1. 引言
肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)是一种常见的功能性肠病，是以肠道功能紊乱为核心的慢性、复发性疾病，主要临床表现为反复发作的腹痛、与排便习惯相关或伴有排便习惯改变，可伴有腹胀等症状，根据排便特征被分为便秘型(IBS-C)，腹泻型(IBS-D)，混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)四个亚型[1]。腹泻型肠易激综合征(IBS-D)以反复发作的腹泻、肠鸣、排便急迫感为典型特征，其发病率在亚洲儿童中高达12.4%，我国儿童IBS-D患病率超过40% [2]，且呈现逐年上升趋势。该病不仅影响儿童睡眠质量与消化功能，还常伴随功能性消化不良、心理障碍等并发症，对儿童生长发育及心理健康造成双重威胁。
IBS-D属中医“泄泻”“腹痛”范畴[3]，其病机与脾虚湿热蕴结、三焦气机阻滞密切相关。湿热胶结难解，导致气行不+畅，《湿热病篇》所言“热得湿而愈炽，湿得热则愈横”正如叶天士《温热论》所言“分消上下之势”为湿热病治疗之关键。分消走泄法作为温病学重要治法，通过宣上、畅中、渗下三焦分消湿热，配合行气药物导邪外出，契合IBS-D湿热内蕴的病机特点。湿去热不独存，湿去气机条达，则疾病的治疗可达事半功倍之效果。现代医家基于寒地儿童湿热体质偏多的临床观察，进一步验证了该法在调节肠道微生态、改善肠道敏感性方面的优势。小儿“阳常有余，阴常不足”，易致湿热内生，加之现代儿童饮食结构偏嗜肥甘、运动不足，湿热之邪更易稽留体内，成为IBS-D反复发作的潜在病理基础，与肠道菌群紊乱(如产丁酸菌减少、致病菌定植增加)及免疫调节异常(Th17/Treg失衡)密切相关。本研究拟从分消走泄法理论出发，结合温胆汤类方剂的配伍规律，系统探讨其对小儿IBS-D的疗效，以期为中医临床治疗提供新思路。
2. 小儿腹泻型肠易激综合征
2.1. 小儿IBS-D的研究现状
现代医学认为，IBS-D的发病与多重因素相关，包括心理社会压力、饮食结构失衡(如高FODMAP饮食)、内脏高敏感性、肠道菌群紊乱、肠道感染后免疫激活、维生素D缺乏等。其核心机制涉及“脑–肠轴”失调[4]，通过5-羟色胺(5-HT)信号通路、肠道通透性改变及免疫炎症反应等途径引发腹痛、腹泻等症状研究显示，约37%~62%的IBS-D患者存在肠道通透性异常，且与焦虑抑郁等精神症状呈正相关。
目前西医治疗以对症治疗为主，包括解痉剂(如匹维溴铵)、止泻剂(如洛哌丁胺)、及抗焦虑药物(如SSRIs)等[5]，虽能短期缓解症状，但存在药物依赖(如解痉剂)，且上述药物缺乏在儿童中的系统评价，且长期服用易引起不良反应，故不适合儿科应用。中医药治疗IBS-D通过辨证论治，有针对性的配伍用药以减轻患儿症状，调理患儿体质，存在良好的疗效。IBS－D多因湿起病，基于分消走泄通过分化湿热、疏利气机、扶助脾运三层次论治IBS-D，具有一定的优势，利用特色的中医药方法、更能延缓病情进展、控制复发，以期为治疗本病提供可参考的治法。
2.2. 小儿IBS-D的病因病机
中国医学古籍中没有腹泻型肠易激综合征的病名，但与本病临床症状相似的描述在历代文献中比较多见，如《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，腹中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立[6]。”《难经，五十七难》中：“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。”在元代《丹溪心法》有着“录食泻”的记载，其云“有脾气久虚，不受饮食者，食毕即肠鸣腹急，尽下所食物，才方宽快，不食则无事，俗名录食泻，经年不愈”[7]；明代《万病回春》记载：“食积泻者，腹疼甚而泻，泻后痛减，脉弦是也。”因此IBS-D可归属于中医学“泄泻、腹痛”病证范畴，病位在肠，涉及肝、脾、肾，与“大肠泄”“痛泄”关系密切。
2.2.1. 病因
本病病因复杂，既有外感内伤之别，亦有虚实寒热之分。一为外邪侵袭，湿热蕴肠：小儿稚阴稚阳之体，卫外不固，易感湿热时邪。湿热之邪壅滞中焦，困遏脾阳，致脾失升清、胃失降浊，水谷混杂而下。与肠道菌群紊乱、促炎因子(IL-6, TNF-α)升高导致的黏膜炎症密切相关；二为饮食不节，痰湿内生：嗜食肥甘炙煿等难消化的食物，加重脾胃负担，损伤脾胃，脾胃失于健运，升降失常，水湿不化聚为湿浊；而湿邪困脾，脾失健运，湿愈难祛。内湿蕴结，酿湿生热，湿热壅滞肠道致泄泻。与高脂饮食诱导的肠道通透性增加、短链脂肪酸代谢异常相关。如《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄[8]。”三为情志失调，肝郁乘脾：小儿“肝常有余”，性情急躁，所欲不遂或学习压力过重，导致肝气郁结，横逆犯脾，肝脾不和则痛泻并作，长此以往，肝经郁热化火，火热下迫大肠，灼伤津液，肠道传导失司，可见泻下急迫、肛门灼热。如《三因极一病证方论》：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄[9]。”四为久病体虚，脾肾阳虚。小儿脾常不足，泄泻日久，脾阳受损，运化无力，水湿内停，虚实夹杂，症见大便溏薄、纳呆乏力、面色萎黄。久病不愈，脾虚及肾，致脾肾阳虚，命门火衰，火不暖土，脾失温煦，水谷不化，关门不固，发为泄泻。《丹溪手镜》曰：“脾虚，四肢不举，饮食不化，吞酸或不下食，食则呕吐，腹痛肠鸣，溏泄[10]。”五为禀赋不足，湿热体质：部分患儿因先天胎禀不足，或孕母嗜食辛辣，致湿热内蕴于胞宫，先天伏毒，后天稍有饮食不慎或外邪触发，湿热即壅滞肠道，发为泄泻。
2.2.2. 病机
小儿脏腑娇嫩，形气未充，易为六淫、饮食、情志因素影响而致病，本病病机以脾虚湿滞为根本，湿热胶结为核心，焦气机壅塞为关键环节。脾虚为本，湿邪内生，湿热为标，三焦气机壅滞，两者互相影响，互为因果。脾虚不能运化水谷使水湿内生，湿邪久郁则化热，湿热互结，阻滞三焦气机，形成“湿阻则热生，热壅则湿固”的恶性循环。分消走泄法通过开上、畅中、导下分消三焦湿热，契合小儿“脾常不足，肝常有余”的生理特点。
3. 分消走泄法理论探析
“分消走泄”法可追溯至《素问·至真要大论》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之[11]。”其中苦燥、淡渗与分消中下二焦之法不谋而合；仲景在《伤寒论》中所创的麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等方药，麻黄宣肺透湿、白术健脾燥湿的配伍，亦蕴含分消三焦湿邪之意；清代温病大家叶香岩于《外感温热篇》第7条提出：“再论气病有不传血分而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄[12]。”叶香岩提出运用分消走泄法治疗三焦气分湿热证，用杏仁开宣上焦肺气，气化则湿化；厚朴畅达中焦气机，恢复脾胃运化；茯苓淡渗利湿，通利下焦，使湿邪从小便排出，下焦气化功能恢复。又创温胆汤作为“分消走泄”之代表方药，清代医家吴配珩提出“三焦辨证”学说，将人体分为上、中、下三焦，以此为基础所创立的“三仁汤”亦为分消三焦之意。
小儿IBS-D，与湿邪关系密切。湿性粘腻重着，阻遏三焦气机，易与他邪合而致病，湿热合邪致病，如油入面，胶结难解。湿性黏滞随阳热升腾，上犯清窍而蒙蔽神明；热邪壅遏乘湿性趋下，阻滞胃肠腑气而影响下焦气化。二者交蒸致使中焦气机升降失司，形成“湿郁生热、热郁助湿”的病理循环。此证候与脾失健运互为因果：湿邪困脾则健运失司，脾虚又致水湿内停，湿郁化热，终使病程缠绵难愈[13]。正如《本草通玄·卷上》所言：“土旺则清气善升而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输[14]。”无湿不作泻，治湿当治脾，唯有脾旺湿祛，热难独存，气机得通，腑气通畅，水液代谢恢复如常，才能清浊得分，泄利得止。
手少阳三焦纵向贯通上、中、下三焦，为周身气机上下升降之枢纽，它是人体阳气和水液运行的通道，只有三焦通利，气化如常，湿、痰、水饮之邪方有径可出[15]。湿热交蒸难化，单用淡渗利湿之品难以湿去热除，唯有使湿热病邪从上、中、下三焦分消而去。故以“分消走泄”之法，使弥漫三焦的湿热病邪分而消之，走而泄之，从而使三焦得通，气机得畅。“分”为分别之意，“消”为消除之意，分消法之要义有二：一者因势利导，遵循病邪传变规律，通过三焦分道祛邪。具体而言，在上焦肺，一则宣肺气以透邪外达，二则通调水道令湿浊下行；中焦脾胃枢纽则取辛开苦降之法，通过调和脾胃气机，燥湿相济促使湿邪燥化；下焦肝肾当施以淡渗通利之法，通利水道促进湿浊外泄。此法深合“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的生理特性，使湿热之邪循上中下三焦不同路径消散，最终使气化复常。湿热两邪胶结，淡渗利湿之辈难以奏效，唯有使湿热病邪上、下分消而去。二为分解湿热，湿热合邪胶着难解，唯有二者分离，使湿去热不独存，方可解之。“走”有走动、流动之意，暗合“湿随气动”之意，“泄”指使病邪透达，“走泄”即通过疏调三焦气机，使湿邪与热邪分离，分而除之，以治疗邪留三焦之证[16]。用药多参照《外感温热篇》第11条中言：“具有流动之品耳”，类似厚朴、杏仁、温胆汤之枳壳等走而不守、行气宣散之品，转枢气机，使得气行则湿自除。利用“分消走泄”祛湿行气，一是借助“分消上下之势”法，治疗湿邪留滞三焦的病证；二是选取“开泄”药物，上焦取轻清辛香之品，如杏仁、白蔻仁、炒苦桔梗等，通过宣展肺气以透邪外达，正如叶天士所言“开上郁，佐中运”，使湿浊自卫表而解；中焦配伍辛开苦降之剂，如陈皮、厚朴、半夏等，取其“苦能燥湿，辛能通降”之性，通过斡旋中焦气机，令湿随脾运而化[17]。三是选择行气的药物，气行则湿化，如吴鞠通所述“急开支河”之要义，通过调畅三焦气机，使湿邪循三焦分消，使气机升降复常，湿热分道而走，自然邪去病解。
湿热秽浊之邪胶结三焦，阻遏三焦气化，蒙蔽清阳之窍而致清阳不升之证，皆可运用分消走泄法的辨证施治[18]。此法通过疏利三焦气机，使湿热分道而去，上焦得宣、中焦得运、下焦得利，契合“通阳不在温，而在利小便”的治湿要义。经吴鞠通《温病条辨》系统阐发“分消上下之势”治则，至王孟英《温热经纬》完善“轻可去实”理论体系，该法已形成“宣上、畅中、渗下”的完整治疗框架。分消走泄法在温病学、脾胃病等领域广泛运用，已成为临床上湿热病证重要的治法。故文章从“分消走泄”法为切入点论述，探讨此法在小儿IBS-D中的临床运用，以期对临床诊疗提供新的思路。
4. 分消走泄法在小儿IBS-D中的具体应用
儿童腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的核心病机为脾虚湿盛、肝郁气滞、湿热内蕴，导致肠道气化失司、传导失职。分消走泄法通过疏利三焦、祛湿化浊、调和肝脾，正契合该病“湿滞气阻”的病理特点。
4.1. 分消湿热，疏调气机
针对IBS-D湿热蕴结的基本病机，湿邪重浊，与热交蒸，两气相合，热得湿而愈炽，湿得热而愈横，胶着难解，弥漫三焦，治疗以“分消”湿热为主，辅以“走泄”气滞。常用温胆汤加减治疗，用二陈专和中焦胃气，复以竹茹清上焦之热，枳实泄下焦之热，茯苓利水渗湿，生姜散水气降逆，甘草调和诸药，全方均为宣导之品，所以走泄也。若患儿伴有肛门灼热，下利臭秽，可合用葛根芩连汤(葛根、黄芩、黄连、甘草)，葛根升阳止泻，芩连苦寒清肠热，厚朴行气化湿，共奏分消湿热、调畅气机之效。亦可配合茵陈、滑石等渗湿之品，使湿热从二便分消。若兼气机壅滞，可佐以厚朴、木香行气导滞，仿《伤寒论》“辛开苦降”之法，通利三焦而止泻。现代研究显示，分消走泄法代表方剂如葛根芩连汤具有抗炎、调节肠道菌群、降低内脏敏感性的作用。温胆汤可通过上调肠道益生菌(如双歧杆菌、乳杆菌)丰度，抑制致病菌(如大肠埃希菌)过度增殖，从而修复肠道微生态平衡、抑制肠道炎症因子(如IL-6、TNF-α)以改善IBS-D症状[19]。
4.2. 消食导滞、健运脾胃
小儿“脾常不足”，饮食不节易致食积化热，加重脾胃湿热，加之脾主思，小儿学业繁重，过度思虑会使脾功能失调，出现脾气郁滞不行，脾失运化、脾不升清等病理改变，导致水液代谢紊乱，湿邪内生，发为泄泻。《景岳全书·泄泻》所言：“……脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣[20]。”而内生之湿邪又会反过来伤脾，如此恶性循环，进一步加重脾虚。分消走泄法通过消食导滞与健脾运湿结合，恢复脾胃升清降浊功。症见腹胀腹痛、腹泻、大便黏腻等症状。治以温胆汤合保和丸消食化滞，辅以麦芽、鸡内金健胃，但需中病即止，避免损伤脾胃。湿热分消，脾胃健运。
4.3. 走泄肝郁，调和脾土
肝主疏泄，调畅全身气机，水谷入胃，经肝之疏泄得化，然小儿生理“肝常有余”，情志易动，情志失调，易致木旺乘土，肝脾气机运行阻滞，形成肝脾不调病机。肝脏疏泄不及，木不疏土，土壅不运，运化水湿作用失常，湿邪内生，糟粕与水液齐聚而下，形成泄泻。引发等症状。表现为情绪波动后腹痛即泻、泻后痛减、肠鸣辘辘、腹胀等症状。分消走泄法以“走泄”肝气为核心，疏肝解郁与健脾益气结合，调和肝脾功能，选用温胆汤合柴胡疏肝散或痛泻要方(白术、白芍、陈皮、防风)为基础，加佛手、郁金疏肝解郁，茯苓、薏苡仁健脾渗湿。若气郁化火，可佐丹皮、栀子清肝泻热；若湿浊壅盛，加苍术、佩兰芳香化浊。痛泻要方可抑制肠道平滑肌痉挛，改善脑–肠轴功能紊乱。此法疏肝不伤阴，健脾不留邪，契合“治湿不利小便非其治，治泻不调气机难取效”之旨，契合小儿“肝常有余，脾常不足”的生理特点。
5. 医案举隅
患儿信息：男，9岁，2024年6月21日初诊。主诉反复腹痛腹泻2年，加重1月。平素嗜食油炸食品及冷饮，西医诊断为IBS-D，服用益生菌及解痉药效果不佳。现症：每日便4~5次，便质黏腻，夹黄色黏液，气味臭秽，肛门灼热，腹痛即泻、泻后痛减，纳呆脘痞，口苦，夜寐不安，小便色黄。舌质红，边尖有芒刺，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：腹泻型肠易激综合征；中医诊断：泄泻：湿热蕴结证。治法：分消走泄，清热化湿。处方：温胆汤合葛根芩连汤加减：竹茹10 g、麸炒枳实6 g、陈皮10 g、清半夏6 g、葛根6 g、黄芩6 g、黄连3 g、茯苓10 g、滑石10 g (包煎)、生薏苡仁10 g、仙鹤草10 g、焦山楂10 g、炒麦芽10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。忌食生冷、油炸食品。
2024年6月28日二诊：大便减至每日2~3次，质黏稠，黄色黏液减少，腹痛减轻，持续时间缩短，肛门灼热减轻。口苦减轻，夜醒次数减少，仍纳差，舌红，苔黄腻渐化，转薄黄，脉滑略数。湿热渐退，中焦脾运未复，兼有余热未清。前方去黄连防其苦寒，去滑石防利湿伤阴，加白术10 g健脾扶正。续服14剂，服法同前。
2024年7月11日三诊：大便成形，每日1次，无腹痛，无口苦，纳增寐安，舌淡红，苔薄白微腻，脉细缓。湿热已去八九，转为健脾化湿、调和肝脾。以参苓白术散合四逆散加减：太子参10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、柴胡6 g、白芍10 g、麸炒枳实6 g、砂仁3 g (后下)、炒麦芽10 g、生薏苡仁10 g、甘草6 g。7剂服法同前。
随访半年，患儿未复发，大便每日1次，成形无黏液，腹痛未再发作；体重增加0.8 kg，食欲及睡眠正常。
按语 本案为儿童湿热壅滞三焦型IBS-D典型病例，病程迁延两年，首诊清热化湿，分消走泄。患儿嗜食肥甘生冷，湿热胶结中焦，症见便黏臭秽、肛门灼热、舌红苔黄腻、脉滑数，属典型湿热蕴结证。首诊选用温胆汤合葛根芩连汤，体现“分消走泄”治则：温胆汤分消湿热，清化痰热，调畅气机，针对口苦、夜寐不安等胆胃不和症状；葛根芩连汤解表清里，升发脾阳而止泻，配伍滑石、生薏苡仁利湿泄热，焦山楂、炒麦芽消食导滞，契合“通因通用”原则。二诊转健脾固本，防苦寒伤正，二诊时湿热渐退，但脾运未复，苔转薄黄示余热未清。去黄连、滑石防过用苦寒伤胃，增白术健脾益气，体现“祛邪不伤正”的治则。此阶段用药特点：湿热十去七八即减苦寒，防“过河拆桥”损伤脾胃阳气；焦三仙消食化积，兼顾患儿纳呆特点，符合“脾健不在补贵在运”理念。三诊调肝健脾，固本防复。三诊时湿热已去，转用参苓白术散合四逆散：参苓白术散健脾渗湿，砂仁化湿醒脾，恢复中焦运化；四逆散调和肝脾，针对“土虚木乘”病机，预防情志因素复发。本案贯穿“湿热壅滞三焦”病机，初诊侧重中焦清热化湿，二诊恢复中焦运化，三诊疏调肝脾，体现三焦同治思想。药量动态调整，黄连从3 g减撤、滑石由包煎改去，展现“效不更方，中病即止”的用药智慧。严格忌口(生冷油炸)配合治疗，符合“三分治七分养”的中医养生观，患儿体重增加0.8 kg印证疗效。
6. 结语
小儿IBS-D的核心病机为湿热内蕴、气机失调。小儿脾常不足，饮食不节易致食积化热，湿热胶结于中焦，阻滞脾胃升降功能，出现腹痛、腹泻、大便黏腻等症状。湿热之邪具有“湿性黏滞，热性炎上”的特性，易弥漫三焦，导致上焦肺失宣降、中焦脾失运化、下焦肠失传导，形成“湿热弥漫，气机壅塞”的病理状态。分消走泄法以“分利三焦、宣化湿浊”为核心，通过疏通三焦气机，使湿热从上焦宣散、中焦畅运、下焦渗泄，契合IBS-D湿热内蕴的病机特点。分消走泄法不仅针对症状，更注重纠正小儿湿热体质。寒地小儿因饮食肥甘厚味、气候寒冷少动，易形成湿热内蕴体质。通过温胆汤长期调理，可减少痰湿内生，恢复脾胃运化功能，降低IBS-D复发风险。此外，辅以饮食管理(忌生冷油腻)、情志调节(缓解焦虑)等综合措施，进一步巩固疗效。
分消走泄法通过分消邪气、走泄气滞，标本兼顾地解决儿童IBS-D“湿、热、滞”交织的病机，其灵活配伍与小儿体质特点相结合，体现了中医“因人制宜”的辨证精髓。“分消走泄”法通过温胆汤疏通三焦气机，结合祛湿、消食、疏肝等治法，通过温胆汤疏通三焦气机、分消湿热邪气，契合小儿IBS-D“湿热内蕴、气机失调”的核心病机。其“祛邪不伤正，通补兼施”的特点，既可快速缓解腹泻、腹痛等症状，又能通过体质调理减少复发，体现了中医“治病求本”的理念。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。