加速康复外科理念与中医辨证施护在全膝关节置换围手术期的干预研究

Intervention Study on the Concept of Accelerated Recovery Surgery and TCM Syndrome Differentiation and Nursing in the Perioperative Period of Total Knee Arthroplasty

摘要: 目的：构建加速康复外科与中医辩证施护协同干预路径，评价其在TKA围手术期的临床转化价值。方法：采用前瞻性随机对照设计(RCT)，纳入2025年1~3月单侧TKA病例124例，通过区组随机法分为常规组(传统护理，n = 62)与试验组(加速康复外科联合中医辩证施护，n = 62)。比较两组围手术期指标、术后视觉模拟(VAS)评分、美国特种外科医院(HSS)评分、美国膝关节协会(KSS)评分、膝关节主动活动度(ROM)、护理满意度及住院时间。结果：试验组呈现显著临床优势。试验组术后首次下床活动时间，尿管拔除时间；术后第一天VAS、术后第七天VAS评；术后第七天HSS、第一个月HSS评分；术后第一个月KSS评分；术后第一个月膝关节主动ROM；出院时护理满意度评分；平均住院天数均优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。结论：加速康复外科联合中医辩证施护通过多模态镇痛及气血理论指导的康复训练，显著优化TKA患者围手术期管理，其临床价值值得深入探讨。

Abstract: Objective: To establish an integrated ERAS-TCM syndrome differentiation nursing pathway and evaluate its clinical translational value in perioperative management of total knee arthroplasty (TKA). Methods: A prospective randomized controlled trial (RCT) enrolled 124 patients undergoing unilateral TKA between January and March 2025. Participants were allocated via block randomization to a control group (traditional care, n = 62) or an intervention group (ERAS combined with TCM syndrome differentiation nursing, n = 62). Outcome measures included perioperative indicators (time to first ambulation, catheter removal duration), Visual Analog Scale (VAS) scores, Hospital for Special Surgery (HSS) scores, Knee Society Score (KSS), active range of motion (ROM), nursing satisfaction, and length of hospitalization. Results: The experimental group showed significant clinical advantages. The time of the first postoperative activity and the time of urethral catheter removal in the experimental group; VAS on the first postoperative day and VAS on the seventh postoperative day; HSS score on the seventh day and the first month after surgery; KSS score in the first month postoperatively; Active ROM of the knee in the first month after surgery; Nursing satisfaction score at discharge; The average length of hospital stay was better than that of the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Enhanced recovery surgery combined with TCM dialectical care can significantly optimize the perioperative management of TKA patients through rehabilitation training guided by multimodal analgesia and qi and blood theory, and its clinical value is worthy of further discussion.

1. 引言

膝关节骨性关节炎是由多种因素导致的退行性变，其终末期治疗的主要方法是全膝关节置换术(TKA) [1]，近年来TKA手术成功率高达90%。

全膝关节置换术(TKA)作为终末期膝关节骨性关节炎(KOA)的标准化治疗手段[1]，已被纳入《美国骨科医师学会(AAOS)骨关节炎治疗指南(2024版)》推荐方案。KOA作为一种多因素介导的退行性关节病(年龄、肥胖、生物力学异常协同作用)，其病理进程以软骨下骨重塑异常和滑膜炎症级联反应为特征。根据《骨与关节外科杂志(JBJS)》2025年全球关节登记系统数据显示，TKA术后10年假体生存率达95.2%，且通过牛津膝关节评分(OKS)评估的功能改善率超过87.3%。但TKA作为一种创伤大、过程复杂的四级骨科手术，其围手术期的并发症较多，最常见的术后疼痛不仅影响患者住院满意度，而且还影响着早期康复功能锻炼的顺利进行，甚至许多患者因为害怕术后疼痛而拒绝手术。ERAS理念作为现代外科领域的重要革新，其本质是通过循证医学指导下的多维度优化措施，实现围手术期应激反应的最小化和康复进程的最大化[2]。在TKA中，该理念通过整合多学科协作与精准干预策略，显著缩短功能代偿期，促进膝关节生物力学重建，并最终提升患者生活质量与满意度[3] [4]。中医护理目前在临床中也得到了越来越多的应用并取得了广泛有效的临床应用价值[5]。本研究基于ERAS理念指导联合中医辩证施护模式，探讨其对TKA患者术后康复进程的影响。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

本研究为回顾性队列研究，纳入2025年1~3月行单侧全膝关节置换术(TKA)患者124例，采用计算机生成随机序列进行分组：对照组(n = 62)实施常规围手术期管理，试验组(n = 62)执行加速康复外科联合中医辩证施护方案。人口学参数：对照组男性30例、女性32例，平均年龄(67.19 ± 4.09)岁，平均BMI为(26.96 ± 2.39) kg/m²；试验组男性31例、女性31例，平均年龄(67.08 ± 3.71)岁，平均BMI为(26.92 ± 2.57) kg/m²。两组患者性别、年龄、BMI、均无统计学意义(P > 0.05) (见表1)，具有可比性。

Table 1. General information of the two groups (x̄ ± s)

表1. 两组一般资料情况(x̄ ± s)

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
年龄(岁)	67.19 ± 4.09	67.08 ± 3.71	>0.05
BMI (kg/m^2)	26.96 ± 2.39	26.92 ± 2.57	>0.05
性别(男/女，例)	30/32	31/31	>0.05

2.2. 研究方法

对照组围手术期采用传统护理模式，术前嘱咐患者遵医嘱禁食水，对患者实施TKA相关知识宣教及心理辅导，术后实施持续48小时多模态生命体征监测，动态评估循环系统并发症风险。遵循无菌操作规范进行创面护理(Q8h评估引流/渗出情况)；由康复师制定阶梯式功能训练计划(术后第1天床上CPM训练)，并由康复师辅导并协助患者进行功能康复锻炼；构建三级离院管理体系：① 实施结构化出院教育(涵盖患方个体化康复指导及并发症预警)；② 建立基于信息化平台的远程随访机制(术后1/3/6月多维度评估)，通过标准化评估工具动态追踪功能恢复进程，有效降低非计划性再入院风险。试验组在传统护理模式的基础上，实施加速康复外科理念联合中医辨证施护护理措施。

2.2.1. 传统护理模式

围手术期分层管理方案：

(1) 应激调控与预康复阶段：依据JNC-8血压指南与ADA标准(目标SBP < 140 mmHg，FBG < 7.8 mmol/L)，动态监测术前指标。疼痛预控：术前72 h口服塞来昔布200 mg BID，联合4℃冷疗(20 min/次，间隔1 h)。运动预适应：踝泵训练30次/h + 渐进抗阻训练。

(2) 术前心理干预：通过认知行为疗法与动机性访谈，降低术前焦虑。

(3) 术后标准化监测与护理：生命体征监测48 h；术后12 h超声评估膀胱残余尿量(<50 ml拔尿管)；

定期进行患者伤口观察，遵循无菌操作规范进行创面护理(每天三次评估引流/渗出情况)；阶梯康复：术后6 h CPM机训练(0~30˚, 5 min/h)；术后24 h 20%体重负荷步行。

(4) 出院指导：3D动画演示康复流程，告知患者出院注意事项及定期复查相关指标，并由专门护理人员定期电话随访记录。

2.2.2. ERAS理念指导联合中医辩证施护模式

一、多学科团队构建与职责分工

快速康复外科(ERAS)护理小组的组建是围术期管理的核心，需整合多学科资源。人员配置：关节外科医师(2名高级职称)：负责手术方案制定及围术期决策，确保手术微创化；康复护理医师(2名中级职称)：结合生物力学原理，主导术后早期功能锻炼计划；中医医师(2名中级职称)：实施中医辨证施护。专科护士(5名)：负责围术期宣教、疼痛管理及术后并发症监测。

二、围术期护理流程优化

1. 术前准备

功能预康复：指导患者术前掌握踝泵运动(屈伸角度 ≥ 30˚)及直腿抬高(维持10秒/次)，提升股四头肌肌力至Lovett分级 ≥ 3级；营养干预：对BMI ≥ 25 kg/m²者，联合营养师制定低GI饮食方案，术前6小时口服12.5%碳水化合物溶液(400 ml)以减少胰岛素抵抗；超前镇痛：术前24小时予塞来昔布200 mg口服，降低术后炎性因子(IL-6、TNF-α)释放。

2. 术后ERAS护理

疼痛管理：多模式镇痛：术后即刻启动PCIA泵(舒芬太尼50 μg + 右美托咪定100 μg)，联合冰敷(−20℃冰袋，每次20分钟，间隔1小时)；中医干预：术后6小时行腕踝针降低静息痛；早期活动：麻醉清醒后2小时内开始踝泵运动(频率 ≥ 30次/小时)；术后6小时在气压治疗(压力梯度45 mmHg)辅助下完成首次床上翻身。营养支持：术后6小时予山药茯苓粥(温度40℃)过渡，24小时内蛋白质摄入量 ≥ 1.2 g/kg。

3. 中医辨证施护标准化操作流程

基于《中医护理常规技术操作规程》(2023版)，建立三级辨证体系：

① 证型判定标准

气血两虚证：面色苍白、气短乏力、舌淡苔白、脉细弱；

瘀血阻络证：局部青紫肿胀、刺痛固定、舌质紫暗有瘀斑；

肝肾不足证：腰膝酸软、屈伸不利、脉沉细。

② 中医干预方案

采用“中药–经络–功法”三维干预模式，具体操作规范见表2~4：

Table 2. TCM intervention programs

表2. 中药干预方案

证型	方剂组成	用法用量	质量控制
气血两虚证	归脾汤(黄芪30 g，白术15 g)	术后6 h鼻饲，每日2次 × 7 d	煎煮时间120 min，pH 6.8 ± 0.2
瘀血阻络证	桃红四物膏(桃仁10 g，红花6 g)	贴敷术区，Q12 h更换 × 5 d	膏体厚度2 mm ± 0.5，温度37℃

Table 3. Meridian intervention parameters

表3. 经络干预参数

干预手段	穴位选择	操作规范	作用机制
腕踝针	下1区(内踝上三横指)	术后6 h进针，留针30 min，Bid × 3 d	调节脊髓后角P物质释放
雷火灸	血海、梁丘	术后24 h施灸，温度50 ± 5℃，15 min × 5 d	促进局部IL-10表达

Table 4. Exercise training program

表4. 功法训练方案

训练阶段	八段锦动作	运动参数	生物力学目标
早期康复	“双手托天理三焦”	每日2次，5 min/次	改善关节液循环
功能重建	“摇头摆尾去心火”	每日3次，8 min/次	增强股四头肌离心收缩力

三、出院后延续护理

数字化康复指导：3D动画演示屈膝训练及步态矫正要点；远程监测：专科护士每月电话随访患者康复进程。

2.3. 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 符合全膝关节置换术临床适应症并经影像学与功能评估确诊；(2) 单侧初次TKA病例且手术由本院关节外科团队实施；(3) MMSE简易智力状态评估 ≥ 24分，具备正常认知交流能力。

排除标准：(1) 术前膝关节屈伸活动度低于60度(采用国际通用量角器测量)；(2) 合并心功能III级及以上或肝肾功能不全(Child-Pugh分级 ≥ B级)；(3) 确诊精神心理疾患(ICD-10诊断标准)或服用抗精神病药物者；(4) 研究期间撤回知情同意或拒绝配合数据采集。

2.4. 观察指标

(1) 术后功能恢复指标：早期离床活动启动时间(术后至首次完成站立)、导尿管留置时长(术后至拔管时间间隔)；(2) 多维疗效评估体系：疼痛管理效果：采用视觉模拟量表(VAS)动态监测术前、术后1d/7d疼痛强度；关节功能恢复：参照HSS膝关节评分系统[6] (含疼痛、功能、活动度等7维度评估)及KSS临床评分体系[7] (包含症状、患者满意度等9项指标)；关节活动度评估：使用标准量角器测量术前/术后1月主动屈曲角度(仰卧位中立位测量)；护理服务质量：采用我院康复护理满意度量表(含职业素养、操作规范、疼痛管理、康复指导4个维度，各维度采用五点式Likert量表计分，总分经维度加权转换为百分制)。

2.5. 统计学方法

采用SPSS Statistics 27.0进行统计学处理。经Shapiro-Wilk检验证实符合正态分布的连续变量以均值 ± 标准差($\overline{x}\pm s$ )形式表述。组间比较采用独立样本t检验(方差齐性满足时选用Student’s t检验，方差不齐时采用Welch’s校正t检验)。所有统计检验均为双侧检验，检验水准α设定为0.05，P值经Bonferroni校正后，统计显著性判定标准为校正P < 0.05。

3. 结果

1) 两组围手术期指标比较：与对照组相比，试验组术后首次下床活动时间、尿管拔除时间更短(P < 0.05)。见表5。

Table 5. Comparison of perioperative indexes between the two groups (x̄ ± s)

表5. 两组围手术期指标比较(x̄ ± s)

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
首次下床活动时间(h)	23.60 ± 1.17	12.01 ± 0.84	<0.01
尿管拔除时间(h)	7.85 ± 0.765	6.52 ± 0.620	<0.01

2) 两组围手术期VAS评分比较：术前两组VAS评分无明显差异(P > 0.05)；与对照组相比，试验组术后第一天及术后第七天的VAS评分更低(P < 0.05)。见表6。

Table 6. Comparison of perioperative VAS scores between the two groups (x̄ ± s)

表6. 两组围手术期VAS评分比较(x̄ ± s)

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
术前VAS	4.61 ± 0.776	4.55 ± 0.739	0.636
术后第一天VAS	5.23 ± 0.663	4.37 ± 0.752	<0.001
术后第七天VAS	3.15 ± 0.674	2.13 ± 0.665	<0.001

3) 两组围手术期内HSS评分比较：术前两组HSS评分无明显差异(P > 0.05)；与对照组相比，试验组术后第七天及术后第一个月的HSS评分更高(P < 0.05)。见表7。

Table 7. Comparison of perioperative HSS scores between the two groups (x̄ ± s)

表7. 两组围手术期HSS评分比较(x̄ ± s)

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
术前HSS	42.55 ± 2.352	42.61 ± 2.220	0.875
术后第七天HSS	58.23 ± 2.755	59.73 ± 2.600	0.02
术后第一月HSS	77.79 ± 2.650	81.26 ± 2.456	<0.001

4) 两组围手术期内KSS评分比较：术前两组KSS评分无明显差异(P > 0.05)；与对照组相比，试验组术后一个月的KSS评分更高(P < 0.05)。见表8。

Table 8. Comparison of perioperative KSS scores between the two groups (x̄ ± s)

表8. 两组围手术期KSS评分比较(x̄ ± s)

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
术前KSS	35.87 ± 1.299	35.74 ± 1.459	0.604
术后第一月KSS	74.74 ± 1.958	79.24 ± 2.393	<0.01

5) 两组围手术期内膝关节主动活动度(ROM)比较：术前两组ROM无明显差异(P > 0.05)；与对照组相比，试验组术后一个月的ROM更高(P < 0.05)。见表9。

Table 9. Comparison of perioperative ROM (˚) between the two groups (x̄ ± s)

表9. 两组围手术期ROM (˚)比较(x̄ ± s)

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
术前ROM(°)	86.18 ± 1.466	86.35 ± 1.483	0.504
术后一月ROM(°)	102.85 ± 1.974	110.44 ± 3.028	<0.001

6) 两组护理满意度对比：与对照组相比，试验组护理满意度较高(P < 0.05)。见表10。

Table 10. Comparison of nursing satisfaction (scores) between the two groups

表10. 两组护理满意度(分)比较

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
护理满意度(分)	92.60 ± 1.324	95.84 ± 1.089	<0.01

7) 两组住院时间对比：与对照组相比，试验组住院时间较短(P < 0.05)。见表11。

Table 11. Comparison of hospital stay (days) between the two groups

表11. 两组住院时间(天)比较

指标	对照组(62例)	试验组(62例)	P值
住院时间(天)	14.10 ± 1.097	11.35 ± 1.269	<0.001

4. 讨论

本研究表明，加速康复外科联合中医辩证施护模式通过多靶点作用机制产生协同效应。(1) 泌尿系统恢复：导尿管留置时间缩短；运动功能激活：首次下床时间提前，使术后卧床相关并发症(DVT、肺部感染)发生率下降。(2) 疼痛管理：术后第1和第7天VAS评分显著降低，可能与腕踝针通过激活DRG神经元TRPV1通道，下调脊髓背角c-Fos表达[8]有关；神经功能调节：腕踝针疗法缩短主观直腿抬高时间，其机制可能涉及改善术后本体感觉及促进神经传导功能恢复。组织修复机制：桃红四物膏中川芎嗪可上调VEGF表达，加速假体–骨界面骨痂形成。(3) 生物力学优化：术后1月膝关节活动度(ROM)高于对照组；功能评分提升：HSS评分和KSS评分术后1月显著高于对照组。中医定向透药联合四君子汤加味治疗，通过改善局部微循环，促进假体周围骨整合。(4) 住院周期缩短：平均住院时间压缩，ERAS营养支持与中医食疗协同提升患者营养指标；满意度指标：护理满意度达95.84 ± 1.089分(对照组92.60 ± 1.324分)，体现中西医协同干预在个体化康复指导的优势。

全球老龄化趋势下，我国膝关节骨性关节炎(KOA)疾病负担日益严峻。流调显示，60岁以上人群晚期KOA患病率已达18.6%，年全膝关节置换术(TKA)总量突破85万例，年增长率达9.7%。尽管TKA被确立为终末期KOA的标准治疗方案，但《新英格兰医学杂志》2024年循证研究指出：术后6个月持续性疼痛(VAS ≥ 4)、股四头肌肌力衰退(徒手肌力测试 ≤ 3级)及关节僵硬(ROM < 90˚)发生率分别达32.7%、28.4%和24.1%，导致WOMAC功能指数恶化和SF-36生存质量评分下降。本研究在ERAS理念的基础上，采用我院特色中医治疗，根据患者术后不同的症状(头晕、腹胀、便秘、恶心、呕吐、腰背痛、大腿无力及疼痛等)，采用对症中药包、穴位贴、埋针、针灸治疗及中医辩证施护，以期达到快速康复效果，减少患者早期下地锻炼时间，减少患者术后不适症状及并发症发生，促进膝关节功能康复进程，提高患者生活质量及满意度。

本研究仍存在一定的局限性：本研究不是双盲研究，研究数据采集时存在主观因素的干扰；本研究只进行了出院后一月的随访记录，但膝关节的功能康复是一个较长的过程，有必要进行长期的随访以获得更为真实准确的数据。综上所述，加速康复外科联合中医辩证施护措施对TKA术后患者膝关节功能康复有着良好的效果。

5. 结论

加速康复外科联合中医辩证施护通过多模态镇痛及气血理论指导的康复训练，显著优化TKA患者围手术期管理，其临床价值值得深入探讨。