摘要: 皮肤组织因高原环境而产生病理变化所导致的皮肤病被称为高原皮肤病，受特殊自然环境、饮食习惯、医疗水平等因素的影响，导致其病程迁延，治疗难度大。本文从“玄府–气液–络脉”理论深究其病机，认为高原皮肤病发病基础在于玄府之变，病情进展关键在于气液怫郁不通，病情恶化严重在于络脉瘀滞。基于此提出治疗高原皮肤病应以“宣、通、养”为纲，以“开宣玄府，通泻郁结，养血益气”为主要治法，兼以活血、行气等法，攻补兼施，以期为高原皮肤病的临床治疗提供理论依据及参考思路。
Abstract: Skin diseases caused by pathological changes in skin tissue due to the high-altitude environment are called high-altitude dermatosis. Affected by factors such as the special natural environment, dietary habits, and medical level, the course of the disease is prolonged and the treatment is difficult. This article delves deeply into the pathogenesis from the theory of “Xuanfu-Qi and fluids-Collaterals”, and holds that the basis of the onset of skin diseases on the plateau lies in the changes of Xuanfu, the key to the progression of the disease lies in the stagnation and obstruction of qi and fluid, and the severe deterioration of the disease lies in the stasis of collaterals. Based on this, it is proposed that the treatment of skin diseases at high altitudes should follow the principle of “promoting, unblocking and nourishing”, with the main treatment method being “opening the Xuanfu area, promoting and purging stagnation, nourishing blood and benefiting qi”, supplemented by methods such as promoting blood circulation and regulating qi, and combining attack and tonification, in order to provide a theoretical basis and reference ideas for the clinical treatment of skin diseases at high altitudes.
1. 引言
皮肤组织因高原环境而产生病理变化所导致的皮肤病被称为“高原皮肤病”[1]。该类皮肤病因受高原低氧、寒冷、日晒、干燥等环境因素的影响，具有明显的“高原特征”，常导致高原人民泛发皮肤干燥症、皮肤瘙痒症、寒冷损伤性皮肤病等等，严重降低高原人民的生活质量[2]。目前对此类疾病的研究多集中于流行病学调查，不同地区发病率有所不同，喀喇昆仑高原进驻人员皮肤病患病率为常驻兰州地区者的两倍，高原地区儿童皮肤病发病率明显高于平原地区同龄儿童[3]-[5]。目前对于高原疾病的防治研究尚微，专注于高原皮肤病寥寥无几，普遍认为部分西药可以防治高原相关疾病，但此类药物存在一定的毒副作用。中药产地辽阔、安全性高、功能确切，能从多靶点、多途径与高原疾病复杂机制相契合。
“玄府”为遍布全身的精微结构单位，可运行全身气血津液、精气神志，络脉为经脉之别出，沟通内外、畅通气血，二者在结构上相伴而行、在功能上相互补充[6]。气液包含气血、精气、津液等物质周流全身，现代研究认为气液还包含痰、瘀等病理产物[7]。玄府–络脉为气液代谢提供微观生成、输布、排泄之隙，气液升降出入条畅是神机运转得当、阴阳平衡的重要体现[8]，若玄府郁闭、络脉瘀堵，气液停聚、脏腑荣卫失司，内生痰瘀、外壅肌表故见病变，病久入络加重玄府开阖失司、怫郁为滞，本文结合高原自然特点，从“玄府–气液–络脉”理论探讨高原皮肤病中医病机与治疗策略，为临床治疗高原皮肤病提供理论依据与参考思路。
2. “玄府–气液–络脉”理论释义
“玄府”一词最早见于《黄帝内经》[9] (以下简称《内经》)，《素问》曰：“所谓玄府者，汗空也”，意指皮肤汗孔，以发泄气汗为主。刘河间在《内经》的基础上将“玄府”内涵进行扩展延伸，提出“玄府气液说”，认为“玄府”不仅是皮肤外在的“汗孔”，而是遍布全身乃至万物的“玄微之府”，为气液升降出入之门户，外能开腠理、宣气汗，内能通气液、畅情志，支持全身气血、营卫、精神的通利流转，具有贵开忌阖之性，与三焦、络脉等系统构成人体的循环网络[10] [11]。络脉为经脉支横别出、形态细小、遍及全身、通达内外，是人体气、血、精、液运行通路之一，重在渗灌机体气液[9]，与玄府、三焦等系统共同运行人体气血神机，使得气煦血濡[12]。玄府开阖失司、气液流通失衡、气机运行不畅，则脏腑失养、三焦脉络无力行血、腠理开泄失常，郁积于内、外见肌表。气机闭塞、壅滞不通则化火生热，火热燔灼、阻滞气液，又生郁结，因生果、果致因，循环往复，形成“阳热怫郁”，与“玄府气液”说共为病机。怫郁所致气液难通、玄府闭塞，久病则入络，络脉不通加重郁闭，使疾病易瘀、易滞、难愈。
3. 从“玄府–气液–络脉”分析高原皮肤病之因机
3.1. 玄府之变为发病之基
“玄府”之义常与“腠理”相混，现共识为腠理有大小之别、有深浅之分，是分布于皮肤、肌肉、脏腑之间的腔隙，在外受卫气调控可排汗御邪，在内受营气影响可行气运血灌津[13]；玄府腠理共同维持一身气血精液神之通利。《内经》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”[9]，人体卫气不足或受环境影响可致腠理疏松、开阖失司，则邪气乘虚而入，经由腠理入内，再随玄府遍及全身，机体受邪则气血精液输布受阻，肌肤失润，脏腑失养。高原地区即海拔位于1000 m以上的平坦或起伏的广阔地区，如青藏高原、云贵高原、黄土高原等等。因其海拔较高，气压低，因此氧气稀薄，日照时间过长。该类地区居民受低温、缺氧、紫外线强、风沙大等自然环境的外来邪气影响[1]，玄府可呈现一定的生理、病理变化，加之喜食膏粱厚味的饮食习惯，体内积热，脏腑生变，现于肌表玄府，可出现皮肤干燥、瘙痒、皲裂等临床表现。此外，高原地区交通不便，经济欠发达，导致医疗条件相对落后，人民认知水平欠缺[14]，延误治疗时机，使病邪日趋深入。因此，多方合因所致“玄府”之变为高原皮肤病的发病基础。
3.2. 气液怫郁为病进之要
“玄府”遍布机体各部、通达内外，既是外邪侵袭人体的门户，又是气液流通的场所。脏腑正常的生理活动得益于玄府通畅，玄府郁闭、气液运行不畅，脏腑失滋、内生邪气，郁久生瘀化痰、气机怫郁，又可加重玄府闭塞程度，因果互致。六淫、七情、五志、燥热等皆可导致气机升降失调，气液不得宣通，毛窍腠理闭塞，怫郁致病[7]。高原地区风大沙多、低温低氧、日晒充足，肌肤腠理开阖失司，易外感风、寒、燥邪，合而为病，外邪郁闭玄府，腠理开宣不畅，气液运行受阻，肌肤失于濡养，阳气不得发越，可由最初干燥开裂之症逐步发展为瘙痒、疼痛、麻木。高原地区因其海拔因素导致终年低温，因此偏好膏粱厚味以抵御寒邪。多喜食牦牛肉、酥油茶、糌粑等高原传统食物，该类食物易致燥火内生，灼伤津液，继而影响玄府通利，邪气郁于肌表，与“玄府之变”相合，逐步加重气液怫郁程度。气机阻滞，伤津耗液，气血运行逆乱，内外合邪，为高原皮肤病进展的关键环节。
3.3. 络脉瘀滞为病重之势
《内经》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉”，提出病邪始犯肌表、由气及血、久入络脉，叶天士在此基础上提出“久病入络”、“久痛入络”并加以系统阐释，认为络脉沟通表里，灌渗一身气血精液，既是气血精液神的运行通道，又是病邪传变的通路。其认为邪气首犯肌表，随玄府入经袭络攻脏腑，邪气郁内再外感六淫、内伤情志均可助长病邪之势、再伤脏腑，致使气液运行失常，络脉气化无权、气血郁积，气液郁闭日久则化火生热，进而炼痰生瘀化毒[12]。与内地平原相比，高原地区寒冷干燥，昼夜温差大，紫外线强，降水稀少，使得机体更易感受外邪。因其气候特点易感外邪，高原地区摄入高脂肪、高热量、高蛋白的食物虽然能够减轻缺氧对机体产生的损害，但长期高脂饮食亦加重高原人民肥胖的比例[15]。中医认为“肥人多痰湿”，痰湿瘀滞络脉、阻碍脏腑气机运行，易内伤脏腑，外感内伤合因，伤精耗气损血，日久入络，络气不畅亦加重玄府不开、怫郁内重，发于皮肤可见囊肿、瘀斑瘀点、色素沉着等久病难愈之症。加之高原人民认知水平有限，对疾病关注不够，易延误病机、延长病程，络脉瘀滞难除，病邪亦久羁，故也可窥见高原皮肤病之久之重。
3.4. “玄府–气液怫郁–络病”病机之连环
人体气血升降出入有序有常是维持生命活动的根本保证，玄府极细极微、流通全身、沟通内外，是气液运行的通道、营卫出入的门户。病理状态下，外感六淫、内伤五志等因素均可导致玄府郁闭、开阖失司，进而使气液流通不畅。气液怫郁日久则使气机难以发越影响玄府通利，体内火郁日久、炼液成痰、生瘀化毒，由经入络、病久则深，终成络病、伤及脏腑，内外相通、见于肌肤。玄府郁闭可致怫郁，怫郁又致气液难通、密闭玄府，久病则入络，络脉不通加重郁闭。“玄府”、“气液怫郁”、“络脉”三者虽各不相同，但可共为病机，互相影响、关联紧密，为高原皮肤病的核心病机之一。
4. 从“玄府–怫郁–络病”探析高原皮肤病治疗策略
高原其独特的自然环境使得机体出现缺氧、炎症、微循环障碍等病理表现，久病则会导致多器官走向衰亡[16]。研究认为高原患者以“气虚、血瘀、阴虚”为多，以“气血亏虚”为核心病机[17]，这也恰与“玄府–气液怫郁–络病”所致病态一致，因此在治疗用药上应以“宣、通、养”为纲。
4.1. 开宣玄府，合力散邪，疏通气血
高原地区普遍多风干燥寒冷，“风”为百病之长，常夹燥邪、寒邪等而生百病，邪留肌肤则郁闭玄府，邪气阻于腠理、玄府开阖失常，助长病邪之势，发于肌表则见干燥、皲裂等症。治疗高原皮肤病以祛风卫表为首要，常选用风药以开玄祛风、通彻表里，同时加减配伍行气药、养血药等药以求气液通畅、升降同调。临证治疗时，可选用经方麻桂各半汤为底方以宣散风寒、调和营卫、开宣玄府[9]，药物组成为杏仁、桂枝各15 g，麻黄、芍药、生姜、大枣各10 g，炙甘草6 g。若兼热邪在表，可加用柴胡、菊花等辛凉之品以轻散郁热、开通玄府；若兼寒邪在表，可加用紫苏叶、羌活等辛温之品以散寒行气、畅达卫阳。在里之邪气可根据临床辨证从内温养气血、化滞通络。虽高原皮肤病其病位在表，初起病微，以辛温解表、开通玄府、助邪外出为首要，然病机变化多端，临床用药需谨慎辨证。如遇瘙痒明显，严重影响患者情志状态，可配伍辛香理气之品如降香、乳香、檀香等以开郁流气[18]；如遇干燥麻木明显，可选用辛润活血之品当归、桃仁、川芎、首乌等以滋养润燥。
4.2. 散郁通络，通泻郁结，邪散病愈
高原地区除易感外邪，还易内生毒邪。受其环境影响，高原地区形成独特的饮食文化体系，以膏粱厚味、大辛大热之品为主，长期食用虽能抵御寒邪、减轻低氧环境对机体的损伤[19]，但同时易致食郁，郁久化火化燥，阻滞气血运行，气血精液运行不畅则生郁结、生痰饮、生淤血、阻滞络脉，此乃络病之本；病邪经由玄府、络脉由里及表，则可见疼痛、瘀血、肿块等症，且日久难愈，此乃络病之标。二者互相关联、相互影响，临床需辨其轻重加以用药，治疗时多辨证应用苦寒乃至攻下药物加以通泄郁结、疏通气血。治络病之本常“以形治形”选用藤类药如雷公藤、络石藤等以通络散结，同时配伍辛散之药，一散一通，则邪去病安；治络病之标常选用活血行气药为主，如丹参、陈皮之品，同时辅以辨证用药，如见囊肿、结节等症肿块明显加用消癥散结之品如三棱、莪术等药，久病影响情志可加重镇安神之品如珍珠母、牡蛎等药。因高原地区自然环境恶劣，医疗条件相对落后，常住人群疾病管理意识欠缺等因素均可延长病程、加重病情，久病入络、易瘀易滞，可用血肉有情之品如全蝎、蝉蜕等药物以增强搜邪通络、破滞散结之效，更善治疗凝痰败瘀阻于络脉，治疗高原性红斑、角化症、结节性痒疹等慢性疾病收效可观[18]。
4.3. 养血益气，开本固源，调理脾肾
高原环境低氧、低压，可供吸入的清气欠缺，宗气来源不足，故人体所需之气乏源，中医认为“肺主一身之气”，宗气缺乏首损肺脏，“肺为气之主、肾为气之根”，日久则由肺及肾致肺肾气虚，故患者多见气虚体质[20]。气虚则无力运行气液，体内精气、津液、神机升降失调，更助邪气滋生入里，叶天士言“久病入络亦可入肾”，病邪损及肾脏则肾精乏源，人体先后天相互滋生，肾精亏损则无力滋养脾脏，加之高原气候寒冷、饮食失宜，内外合邪亦伤脾肾，故治疗需开源气血、通调脾肾以复正气。《内经》曰“有诸内必形诸外”，脏腑气血不足，无以濡养肌表，玄府开阖失司、正气无力驱邪，可见病邪缠绵，更易出现顽固性皮肤病。在高原性皮肤病后期治疗时常选用当归饮子加减以祛风开玄、滋养脾肾，若脾胃气机失调显著，可加用煨生姜、大枣等健补脾胃之品调节气机助生气血；若脾肾阳虚、中寒内生，可加用肉桂10 g、附子20 g以温阳补气，二者配伍增效减毒、引火归元，且附子得肉桂还可避免因药物过于温燥损伤阴液[21]。在配伍此类辛热温燥之品时应注意顾护患者阴液，可加用酒白芍、女贞子、墨旱莲等滋阴之品[22]。内调得当、气机通畅、精血充养则恢复脏腑机能、玄府–络脉条达，则可御高原病邪。
5. 验案举隅
患者，男性，63岁，藏族，常年居住于四川省阿坝藏族羌族自治州，主诉：因“全身皮肤瘙痒伴脱屑6月余”于2024年11月3日至我院皮肤科门诊就诊。现病史：就诊时患者自诉皮肤瘙痒明显，未见明显皮损，皮肤散在瘀斑瘀点伴有明显脱屑，遇冷、夜间瘙痒及脱屑程度加重，可见抓痕，四肢末端偶有疼痛，曾自行使用“皮炎平”等药物外涂治疗，疗效不佳，未行系统治疗。患者自述平素易感冒，易觉劳累乏力、汗出较少，眠差，瘙痒影响睡眠，纳差，小便可，大便稀溏。舌暗苔薄稍腻、脉弦偏滑。否认既往疾病史，有饮酒史40+年，平均200 ml/日，未戒酒，无吸烟史。诊断为老年瘙痒症(血虚风燥证兼有脾气亏虚、湿毒内生)，治以养血滋阴润燥、健脾祛湿、开通玄府，予当归饮子加减，组成如下：
当归20 g、白芍15 g、川芎15 g、生地黄10 g、防风10 g、荆芥穗10 g、苍术15 g，制何首乌15 g、黄芪15 g、鸡血藤15 g、丝瓜络15 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、炙甘草6 g。
6剂，水煎服(代煎)，一次一袋(一袋120 ml)，一日三次，一日半一剂。
2024年11月15日二诊：患者自觉服药后瘙痒、脱屑较前缓解，遇冷瘙痒仍加重，未见明显抓痕，四肢末端疼痛无明显缓解，自觉劳累乏力症状稍减轻，未诉其余不适，纳眠无明显改善，小便可，大便成型，舌暗苔薄稍腻、脉弦滑。此次于原方基础上加用太子参30 g益气固表，陈皮10 g化湿行气，黄芪、鸡血藤、丝瓜络均增量至20 g，增强方中益气养血通络之效，其余药物药量不变，12剂，煎服方法同前。
2024年12月2日三诊：患者自觉服药后瘙痒、脱屑程度明显缓解，偶因受凉发作，尚可忍受，未见抓痕，四肢疼痛较前缓解，未诉余不适，纳眠可，二便调，舌暗淡苔薄腻，脉弦。此次患者状况较前明显好转，于二诊方药中加用麻黄15 g、桂枝15 g、杏仁10 g调和营卫、增强开玄之效，黄芪用量增至30g以调和营卫、益气固表，巩固疗效。嘱患者病情稳定后自行购买玉屏散颗粒益气固表。
按语：本案患者为老年男性，久居高海拔低温、缺氧地区，受自然环境影响明显，脏腑功能失常，无力助行气液，脾气亏虚、玄府郁闭、络脉不畅，遇冷受风皮肤开阖受阻发作瘙痒；患者常年饮酒、喜食膏粱厚味，体内滋生浊毒，痰瘀堵玄府、络脉，不通则痛；脾气不足则无力行血，四肢末端受血不足，不荣则痛。故在治疗时以当归饮子为主养血滋阴润燥，兼健脾祛湿、开通玄府，方中当归、川芎、白芍、生地、制何首乌养血开源，体现“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则；防风、荆芥穗解表疏风、开宣玄府；黄芪、太子参益气养血、实卫固表；苍术、陈皮理气健脾、燥湿祛痰；鸡血藤、丝瓜络活血理气、搜邪通络；女贞子、墨旱莲滋阴养血、补而不滞；麻黄、桂枝、杏仁以调和营卫、解表散邪；甘草益气和中，调和诸药；全方配伍严谨、切合病机、标本兼顾，扶正祛邪之效可观。
6. 小结
我国高原面积辽阔，人口基数大，除常住人口外，现已有越来越多的游客进入高原地区，但高原的自然环境常常会诱发相关疾病，目前对于高原病的研究多集中于心脑血管领域，专研高原皮肤病的研究较少。本文探寻古籍，联系高原地区现实状况创新性提出“玄府闭塞”为发病基础、“气液怫郁”为病变关键、“络脉郁滞”为疾病结局，“玄府–气液–络脉”乃高原皮肤病发病的核心病机之一，玄府不开易生瘙痒、气液怫郁内生瘀痰，外现肌表、久之入络延长病程，治疗上则应以“宣、通、养”为原则，辨证施治，为临床治疗高原皮肤病提供新思路。