1. 引言
难治性面瘫又称顽固性面瘫，多为周围性面瘫日久迁延不愈，或起病时面神经损害较重，长时间不愈，仍遗留较严重面神经损伤症状，常表现为口角歪斜、眼睑闭合不全、额纹消失等，甚或出现面肌联动、倒错、面肌萎缩、面肌痉挛、鳄鱼泪等。现代医家对难治性面瘫的病程界定仍有争议，大部分将病程2个月以上不愈者，称为“难治性面瘫”。本病因其病位及歪斜症状，常常给患者带来严重的心理负担，影响患者的生活质量，现代医学尚缺乏特效药，以口服激素、营养神经药物、手术为主，但仍有耐药、手术并发症等问题。中医针灸是本病行之有效的方法，近年来，火针、排刺、刺血、滞针提拉、艾灸等针灸相关方法在治疗该病上疗效显著，本文就近年针灸治疗难治性面瘫的诊治思路进行归纳整理，现综述如下。
2. 陈年痼寒，寒者热之
《诸病源候论》曰：“风邪入于足阳明、手太阳之筋，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视。《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则筋急……”。面瘫多由寒邪侵袭，致使面部筋肉拘紧挛急而发病，治当寒则热之。正如明代医家龚居中所言：“若年深痼疾，非药力能除，必借火力以攻拔之”，“火有拔山之力”。
2.1. 火针
其中借助火力最直接的就是火针，将针身置于酒精灯火焰中加热至针身发白，迅速刺入选定穴位，迅速拔出。火针是在针灸机械刺激的基础上，借助火焰的温热之力，行气活血，鼓舞面部经脉之气，使筋肉被经气更好地濡养而恢复其功能。全剑[1]用火针治疗顽固性面瘫55例，患者全部有效，其中痊愈患者24人，占43.64%，显效率78.18%。赵金荣[2]火针治疗难治性面瘫48例，第一疗程为10次治疗，每日1次，后改为5次针灸为1疗程，隔日1次，4个疗程后，治愈率58.34%，总有效率为91.67%。冯维琪[3]等采用毫火针点刺上、下眼睑，治疗难治性面瘫眼睑闭合不全患者80例的研究中，总有效率为91.2%。治疗后患者患健侧眼裂差显著减小、患侧眼轮匝肌肌力恢复明显。火针能直达病所，其结合了针刺的机械刺激与火焰的热刺激，可催动气血，疏通经脉，并有借火助阳的作用。针身热力对周围组织产生可控性灼烧，能改善组织的水肿，加快血液循环，促使神经重新修复再生[4]。
2.2. 温针灸
灸法作用广泛，其可温散通行，亦可泄浊补虚，具有行气通络、温经散寒、升阳举陷、拔毒泄热等作用。《医学入门》言：“凡病药之不及，针之不到必须灸之”，《灵枢·官能》说：“针所不为，灸之所宜。”难治性面瘫病程迁延日久，常规针刺疗效不佳，应借助艾灸温热之力而攻拔之。王双艳等[5]于听宫、翳风穴处针刺得气后，截取2 cm左右长度的清艾条点燃一端，将点燃的一端靠近皮肤插入针柄后施灸三柱，治疗组总有效率为96.0%；显著高于68%的对照组。李春雨等[6]使用针罐结合在翳风穴针刺得气后在针尾处插上长约2 cm的清艾条，拔针后于面部肌肉瘫痪处，使用闪罐法，至所拔部位皮肤泛红为度，治疗组有效率为90%。刘金等[7]于双侧足三里穴针刺得气后，在针柄上插入2~3 cm长艾条施灸3壮，治疗组的临床痊愈率及总有效率分别为43.5%、87.0%，同时能明显降低患者机体Ig G、Ig A、Ig M水平。
2.3. 麦粒灸
麦粒灸热力深透，温通力强，具有消炎、镇痛的功效，可调节免疫细胞，增强免疫系统功能[7]。因其与皮肤接触密切，温热能直接刺激腧穴，可发挥温经散寒、益气通络的作用。徐学妍等[8]于手足阳明经取穴施灸，用线香点燃艾炷后待其燃至底端仅剩1~2 mm或患者感觉烫热时迅速移开艾炷，每穴灸5壮。治疗组总有效率为87.50%。
2.4. 其他灸法
张彤等[9]认为，重灸翳风穴可升高T辅助细胞CD4、T淋巴细胞CD3的含量，纠正CD4/CD8比值，从而起到调节免疫功能的作用，进而减轻面神经水肿，促进面神经恢复。宁晓军等[10]采用隔姜灸辅助针刺治疗顽固性面瘫90例，总有效率93.33%，优于对照组88.89%。隔姜灸中姜汁、艾火相辅相成，使其温热透达之力更强。梁丽嫦等[11]进行难治性面瘫热敏灸与隔姜灸的治疗疗效对比，结果两组症状积分均提示患者显著好转，热敏灸组愈显率为75.00%高于隔姜灸44.00%的显愈率。且热敏灸组能有效改善肌电图异常率(P < 0.01)，两组面神经电图患侧口轮匝肌、眼轮匝肌波幅均较前下降。
综上，火针、温针灸、麦粒灸等借助火力的针灸方法，其适用于因风寒引起的，或治疗过程顾护不当而受寒的难治性面瘫，通过寒者热之的中医治疗思路，祛除面部痼着之寒，邪祛则病消。
3. 调和阴阳，温阳补虚
《黄帝内经·素问》“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，古代医家认为面瘫早期病因为体内阳气不足，腠理开泄，卫外不固，外邪乘虚而入所致。难治性面瘫病程迁延日久，阳虚而无力祛邪，外邪稽留不去，导致面部气血瘀滞，肌肉与经筋失养而弛缓不收[12]。《素问·生气通天论》曰：“阳气者……柔则养筋。”也表明经筋的功能、运动有赖于阳气的温煦及荣养。郑海峰[13]使用调和阴阳针法，在常规选穴基础上，加患侧水沟、承浆两穴，水沟穴从下向上斜刺，针后艾炷灸3~5壮、承浆穴斜刺，针后用艾条温和灸5~10 min，治疗后，患侧肌电图的面部神经传导潜伏期和瞬目反射潜伏期显著降低，面部神经传导波幅有明显升高，且治疗组双侧面部统计学差异消失。水沟穴为督脉、足阳明胃经、手阳明大肠经交会穴，承浆穴是任脉、督脉、足阳明胃经交会穴，灸其两穴能沟通阴阳气血运转，促进面部气血运行通畅，阳气上达头面而纠偏。
名中医吴清明教授[12]认为阳明为多气多血之经，阳气最旺，且《古法新解会元针灸学》称足三里此穴：“治病万端，有白术之强，有桂附之热，有参茸之功，有硝黄之力。”《黄帝内经》又言：“三里者，理三焦之气血也”。故吴老在面部基础穴的基础上，取手三里、足三里，使用温阳助动针灸法，针刺这两穴可使手足阳明的气血充盛，并通过艾条的温热之力，补充阳气，促使阳气通过手足阳明之脉上达面部，达到温阳补虚、助动启瘫的功效。
冯维琪等[14]使用改良的“烧山火”热补针法针刺治疗，以达温阳散寒，助气行血，瘀去症除之功效。治疗后面神经功能指数、多伦多分级、患健侧眼裂差等改善显著，观察组有效率为90.0%。冯维琪认为此针刺手法对气虚血瘀型面瘫病人疗效显著。
针对阳气不足，阳气不能上达头面而致的难治性面瘫患者，可以采用以上等温阳补虚方法调整、平衡阴阳，正所谓阴平阳秘，精神乃治。
4. 久病必瘀，祛瘀生新
《黄帝内经》的论著中，涉及刺血疗法的篇章多达1/4，在这些关于刺血疗法的论述中认为不仅实证可刺血，虚证也并非不是刺血疗法的通应症，首先提出了虚症应用刺血疗法的依据。如《素问·血气形志》中曰；“凡治病先去其血，然后泻有余补不足”。而难治性面瘫迁延日久，病程缠绵，多瘀、多虚，邪气瘀滞，久病入络，而“络脉以通为用”，故应刺血通络以“出恶血”，通经活络，濡养经筋。正所谓“瘀血不祛则新血不生，瘀血祛则新血自生”。
西医认为，难治性面瘫的放血穴位，大多位于面神经干分支上，通过刺络放血能减轻局部水肿、改善微循环、促进面神经修复再生。
曾蕾等[15]对68例难治性面瘫进行针刺结合刺络拔罐治疗的观察，治疗后对照组总有效率67.65%，低于观察组91.17% (P < 0.05)；治疗后对照组阳白穴、地仓穴、颊车穴的微循环血流量有所改善，但仍显著低于观察组。曾蕾等认为，针刺结合刺络拔罐可改善面部毛细血管、微动脉、微静脉的收缩与扩张，增加局部微循环血流量，从而改善面瘫患者临床症状。陈武将[16]指出，刺血疗法可改善血液流变学指标，减少血浆中纤维蛋白及血栓溶解产物D-2聚体含量，降低全血黏度和红细胞比容。并可使各脑动脉血流平均流速显著增快，且血管阻力明显下降，改善局部血液循环，増加局部组织的氧供，减轻局部的炎症反应，刺激体内分泌出治痛物质而减轻疼痛感。李曼曼等[17]在面颊部、耳垂前方半寸处，采用三棱针针刺放血约5 mL，治疗1月后，治疗组总有效率为93.75%，肌电图瞬目反射R1波潜伏期时间也明显恢复。殷夕冉等[18]对78例面瘫患者进行电针透刺联合刺络拔罐治疗的临床观察，结果总有效率为88.5%，9例无效病人5例为老年患者，2例为早期失治误治者。殷夕冉等认为刺络拔罐能促进局部筋络气血运行，从而濡养经筋，促进面部筋肉恢复。覃斯妤等[19]将顽固性面瘫患者分为采用放血、热敏灸的观察组，和采用针刺、热敏灸的对照组。治疗2月后，观察组总有效率为96%，对照组总有效率为80%，观察组在改善患者动态观症状、静态观症状、以及提高患者面部功能总评分更明显。张虹教授[20]传承川派著名针灸学家杨介宾教授刺血思想，针对顽固性面瘫形成了“睑–鼻–颊–口”黏膜放血疗法。“睑–鼻–颊–口”黏膜放血部位均以点刺法为主，区别仅在于单针单次点刺或单针多次点刺，放血量强调“中病即止”，不能因未见出血而频频刺之。如出现流血不止者，可用无菌干棉球按压针孔止血。
而对于面部淤血阻滞，络脉不通的面瘫患者，采用刺血治疗思路，使恶血出，经脉通畅，则新血自生，疾病向愈。
5. 在筋守筋，以筋诊病
面瘫病位在筋，“病在筋，调之筋”，以局部筋经取穴即可。《黄帝内经·灵枢·经筋》载：“足阳明之筋……上颈，上挟口，合于頄，下结于鼻，上合于太阳。”“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为口僻，眦急不能卒视治皆如右方也。”难治性面瘫以气虚为本，正气不足，不宜施加强力刺激，应予轻刺、浅刺，经筋刺法中透刺、排刺的治疗原则即为轻浅针刺。轻浅刺激也符合针刺补法的操作要求，同时能够起到补虚的作用。
5.1. 透刺、排刺
马坤琴等[21]观察发现，经筋刺法组总有效率为95.8%，相比于常规针刺，其不仅能较大程度地改善面部症状，还能够改善患者情绪，减轻患者心理负担，使患者能恢复正常的社交活动，提高幸福指数。倪丽伟等[22]通过经筋刺法为主治疗43例面瘫患者，以患侧面部肌群的排刺和经筋透刺为主，治疗2月后总有效率为97.67%。滕秀英等[23]运用经筋排刺为主，于阳明经筋循行路线，每隔0.5寸行一针，排列成3~4排(针数以患者面部面积大小而定)，治疗4周后在普通电针基础上采用经筋排刺治疗难治性面瘫疗效显著，明显优于普通电针组。邓越等[24]采用透刺法联合颈阔肌经筋、口轮匝肌排刺法治疗难治性面瘫，观察组愈显率为66.7% (20/30)、总有效率为90.0%。邓越等认为透刺进针角度 ≤ 15˚，接近沿皮刺，且针身因自重，能随患者呼吸、躯体活动而震颤，从而增加刺激量，能更大程度激发针刺直径内的神经肌肉活性，且针对患部筋肉，气至病所。
5.2. 滞针提拉刺法
滞针提拉刺法是先将针柄沿着一个方向捻转使得肌纤维缠绕于针体，再沿针柄方向牵拉，使皮肉发生移位，此复合手法能增大肌纤维与针体的摩擦，引起肌纤维的收缩，增强针感，加强疏经通络之功，可达催气、纠偏之效。国医大师孙申田教授[25]治疗难治性面瘫重视滞针提拉、点按、巨刺等手法，是龙江医派循证针灸实践的优势技术。丁玉菊[26]等在常规针刺的基础上，选取部分经筋处穴位施以该手法，治疗6周后，肌电图结果显示，滞针提拉刺法能提高患者健侧口轮匝肌、颧肌和额睑肌的肌电图波幅比值；观察组临床治愈率为23.1%显著高于对照组3.7%，且能缩短病程。冯颜庆等[27]在透刺的基础上，选取颊车透地仓、四白透地仓、阳白透鱼腰3组腧穴采用滞针提拉法，观察组治愈率为56.7%，远高于对照组20.0%。冯骅等[28]将两组均取患侧口禾髎、夹承浆、地仓三穴，观察组采用滞针牵拉法，对照组行平补平泻法。观察组面神经功能基本恢复率为87.5%，优于对照组的67.9%，证明口三针滞针牵拉法是治疗难治性面瘫口角歪斜的较佳方法。杨骏教授[29]认为难治性面瘫面部肌肉瘫痪过久，患部肌肉力量退化，若要使其恢复正常位置，应当为其提供一个动力，滞针提拉手法刺激量大，且能牵拉筋肉，能有效刺激肌肉收缩，增强肌肉力量，还可改善肌肉血液供应，有助于面神经功能的恢复。
6. 久病必虚，健侧取之
难治性面瘫，病程迁延，久病必虚，患侧因气血阻塞不通，局部组织功能遭受损害，若再针患侧可能加重组织的损伤，或使神经生长错位引起鳄鱼泪综合征；或使神经刺激太过导致面肌痉挛；或使机体修复过度而发生面肌联带反应[30]。且《素问·阴阳应象大论》中云：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右。”“陆氏针灸”流派[31]也认为在发生难治面瘫时，需改变原来治疗方法或手段。因长时间反复刺激同一批穴位，容易引起局部的组织纤维化、钙化，进一步形成肌肉粘连、神经生长错位等。从而阻碍血管流通、神经传导，导致面肌萎缩、痉挛、联动等面瘫后遗症症状。张晓阳[32]在常规针刺取穴基础上，加刺健侧相应穴位，结果观察组有效率高达90.0%，且未发生面部倒错现象。宋箱[33]在火针的基础上，治疗组联合巨刺法治疗。其治疗组总有效率87.5%，且神经肌电图面神经运动传导功能显著高于对照组(P < 0.05)。
难治性面瘫以气虚为本，疾病迁延不愈，正气耗损，针对明显气虚患者，治疗应采取轻浅刺激等针刺补法的操作手法，使用透刺、排刺、滞针提拉(取穴少)、甚至于健侧取穴等针灸方法，在不伤正气的基础上纠正面瘫。
7. 讨论与展望
综上，针灸治疗难治性面瘫的诊治思路和技术手段多样，且疗效确切，安全性高。能根据个体化差异，辨证论治，选择属于每个患者最合适的治疗方案。针灸对于难治性面瘫的优势在于：1、借助火力，祛除陈年痼寒，促进局部血液循环，改善组织的水肿、粘连、挛缩、钙化及缺血等。2、调和阴阳，温阳补虚，使经筋得受阳气的温煦及荣养，助动启瘫。3、刺络放血，祛瘀生新，改善局部微循环、促进面神经修复与再生。4、在筋守筋，直达病所，松解粘连，增强刺激，牵正纠偏。5、久病必虚，健侧取之，避免反复刺激患侧，而导致局部机化、纤维化，造成肌肉萎缩、口眼联动等面瘫后遗症。但仍有诸多不足，本病的病程诊断时间都无法统一，且发病机制的认识尚不明确，针刺的深度，穴位，刺激量的大小，留针时间等因素缺乏统一的标准，无高质量的循证医学研究。笔者认为应当在今后的研究中，着力进行多中心大样本的临床观察研究，以探究不同证型的患者，使用不同的针刺或针灸结合等的临床差异、有效率，以及不同疗法的具体作用机制，以便更精确地为难治性面瘫标准性治疗，提供有效证据。
基金项目
江苏省中医药科技发展计划项目：ZD202223；江苏省中医院高峰学术人才培养资金资助项目：y2021rc04。
NOTES
*通讯作者。