。
4. 从条文管窥仲景治燥
4.1. 津液不能正常输布
津液在机体内的运输转化依赖于肺、脾、肾三脏及三焦的气化功能，若气化失司或邪实阻滞导致津液不能正常输布，或阳气不足无力推动，亦或枢机不利气机不畅，会使机体局部出现濡润不及的临床表现，如在“痰饮咳嗽上气”、“胸痹心痛”、“呕吐哕下利”等病中，存在渴不欲饮水、小便不利、大便坚、肌肤不荣等以“燥”为主的临床表现，但此类“燥”证非津液不足所致，当治以行气逐邪、布达津液之法。
4.1.1. 邪实阻滞
1) 寒邪
《伤寒杂病论》[3]中提到伤寒表证未解，水饮内停心下，症见干呕、发热、咳嗽，或兼口渴者，宜以小青龙汤主治。亦或太阳病八九日，症见寒热如疟，此乃表邪未解，因未能得小汗出，故见身痒，宜用桂枝麻黄各半汤治疗。上述两条所论均为寒邪束表，郁滞气机，卫气不行，津液不达，表失温煦及濡润，而见肌肤干燥之证。较之夏季，冬季多见肌肤干燥、脱屑，即是寒邪致燥的典型表现。可遵《素问·至真要大论》[1]“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，治当解表，麻黄汤类即可，如麻黄汤(无汗)、小青龙汤(渴证)、桂枝麻黄各半汤(以其不能得小汗出，身必痒)等。
2) 痰饮水气
《金匮要略》[4]条文言若见患者腹满兼有口舌干燥，以水气留于肠间之故，治宜己椒苈黄丸。此条论述水饮内阻气机，致津液失布，不能上承，而见口燥之证，当用己椒苈黄丸泻热逐水，前后分消。张仲景在《伤寒杂病论》[3]中提到若患者因太阳病解表过汗而复用下法致五六日不大便，症见舌燥而渴，日晡潮热，从心下至少腹硬满疼痛、拒按者，宜用大陷胸汤治疗；同样是口渴的表现，仲景又在《金匮要略》[4]中论述若见患者发热伴有脉象浮现，口渴欲饮又见小便不畅，治宜猪苓汤。二者均为津液被热灼湿阻证见口渴，前者为水热互结之大结胸证，后者为下焦蓄水之水热互结证，一方失于滋润而燥，一方气不化水而见小便不利。仲景因机立法，针对水热互结之大结胸证，用大陷胸汤泻热逐水，水去津布、热去津生，故燥渴得愈；而下焦蓄水之水热互结证则运用猪苓汤利水养阴，水去热除则小便自利。此类燥证亦有痰饮水气化热伤阴之弊，临证可适当清热养阴。其他如五苓散证“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”亦为此类。
3) 湿热或寒积内结
“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。”“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥”。《金匮要略》[4]提出湿热搏结所致黄疸反见燥者可选用茵陈蒿汤之类，热甚则考虑大黄硝石汤。酒黄疸得吐之后，湿气得除，气机得舒，津液得布，鼻燥自解，仲景之瓜蒂散祛除湿邪应效。若燥因寒积内结所致，亦可选用大黄附子汤[15]。临证选择吐法或下法，应依据病位而定。
4) 瘀血
《金匮要略》[4]言若患者表现为胸部满闷，口唇干燥萎缩，舌质青紫，虽有口渴感却不愿饮水，无发热恶寒症状，脉象微弱而迟，腹部虽无胀满之体征，但患者自觉满闷，此乃瘀血内阻之征。若患者呈现出发热之状，烦躁不安，胸中满闷，口干舌燥且渴欲饮水，但脉象却无热象显现，此乃阴邪内伏之表现，实为瘀血所致。此两条均描述瘀血致燥。气行则血行，血停易气滞。前者论述瘀血阻滞气机，致使津液输布异常，而见口燥。仲景虽未出方，但既是瘀血，以活血化瘀之法可解。后条为热伏阴分，为瘀血郁热，较上条更重，当下之，亦或有燥实内结，可选桃核承气汤类。
又有血痹虚劳篇条文“五劳虚极羸瘦……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之[4]”。其中干血即瘀血，“肌肤甲错，两目黯黑”是瘀血重症之表现，又因虚极嬴瘦则单纯攻补皆非所宜。“缓中补虚”是扶正之意，而方名“大黄蛰虫”又是攻邪之意，故应治以扶正祛邪之法，特针对虚劳而设。如瘀血轻浅，虚象不显，桂枝茯苓丸与旋覆花汤亦可酌情用之。仲景还曾用温经汤治疗瘀血所致口唇干燥，正如条文所言：妇人年逾五十，患下利之症，数十日不愈，每至黄昏则发热，少腹拘急不舒，腹部胀满，手掌烦热，唇口干燥，此为何故？概因瘀血滞留少腹不去。何以知之？因其证见唇口干燥，故可推断。治宜温经汤主之。本证与上证有相似之处，为冲任虚寒兼瘀血之崩漏，治以温养气血，辅以化瘀，其补养之力强于化瘀之力。气血充则津液充，瘀血去则津液润，则唇口干燥自解。
黄疸虽以湿热互结为病机，但其病程中亦可见瘀血致“燥”。正如“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”[4]酒疸日久，精血耗伤，瘀血阻滞，肌肤失养，则目青面黑、爪之不仁。在酒疸、谷疸疾病进展中，瘀血致燥较为常见。
4.1.2. 气虚(阳虚)失运
《千金》[16]提出运用生姜甘草汤治疗以咳唾涎沫不止、咽燥而渴为主症之肺痿。刘渡舟在《金匮要略诠解》[17]中认为“本方之治是由于脾胃中虚，则使水寒不运，反阻津液不能上滋，则咽燥而渴。法应生津润燥，宜用培土生金之生姜甘草汤[15]。方中人参、甘草、大枣补脾气、化生津液，润枯泽槁；生姜辛散温通，而暖中宫布散津液”。因此，津液的输布运行与肺、脾、肾三脏气机推动密切相关，气行则液行，气滞(虚)则液停。临证肺脾肾可分治，更可合治。
4.1.3. 少阳枢机不利
若见胁下硬满，大便不通而呕吐，舌上生白苔之阳明病患者，可予小柴胡汤治疗。此汤能使上焦气机通畅，津液得以下行，胃气因而调和，继而周身微微汗出，病遂得解；亦或伤寒五六日，出现怕冷、头汗、四末凉、胃脘部满闷、纳食无味、大便干结兼见细脉者，可投小柴胡汤。此两例论述邪气在半表半里，或脏腑同病，或肝脾不调、寒热同病等，枢机不利，气机阻滞，而汗、吐、下等法均不合适者，治宜小柴胡汤和解表里，使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，则燥渴自解、燥屎得下[15]。
4.2. 津液(津血)不足
由于各种原因所致机体内津液(精血)不足，无法濡养相应的脏腑、经络、肌肤、毛窍等，进而出现以“燥”为表现的临床症状，治法当以清热、养阴、润燥为主。
4.2.1. 热伤津液
邪热伤津见燥，正如《伤寒论》[3]中所述，伤寒患者历经吐法、下法后，七八日病仍未愈，为邪热郁于内。因表里俱热而致恶风、烦渴欲饮、舌上干燥者，治宜白虎加人参汤。此为阳明热盛致气阴两伤，方以白虎汤主清阳明热盛，见津伤则加人参生津止渴，太子参、西洋参更佳。若见“脉浮发热，口干鼻燥，能食者”或“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者”，此为阳明邪热深入血分，熬烁阴津而致衄证。可以斟酌使用黄连阿胶汤养阴清热，或合白虎汤化裁。
4.2.2. 燥实内结
《伤寒论》[3]阳明病篇数次提及“燥”，如“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”、“若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”、“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”、“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”、“下利谵语者，有燥屎也”。上述燥热之证，或为误治伤津而变生阳明燥热伤津证[18]，或为邪热与肠中糟粕相搏，伤津致燥，治以仲景之大、小、调胃承气汤、麻子仁丸、大柴胡汤等，泻下存阴以绝生燥之源。
4.2.3. 余热伤津
《金匮要略》[4]提出“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默……口苦，小便赤，诸药不能治……其脉微数”，百脉者，心与肺也。心肺阴虚内热者，百合地黄汤主之。阴虚生内热，内热反更伤阴，陷入恶性循环之中。推知消渴、脾约、虚劳失眠等病，大抵亦如此。
4.2.4. 化源不足
《金匮要略》[4]言“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。此乃虚劳所致咽干口燥之证，治阴阳两虚之虚劳，旨在建立中气，协调阴阳，中气足则化源足，而咽干口燥得解。
5. 从“燥”论治干燥综合征
干燥综合征是一种慢性系统性自身免疫性疾病，主要侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，以口干、眼干、皮肤干等干燥症状为主要临床表现，严重者出现内脏损害[19]。就“干燥综合征”燥象丛生之症状表现，今人多以“燥痹”称之。燥痹之名，首见于国医大师路志正所著《路志正医林集腋》。路老认为其因有三：一是燥之气运太过；二是过用辛燥误治寒湿痹；三是素体肝肾亏虚。据其阴血亏虚、津液枯涸之病机，应治以养血、滋阴、润燥[13]；吴生元[20]认为阴血、津液亏虚虽为燥痹基本病机，但下焦阳虚不化、津液不能上承亦能导致本病，提出临证时应灵活应用温肾阳、解燥毒的治法以提高远期疗效；韦尼等[21]认为燥痹非单纯外燥或一般内燥所致，而是兼备二者特点。其病因来源广泛，如外邪、津伤、瘀血、痰湿、气机失调等均可致燥；其致病性强且变化多端，可演变为瘀血、痰浊等其他致病因素，而且具有毒邪性质。燥痹后期燥、毒、瘀三者相互结合，故临证中应根据“燥”之来源及演变随证立法，治以清燥、活血、解毒，且解毒宜早不宜晚。由此可见，仲景治燥之法于后世医家治疗干燥相关性疾病影响深远。
6. 小结
综上所述，《伤寒杂病论》中虽无燥病之名，但其论述燥证之表现广泛存在，燥证之治疗亦更为具体。仲景虽未对燥病展开探讨，但分析其治燥之理法方药亦可推知燥证、燥病之病因病机。昔《黄帝内经》提出“燥胜则干”、“燥者濡之”理论，仲景则进一步重视津液输布正常与否，不惟见燥治燥，常常不治燥而燥自止，为后世医家对燥病理论的建立与完善开辟了新的思路。金代刘完素提出“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之，慎毋服乌附之药”，可谓是对仲景治燥的继承发展。仲景《伤寒论》及《金匮要略》中所记载与燥证相关之因机证治规律，至今对于临床治疗燥证，如干燥综合征等疾病，具有十分重要的意义。
NOTES
*通讯作者。