腹膜透析患者预后影响因素研究进展

Research Progress on Prognostic Factors Influencing Prognosis in Peritoneal Dialysis Patients

摘要: 近年来，终末期肾脏病(ESRD)在全球范围内呈快速增长趋势，成为重要公共卫生问题。腹膜透析(PD)作为ESRD患者广泛接受的肾脏替代疗法，其患者的预后问题备受关注。本文对影响ESRD患者腹膜透析预后的相关因素，包括一般人口统计学特征、合并症、腹膜透析置管技术、腹膜透析相关性腹膜炎、腹膜转运功能、炎症标志物等进行综述，旨在为改善PD患者预后提供参考。

Abstract: In recent years, end-stage renal disease (ESRD) has shown a rapid growth trend globally and has become an important public health problem. Peritoneal dialysis (PD), as a widely accepted renal replacement therapy for ESRD patients, the problem of prognosis of its patients has attracted much attention. This paper reviews the related factors affecting the prognosis of PD patients with ESRD, including general demographic characteristics, comorbidities, PD catheterization techniques, PD-related peritonitis, peritoneal transport function, inflammatory markers, etc., aiming to provide reference for improving the prognosis of PD patients.

1. 引言

近年来由于社会经济的发展和生活方式的改变，终末期肾脏病(End-Stage Renal Disease, ESRD)在全球范围内呈快速增长趋势，已成为全球关注的公共卫生问题[1]，据国外相关研究预测，到2040年ESRD将成为全球寿命损失年数第五高的死因[2]。ESRD是慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)的晚期阶段，大多数ESRD患者都需要进行腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)或血液透析(Hemodialysis, HD)。与HD相比，PD能够使患者具有更灵活的生活方式、更稳定的血流动力学，也能在一定程度上保护残余肾功能，因此已成为ESRD患者广泛接受的肾脏替代疗法。尤其适用于无法血液透析或不想进行血液透析终末期肾病患者[3]。然而，PD患者的不良预后问题一直受到关注，其相关临床预测指标的研究进展对于改善患者预后具有重要意义。

影响PD患者预后的因素有很多，包括一般人口统计学特征如年龄、性别、经济就业状况和教育水平等，合并症如糖尿病、原发性高血压病、心脑血管危险因素[4]-[6]，腹膜透析置管技术，腹膜透析相关性腹膜炎(Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis, PDAP)，腹膜转运功能，炎症标志物，新型预测指标，以及尿毒症或透析相关因素等。本篇文章，我们将对影响ESRD PD预后的相关因素进行综述，为临床寻找能够评估预后的预测指标提供参考。

我们通过计算机分别检索PubMed、中国期刊全文数据(CNKI)、万方数据库、中国科技期刊全文数据库(维普数据库)等中英文数据库。检索时间范围为建库以来至2025年3月1日。英文检索词包括“Peritoneal Dialysis”“Prognosis”“Risk Factors”“Influencing Factors”等；中文检索词包括“腹膜透析”“预后”“影响因素”等。纳入标准为：研究对象为终末期肾脏病腹膜透析患者；探讨预后相关影响因素的临床研究；文献类型为论著或综述。排除标准为：动物实验、基础研究及个案报道。结合临床经验和纳入排除标准重点优选近10年来的文献。通过NoteExpress软件去除重复文献，经标题和摘要初筛后，最终纳入46篇文献。

2. 一般人口统计学特征对PD患者预后的影响

2.1. 年龄

年龄是影响腹膜透析患者死亡风险的独立危险因素，死亡风险随年龄增长递增，国外一项研究发现，年龄每增加1岁，死亡风险增加1.09倍[7]。王晓菲等做的单中心回顾性队列分析显示，老年PD患者(≥60岁)的生存率显著低于年轻患者：老年组(≥60岁)的5年生存率仅29.5%~30%，而青年组(18~44岁)达84.4%，中年组(45~59岁)为67.9%。老年PD患者一般相对中青年患者存在更低的白蛋白水平、更高的血糖水平，老年PD患者因腹膜炎住院率显著高于青年组，且早期腹膜炎是其死亡的独立风险因素。而中青年PD患者影响其预后的危险因素除了白蛋白和血糖水平外，多数中青年PD患者存在低24小时尿量的情况，反映其残余肾功能差[8]。这提醒我们在PD疗程中，针对不同年龄层的患者，需有不同侧重的管理，对老年PD患者需要加强的营养支持、血糖的控制，对中青年PD注意保护其残余肾功能，对超过5年的长透析龄患者需强化腹膜炎预防。

2.2. 性别

多项研究发现，男女患者在腹膜透析中的全因死亡率无显著差异(P > 0.05) [9]-[12]，但男性患者因转血透退出的比例较高，而女性因死亡退出的比例较高[11]。男性PD患者心血管住院率高，女性PD患者脑血管疾病及感染死亡风险突出[9] [11]，结果需进一步验证。但Fan等和Ryta等分别进行的研究表明，女性患者的技术生存率通常高于男性患者：Fan等纳入1052名新发腹膜透析患者的回顾性研究发现，与男性相比，女性患者4小时腹膜平衡试验(PET)中透析液与血浆肌酐比值(D/Pcr)更低，表明女性腹膜溶质转运速度较慢，腹膜转运特性更偏向于低转运或平均转运[13]。但在相同的透析剂量下，女性PD患者的尿素清除指数(Kt/V)值和残余肾功能通常高于男性[13] [14]，这可能是因为女性的腹膜对水分的吸收能力较强，尽管溶质转运速度较慢，但通过增加透析液的灌注时间和频率，可以更有效地清除小分子溶质。也可能由于女性患者体格较小，可能在较短的透析时间内达到相同的Kt/V值，从而提高了透析效率[10] [15]。女性的这种特点有助于减少液体潴留和改善营养状况。此外，女性患者比男性更常接受护士辅助PD治疗从而减少并发症和提高生存率[16]。张毅等做的一项研究表明，对于男性PD患者，年龄的增加、低白蛋白血症是其主要死亡风险。而对于女性PD患者，低白蛋白血症及合并糖尿病，透析期间的抑郁情绪(用汉密尔顿抑郁量表评分)是独立的死亡风险因素[11]。

2.3. 经济状况、就业状态和教育水平等社会经济地位因素

收入、就业及受教育水平等社会经济地位会影响普通人群的健康和福祉。对PD患者而言，这些因素通过多重路径(如营养、医疗可及性、操作规范性、心理等)影响预后。

2.3.1. 经济状况

低收入是PD患者发生PDAP和死亡的独立风险因素[17] [18]，一项多中心队列研究表明，中国低收入PD患者首次腹膜炎发生率显著增高(HR = 1.92)，且腹膜炎后治疗失败风险增加(OR = 3.70)，机制可能与营养状况如低血清白蛋白、贫血和医疗资源获取受限相关[17]。另一项回顾性多中心队列研究表明，中国低收入PD患者全因死亡风险增加(HR = 1.40)，心血管死亡风险上升，尤其在欠发达地区[18]。但需要注意的是，相关国外的研究认为低收入与PD患者技术生存率无显著关联，该研究认为经济状况不应成为PD禁忌证[19] [20]。此外区域经济差异具有一定的调节作用[18]，如低收入患者若居住于高水平医疗资源地区，其预后可能改善，提示区域经济水平通过医疗可及性间接影响个体预后。也可以通过政策干预如延伸护理、家庭随访等可改善低收入患者腹膜炎发生率(P < 0.05)及再住院率，部分缓解经济劣势的影响[21]。

2.3.2. 就业状态

就业情况反映身体功能、社会支持及心理状态。PD患者失业或残疾常伴随抑郁、营养不良，间接升高死亡风险[22]。美国的一项研究发现全职就业预示更佳生存率[23]。一项涉及6个国家肾脏替代治疗病人群体的肾脏疾病负担、健康相关生活质量和就业的国际联合调查提示PD相较HD更具友好性[24]。

2.3.3. 受教育水平

受教育水平与PDAP的发生呈负相关，高中以上学历患者腹膜炎发生率较低，可能原因是操作规范性、手卫生依从性更高[20]。多学科透析前教育可显著降低腹膜炎风险并延长首次发作时间[25]。PD生存率与受教育水平存在一定的矛盾现象，相关研究未发现患者教育水平与生存率直接相关[17] [26]。但受教育水平对生存率的间接影响显著：高教育水平患者抑郁风险增加127.8% (β = 2.278, P = 0.012)，可能因疾病认知加深导致心理负担过重[27]。此外高学历家属更易理解医疗指令，协助营养管理、感染预防，并改善患者心理状态[26]，因此教育水平的价值主要体现在家庭成员支持及PD透析前教育，而非患者自身学历。但没有增加住院治疗的风险。得出结论，在日本就业和教育状况与维持治疗HD患者的死亡率呈负相关。就业而非教育也与住院率呈负相关。在对并发症进行调整后，就业与临床结局的关联往往比教育状况更强[17]。

3. 并发症(糖尿病，高血压及心血管疾病)对PD患者预后的影响

3.1. 糖尿病

糖尿病(DM)所导致的糖尿病肾病(DMN)是肾功能衰竭的常见原因之一。一些研究表明，糖尿病肾病是影响腹膜透析患者死亡的独立危险因素糖尿病不仅增加了腹膜透析患者的死亡风险，还显著降低了其长期生存率[28] [29]。然而ZHANG S J等人研究比较了糖尿病(DM)和非糖尿病(N-DM)腹膜透析患者的预后。结果：共纳入PD患者246例，其中DM患者50例(20.33%)，N-DM患者196例(79.67%)。与N-DM组患者相比，DM组患者年龄较大，残余肾功能较好(P < 0.05)。Kaplan-Meier分析显示，两组技术生存率无差异(P = 0.479)。DM组总生存率低于N-DM组(P = 0.014)。单因素Cox回归分析显示，DM与技术生存率无关。此外多因素Cox回归显示，调整年龄和心血管并发症后，DM与总生存率无关。高龄[30]和心血管并发症的存在是腹膜透析患者的独立死亡危险因素。他们的结论：DM患者的技术生存率与N-DM患者相似；在调整年龄和心血管并发症后，糖尿病也与总生存率无关[31]。因此对于糖尿病对腹膜透析患者预后的影响尚有争议，这种争议可能与研究人群的不同和并发症管理差异有关，此外糖尿病患者腹膜高转运状态发生率更高[32]，可能加速超滤衰竭，但该机制与预后的直接关联仍需大样本长期随访验证。未来研究需统一糖尿病分型、血糖控制标准及并发症评估方法，以明确其真实影响。

3.2. 高血压及心血管疾病

心血管事件是导致腹膜透析患者死亡的主要原因之一，包括心肌梗死、心力衰竭等[33]-[35]。此外，高血压也被认为是腹膜透析患者全因死亡及心血管死亡的独立危险因素[36]。终末期肾病是动脉粥样硬化性血管疾病的重要决定因素，与心血管疾病发病率和总体死亡率极高相关[37] [38]。外周动脉疾病(PAD)是系统性动脉粥样硬化的重要表现，在透析患者中很常见。心血管疾病(CVD)是透析患者死亡的主要原因，PAD已被发现是一般人群心血管死亡率和总体死亡率的预测指标。PAD在老年腹膜透析患者中非常常见，并且与心血管死亡率和总体死亡率独立相关[39]。PD患者血压的平稳控制及心血管疾病的防护以降低不良预后风险始终是临床治疗的重要工作。

4. 腹膜透析置管技术对PD患者预后的影响

研究表明，经皮穿刺技术与腹膜切开技术在感染并发症率、机械并发症率和导管1年生存率方面差异不显著，但经皮穿刺技术的并发症致拔管率较低[40]。这表明经皮穿刺技术可能是一个较为安全有效的PD置管方法。

5. PDAP对PD患者预后的影响

腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)是PD最常见的并发症之一，其预后不良的独立危险因素包括血白细胞计数和血白蛋白水平[41] [42]。此外，致病菌为球菌的PDAP预后更好[43]。2023年的一项研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)、全身免疫炎症指数(SII)与PDAP结局相关[44]。这些发现提示，通过监测和调整这些指标可有助于改善PDAP患者的预后。

6. 腹膜转运功能对PD患者预后的影响

腹膜转运功能：腹膜转运功能是影响PD患者预后的重要因素。研究显示，基线腹膜高转运状态是影响患者生存率的独立危险因素[32]。这提示在PD治疗过程中，应重视评估和优化腹膜转运功能。

7. 炎症标志物对PD患者预后的影响

炎症标志物如C反应蛋白、超敏C-反应蛋白等在PD患者中的表达与PDAP的发生、PD患者的微炎症状态以及预后密切相关[45]。此外近年来一些新的研究如外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)不仅与PDAP有相关性，而且对腹膜透析患者的生存率有一定的预测价值[46]。这些指标的监测可能有助于早期识别高风险患者并采取相应的干预措施。

8. 小结

综上所述，PD患者的不良预后与多种因素有关，包括年龄、性别、经济就业情况和教育水平，合并症如糖尿病、高血压及心血管疾病，腹膜透析置管技术，PDAP的发生及危险因素，腹膜转运功能，炎症标志物等。通过对这些因素的深入研究和有效管理，可以为PD患者提供更好的治疗效果和生活质量。

9. 局限性说明

本文为叙述性综述，旨在进行广泛概述、整合相关观点、探讨一些关键争议、提出些许新的见解，本文在检索和筛选文献上是依据我们的临床经验和文章的影响因子，并没有严格遵循系统评价方法学标准。我们在撰写过程中仅做了定性的描述和分析，纳入研究以观察性队列为主(如回顾性研究、单中心分析)，缺乏高质量随机对照试验(RCT)和系统综述，未精确量化效应或回答高度聚焦的PICO问题。我们原计划在文中对纳入的研究进行描述性证据质量评估，但因本文定位为非系统性综述，不适合直接使用GRADE (推荐分级的评估、制定与评价)评级，因此没有进行。这些是本文的局限性和不足之处，由衷感谢审稿专家们给我们的相关建议。本文价值之一就在于识别知识空白、梳理关键问题，为未来的系统评价和更深入的定量研究奠定基础。为了进一步改进，基于本综述梳理和发现，我们正在进行关于腹膜透析预后新的预测模型的研究，期待后续研究能有更精确且定量的分析。

NOTES

^*通讯作者。