1. 引言
急性白血病严重威胁人类健康，异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治疗急性白血病的重要手段之一，能显著提高患者生存率[1]。然而，复发仍是allo-HSCT后治疗失败的主要原因[2]。造血干细胞移植后，可通过监测微小残留病进行早期干预，采用供者淋巴细胞输注、使用靶向药物(如FLT3抑制剂)、免疫治疗等方法预防或治疗复发[3] [4]。但上述方法在临床应用中存在诸多限制，包括可能增加移植物抗宿主病(GVHD)风险、引发血液学不良反应、受靶点限制以及出现耐药现象，同时价格昂贵，这些因素共同制约了其广泛应用[3] [5] [6]。研究显示，阿扎胞苷(AZA)上调人白细胞抗原(HLA)分子和肿瘤抗原在原始细胞上的表达[7] [8]，并增加allo-HSCT后调节性T细胞的数量。因此，AZA可能增强移植物抗白血病(GVL)的作用，而不会同时增加GVHD的风险。本研究通过回顾性分析含AZA的化疗方案在接受allo-HSCT的急性白血病患者维持治疗中的应用效果，旨在为临床中该类患者的进一步治疗提供参考。
2. 资料与方法
2.1. 临床资料
本研究对安徽医科大学第一附属医院血液内科2018年1月至2023年12月期间收治的急性白血病患者进行回顾性分析。研究对象限定为首次接受allo-HSCT后接受含AZA方案维持治疗的患者，共纳入符合标准的63例病例。所有入选患者均符合既定纳入标准，且已签署知情同意书。纳入标准：① allo-HSCT 3月后无需要静脉使用抗生素的感染；② 血常规：中性粒细胞绝对值 ≥ 0.5 × 109/L，血小板计数 ≥ 20 × 109/L (输注支持除外)；③ 肾功能：血清肌酐清除率 ≥ 40 ml/min，肝功能：即总胆红素、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶 < 3倍正常上限；④ 预计至少能完成两个疗程AZA，皮下注射剂量为32 mg/m2 × 5 d；⑤ allo-HSCT后开始维持治疗前未使用过其他标准化疗或靶向治疗。排除标准：① 2月前死亡或者复发的；② 对维持治疗药物阿扎胞苷过敏；③ 既往有明确精神或神经障碍病史，无法配合药物治疗；④ 临床资料不完整。
2.2. 方法
2.2.1. GVHD防治
移植后常规采用环孢素联合甲氨蝶呤预防GVHD，联合或不联合霉酚酸酯、抗胸腺细胞球蛋白，根据患者情况个体化调整。当出现GVHD时，一线治疗选用糖皮质激素，二线治疗选用芦可替尼、间充质干细胞输注、抗CD25单抗、肿瘤坏死因子拮抗剂等。GVHD的诊断及分级采用NIH标准[9]。
2.2.2. 维持治疗方法
纳入维持治疗组的患者，在移植后3月任意时间段均可进行维持治疗，具体给药方案AZA总量为32 mg/m2 × 5 d，每4周为一个疗程，给药方式为皮下注射，给药前给予预防性保肝、护胃、止吐等处理，可根据患者一般情况及血常规、肝肾功能结果适当延长疗程间期。若入组患者有FLT-3ITD突变、费城染色体阳性等靶点，在移植后3月任意时间段均可加用索拉非尼、奥雷巴替尼等TKI抑制剂。治疗期间若发生III-IV骨髓抑制等不良反应，予以成分输血支持、皮下注射人粒细胞刺激因子或促血小板生成素。对照组：仅观察或支持治疗(防治感染、成分输血支持等)。
2.2.3. 观察指标
复发的标准参照中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识(II) [10]，微小残留病(MRD)阳性定义为流式细胞术检测异常免疫表型细胞>10−4。OS定义为从移植0天到因任何原因死亡或失访时间。LFS定义为是指移植0天到白血病复发或患者死亡的时间，以先发生者为准。如果患者在随访期间未出现复发或死亡，则LFS时间计算至末次随访时间。
2.2.4. 统计学分析
本研究采用SPSS 27.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用平均数 ± 标准差来表示，各组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料采用百分比表示，各组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，计算患者OS率、LFS率。率的比较采用Log-rank检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般临床资料分析
共纳入接受allo-HSCT的急性白血病患者63例，对照组30例，其中AML 17例，ALL 13例，阿扎胞苷维持治疗组33例，AML 21例，ALL 12例，两组资料在移植时年龄、性别、疾病类型、血型相合、供者类型、染色体核型、粒系植入时间、血小板植入时间均无统计学差异(p > 0.05，表1)，具有可比性。
Table 1. Comparison of baseline characteristics between maintenance group and control group
表1. 维持治疗组与对照组患者的基线特征比较
临床特征 |
对照组(n = 30) |
维持治疗组(n = 33) |
p值 |
移植时年龄(岁) |
34.1 ± 13.0 |
38.9 ± 11.8 |
0.125 |
性别(女/男) |
17/13 |
18/15 |
1.000 |
疾病类型(AML/ALL) |
17/13 |
21/12 |
0.614 |
血型相合(否/是) |
12/18 |
18/15 |
0.315 |
供者类型(非/亲缘) |
3/27 |
5/28 |
0.710 |
染色体核型(正常/异常) |
17/13 |
18/15 |
1.000 |
粒系植入时间(天) |
12.7 ± 4.4 |
11.7 ± 2.8 |
0.312 |
血小板植入时间(天) |
15.3 ± 7.1 |
14.7 ± 7.9 |
0.739 |
3.2. 两组患者间疗效及生存分析
截止至随访时间2024年12月1日，维持治疗组33人中共有3例死亡，复发6例(4例AML，2例ALL)，复发死亡2例，重度感染死亡1例。对照组30人中共有9例死亡，复发15例。维持治疗组10月、20月、30月OS率分别为100%、92.1%、86.4%。对照组10月、20月、30月OS率分别为79.4%、69.0%和69.0%，均低于维持治疗组，两组差异有统计学意义(p = 0.010，图1)。维持治疗组10月、20月、30月LFS率分别为100%、80.8%和80.8%。对照组10月、20月、30月LFS率分别为68.8%、47.3%和47.3%，均低于试验组，两组差异有统计学意义(p = 0.0004，图2)。
Figure 1. Kaplan-Meier curves for overall survival between two groups
图1. 两组患者OS的Kaplan-Meier曲线
Figure 2. Kaplan-Meier curves for leukemia-free survival between two groups
图2. 两组患者LFS的Kaplan-Meier曲线
使用阿扎胞苷维持治疗后9例MRD阳性患者中的7例转为阴性，总体转阴率达77.8%。所有MRD阴性的患者经阿扎胞苷维持治疗后均未出现MRD转阳的病例。
3.3. 两组患者安全性分析
33名行移植后维持治疗所有患者有9名患者发生急性GVHD，其中2例患者发生III~IV级急性GVHD；有10人发生慢性GVHD，其中2人发生重度慢性GVHD。30名移植后未维持治疗的所有患者有11人发生急性GVHD，10人发生慢性GVHD。统计得出维持治疗组急性GVHD发生率为39.4%，慢性GVHD发生率为31.7%；对照组急性GVHD发生率为36.7%，慢性GVHD发生率为33.3%，两组急性GVHD和慢性GVHD发生率差异均未达到统计学意义(表2)，这些结果表明，维持治疗并未增加GVHD的发生风险。
Table 2. Comparison of GVHD occurrence after transplantation between two groups
表2. 两组患者移植后GVHD发生情况比较
变量 |
维持治疗组(n = 33) |
对照组(n = 30) |
p值 |
急性GVHD |
9/33 (27.3%) |
11/30 (36.7%) |
0.589 |
慢性GVHD |
10/33 (31.7%) |
10/30 (33.3%) |
1.000 |
其次，针对移植后感染的发生情况进行了分析，如表3所示，感染方面，维持治疗组感染发生率为39.4% (13/33)，对照组为40.0% (12/30)，差异无统计学意义(p = 0.961)，维持治疗组与对照组感染的发生率接近，结果表明，移植后维持治疗不增加感染的发生风险。
4. 讨论
allo-HSCT是治疗急性白血病的重要手段，但移植后复发仍是影响长期生存的主要因素。在年龄 ≤ 60岁的急性白血病患者中，复发率为30%~35%，而年龄 ≥ 60岁的患者中可达~80%。特别是老年患者复发后预后极差，治疗相关死亡率为10%~20%，5年总生存率 < 10% [11] [12]。这提示我们亟需探索有效的移植后维持治疗策略来降低复发风险。
Table 3. Comparison of infection occurrence after transplantation between two groups
表3. 两组患者移植后感染发生情况比较
变量 |
维持治疗组(n = 33) |
对照组(n = 30) |
p值 |
感染 |
13/33 (39.4%) |
12/30 (40.0%) |
0.961 |
本研究结果显示，AZA维持治疗可显著改善患者预后。根据生存分析，维持治疗组在10个月、20个月和30个月的LFS率分别为100%、80.8%和80.8%，而对照组分别为68.8%、47.3%和47.3% (p = 0.0004)。维持治疗组在10个月、20个月和30个月的OS率分别为100%、92.1%和86.4%，而对照组分别为79.4%、69.0%和69.0% (p = 0.01)。这与Guillaume等人的研究结果一致，他们发现AZA维持治疗可以提高急性白血病移植后的生存率以及降低复发率[13]。Keruakous等人开展的一项前瞻性队列研究也支持这一结论，他们对49例高危AML患者的研究显示，接受AZA维持治疗(32 mg/m2 × 5天，每28天一个疗程)的患者组复发率显著低于对照组(25.81% vs 66.67%, p < 0.05)，值得注意的是，两组间GVHD发生率无显著差异(p = 0.325) [14]。这些研究结果表明，allo-HSCT后AZA维持治疗能够有效降低移植后复发风险，改善患者长期生存。
然而，也有研究显示出不同的结果。Oran等人开展的一项III期随机对照试验显示出不同的结果。该研究纳入187名完全缓解状态的AML/MDS患者，比较了移植后AZA维持治疗(32 mg/m2/天，每28天一个疗程，连续5天皮下注射)与观察组的差异。结果显示，AZA维持治疗组与对照组在无复发生存期(2.07年 vs 1.28年，p = 0.43)和OS (2.52年vs2.56年，p = 0.85)方面差异均无统计学意义[15]。这种差异可能与患者选择、给药方案以及治疗时机等因素有关，提示我们需要进一步优化维持治疗策略。
本研究结果显示，AZA维持治疗可显著改善MRD状态，9例MRD阳性患者中有7例(77.8%)实现转阴，且所有MRD阴性患者均未出现疾病复发或MRD转阳。这一疗效可能源于AZA的双重作用机制：一方面，通过上调肿瘤细胞表面HLA分子和肿瘤抗原的表达[8]，增强供体T细胞对残留白血病细胞的识别；另一方面，增加调节性T细胞数量，在维持GVL效应的同时减少GVHD风险。临床研究[13]进一步证实，AZA维持治疗可显著降低MRD阳性率，从而减少复发风险，这与其通过表观遗传调控和免疫调节协同清除MRD的作用机制相符。
GVHD是allo-HSCT后最主要的并发症之一。在移植后早期，供者T细胞识别并攻击受者组织，可引发急性GVHD，主要影响皮肤、肝脏和胃肠道；而慢性GVHD则可发生在移植后晚期，表现为多器官系统受累的自身免疫样反应。因此，评估移植后维持治疗方案对GVHD的影响至关重要。本研究对AZA维持治疗的安全性进行了全面评估，重点关注GVHD发生风险和感染风险。研究结果表明，维持治疗组的急性GVHD发生率为27.3%，对照组为36.7% (p = 0.589)，两组慢性GVHD发生率分别为31.7%和33.3% (p = 1.000)，差异均无统计学意义。这一发现与既往研究结果相符。Keruakous等人的研究显示，维持治疗组和对照组GVHD发生率在24个月中位随访期间分别为61.29%和33.33% (p = 0.059)，GVHD相关死亡分析也显示无统计学差异(p = 0.325) [14]。Oran等人的III期随机对照试验进一步证实，在移植后100天时，AZA组和对照组的2~4级急性GVHD累积发生率分别为25.5%和28.7% (95% CI: 16.7~34.4 vs 19.2~38.3, p = 0.73)，两组3~4级急性GVHD发生率均较低(4.3% vs 2.1%, 95% CI: 1.4~9.9 vs 0.4~6.8)。慢性GVHD的1年发生率在两组间也无显著差异(25.8% vs 30.8%, 95% CI: 17.4~35.1 vs 21.8~40.0) [15]。这些结果均证实移植后AZA维持治疗不会增加GVHD风险。
综上所述，本研究初步证实了AZA维持治疗在allo-HSCT后降低复发率、提高OS和LFS方面的临床价值，且不增加GVHD及感染的发生率，提示AZA可能作为移植后维持治疗的有效选择。但本研究未能充分控制疾病状态(如疾病分期、遗传学风险分层)、移植方案(如预处理强度、GVHD预防方案)等关键预后因素，这些变量可能对维持治疗效果产生显著影响。在未来研究中，应进一步开展大样本、多中心的随机对照试验，以更全面地评估AZA的临床获益。此外，随着个体化医学的发展，基于患者移植前疾病状态、MRD状态及分子分型的精准维持治疗策略值得进一步探索，以优化AZA的给药时机、剂量及疗程。
NOTES
*通讯作者。