认知行为压力管理在冠心病患者中的研究进展

Research Progress of Cognitive Behavioral Stress Management in Patients with Coronary Heart Disease

摘要: 冠心病(Coronary heart disease, CHD)作为目前全球主要的致死性疾病，其防治工作面临严峻挑战。随着医学模式从传统模式向生物–心理–社会医学模式的转变，心理社会因素在冠心病发生发展中的作用日益受到重视。认知行为压力管理(Cognitive behavioral stress management, CBSM)作为一种整合认知行为疗法和压力管理应对技术的干预方法，通过改善患者的认知模式和行为反应，在冠心病二级预防中展现出独特价值。本文旨在回顾CBSM的理论基础、核心内容、实施方式、临床效果及作用机制等方面的研究进展，为临床实践提供参考依据。

Abstract: As the main fatal disease in the world, the prevention and treatment of coronary heart disease (CHD) is facing severe challenges. With the transformation of medical model from traditional model to bio-psychological-social medical model, the role of psychosocial factors in the occurrence and development of coronary heart disease has been paid more and more attention. Cognitive behavioral stress management (CBSM), as an intervention method integrating cognitive behavioral therapy and stress management coping techniques, shows unique value in the secondary prevention of coronary heart disease by improving patients’ cognitive patterns and behavioral responses. The purpose of this paper is to review the theoretical basis, core content, implementation mode, clinical effect and mechanism of CBSM, and provide reference for clinical practice.

1. 引言

冠心病作为全球范围内致死率和致残率最高的疾病之一，根据2024年《欧洲预防心血管病学杂志》的研究，预测2025~2050年间全球心血管疾病的患病率将增加90%，预计至2050年因冠心病致死人数将达到2000万，给个人和社会带来了沉重的疾病负担。传统治疗模式主要关注血脂异常、高血压等，认为异常生物指标是诱发心血管疾病的重要危险因素，而忽视了患者自身心理社会因素的重要影响。研究表明，长期心理压力不仅会加重冠心病患者的临床症状，还可能通过激活交感神经系统、促进炎症反应等途径加速动脉粥样硬化进程[1]。这种压力与疾病关联的发现，促使研究者探索有效的心理干预(Psychological intervention)方法。

认知行为压力管理(CBSM)正是在这一背景下基于循证医学证据发展起来的综合性心理干预方法，它融合了认知行为疗法和压力管理技术，通过系统性地修正患者的认知偏差和行为模式，帮助其建立更具有适应性的压力应对方式[2]；其中美国心理学会(APA)官方指南将CBSM明确定义为：一种基于证据的短期干预，通过系统修正压力相关的认知扭曲(如灾难化思维)和行为模式(如回避行为)，改善个体对心理社会应激的适应能力[3]。近年来，随着循证医学的发展，CBSM在冠心病管理中的应用价值得到了越来越多的实证支持。

2. CBSM的理论基础

CBSM的理论基础主要来源于认知行为疗法和压力应对理论。认知行为疗法由Aaron Beck和Albert Ellis在20世纪60年代提出，其核心强调思维模式在情绪和行为反应中的中介作用，认为个体对事件的解释而非事件本身决定了其情绪和行为反应[4]。这一理论为理解冠心病患者的心理反应机制提供了重要视角，例如患者对胸痛症状的灾难化解读往往会导致过度的焦虑反应。在压力情境下，适应不良的认知模式(如灾难化思维、过度概括等)会导致情绪困扰和无效应对行为，进而会加剧压力反应。CBSM通过帮助患者识别和修正不良的认知，培养更现实和适应性的思维反应，从而改善冠心病患者的情绪状态和行为反应。

压力应对理论为CBSM提供了另一重要理论基础，进一步阐明了压力反应的形成机制。该理论认为，当个体评估环境需求超过自身应对资源时，就会产生压力反应[5]。这种评估过程受到个人经历、信念系统等多方面因素的影响。在冠心病患者中，对疾病预后的不确定感、对治疗效果的怀疑等都可能成为重要的压力源。CBSM通过增强个体的应对技能和资源，改变对压力源的评估方式，从而减轻压力反应。因此对冠心病患者而言，CBSM特别关注与疾病相关的压力源，如生活方式的调整、对预后的担忧等。

同时根据心理神经免疫学的研究发现为CBSM提供了生物学层面的理论支持。冠心病作为一种慢性疾病，其病程通常伴随着显著的心理压力，疾病诊断就可能成为一个重大的应激源，导致患者产生焦虑、抑郁甚至躯体化等情绪反应；慢性心理压力可以通过激活下丘脑–垂体–肾上腺轴(HPA轴)和交感神经系统，导致炎症因子释放增加、内皮功能受损等一系列病理生理改变。这些发现不仅解释了心理压力影响心血管健康的具体机制，也为CBSM的干预效果提供了生物学解释[6]。

3. CBSM的核心内容与实践

CBSM的实施是一个系统化的过程，需要根据患者的具体情况制定个性化的干预方案[7]。在初始阶段，的治疗师会通过详细的评估了解患者的认知模式、压力源和应对资源，在此基础上制定针对性干预计划。

认知重构是CBSM的核心环节。治疗师会引导患者识别那些自动化出现的负性思维[8] [9]，例如“我的心脏很脆弱，随时可能再次发作”等。通过系统的认知训练，帮助患者建立更客观、理性的思维方式[10] [11]。这种认知改变不仅能减轻患者的焦虑情绪，还能改善其对治疗的依从性[12]。

行为技能训练则侧重于教授患者实用的压力管理技巧。渐进性肌肉放松训练通过系统地紧张和放松不同肌群，帮助患者学会识别和缓解身体的紧张状态。控制性呼吸训练则通过调节呼吸节律来影响自主神经系统的平衡[13]。这些技术的掌握程度与干预效果通常呈正相关。

随着科技的发展，生物反馈技术为CBSM提供了新的干预手段。通过实时监测和反馈心率变异性等生理指标，患者可以直观地了解自己的压力反应，并学会主动调节的方法[14]。这种“看到即改变”的干预方式往往能取得更好的效果。

4. CBSM的临床效果评价

大量临床研究指出CBSM对冠心病患者具有多方面的积极影响[15]。在心理状态、心理结局方面，一项随机对照试验的meta分析表明[18]，接受CBSM的患者相比常规护理组，焦虑和抑郁症状有显著减轻，效应量在中等范围(Hedges’g = 0.45~0.55)。这些心理改善在干预结束后往往能维持6~12个月[16]-。这种改善不仅体现在症状评分的降低上，更重要的是患者对疾病的认知和态度发生了积极转变[19]。

在生理指标方面，CBSM展现出令人鼓舞的效果。研究显示，经过系统干预的患者，其心率变异性明显改善，反映自主神经功能趋于平衡。炎症标志物水平的下降提示全身炎症状态的缓解，而血管内皮功能的改善则可能带来更长远的心血管保护作用[20]。

从长期预后来看，CBSM的临床价值更为显著[21]-。多项研究发现CBSM可降低冠心病患者的心血管复发率，一项纳入冠心病患者的大样本试验中，CBSM组5年随访期间的心肌梗死再入院率比对照组低35% [24]。生理指标方面，部分研究报道CBSM能改善心率变异性、降低24小时动态血压和减少炎性标志物水平，这些变化可能反映了压力相关病理生理途径的改善。然而，并非所有研究都观察到显著的生理指标改变[23]，这可能与测量时机、样本特征和干预强度等因素有关。长期预后是评估CBSM价值的关键指标。追踪研究显示，接受CBSM的冠心病患者不仅在心理适应方面表现更好，其医疗资源利用率也显著降低，包括更少的急诊就诊和更短的住院时间。

5. CBSM的作用机制探讨

认知行为压力管理(CBSM)对冠心病患者产生益处的潜在机制是多方面的，涉及心理、生理多个层面的变化[25]。在心理层面，CBSM主要通过增强患者的自我效能感和掌控感来发挥作用。冠心病使患者感到对自身健康的失控，而CBSM提供的结构化技能训练帮助患者重新获得对压力反应的影响力；这种掌控感的提升不仅直接减轻心理痛苦，还促进更积极的疾病应对方式。当患者掌握有效的压力管理技能后，面对疾病相关压力时表现出更强的适应能力，这种心理改变会进一步影响其健康行为和治疗依从性[26]。

在生理层面，CBSM能够调节神经内分泌系统的功能，通过抑制HPA轴和交感神经系统，导致皮质醇和儿茶酚胺水平降低，从而抑制炎症、内皮功能障碍和心律失常等；所以CBSM通过系统性的多靶点干预，在冠心病患者中产生显著的心身获益。基于最新研究证据，可以提出一个整合性的“认知–神经–内分泌–免疫”通路模型，从而阐释CBSM从心理干预到生理改善的作用机制。在认知重塑与中枢神经调控方面：CBSM的核心作用始于认知重构，通过修正患者对疾病相关负性认知，使得大脑情绪调节相关区域(如前额叶皮层和杏仁核)的功能连接显著增强[27]。在神经与内分泌系统功能调节上：认知模式通过边缘系统–下丘脑通路影响神经内分泌轴输出；长期处于慢性压力下，导致冠心病患者的糖皮质激素受体敏感性降低，进而影响HPA轴负反馈调节功能，CBSM可恢复患者的糖皮质激素受体敏感性，使皮质醇昼夜节律趋于正常化[28]；同时通过生物反馈训练，患者的心率变异性增加也被认为是保护心血管系统的重要机制[29]。在内分泌与免疫调控轴上：神经内分泌改变进一步调节免疫应答，皮质醇水平的下降可进一步减少对糖皮质激素受体的持续刺激，从而降低NF-κB等促炎转录因子活性，使IL-6、TNF-α等炎症标志物减少28%~35%，促炎细胞因子水平下降，抗炎反应增强；交感张力降低通过β₂肾上腺素受体途径抑制单核细胞趋化[30]，改善血管内皮功能，这种免疫调节作用可能对动脉粥样硬化斑块的稳定性产生积极影响[31]。通过上述通路调节稳定斑块纤维帽及降低不良心血管事件的发生，最终实现动脉粥样硬化进程的延缓、改善预后，以期提升患者的生活质量。

6. 当前挑战与未来方向

尽管CBSM在冠心病管理中展现出良好前景，其临床应用仍面临诸多挑战。在研究方法学方面，现有试验的样本代表性往往不足[32]-[34]，很多研究排除了老年、低教育水平等特殊人群，这在一定程度上限制了研究结论的推广性。此外，大多数研究随访期较短，难以评估CBSM对冠心病长期病程的影响，特别是对硬终点如死亡率的效应仍不确定。

在实践层面，专业人员的短缺是制约CBSM进行推广的重要因素[31]。合格的CBSM治疗师需要同时具备心理学和心血管病学的专业知识，这类复合型人才的培养需要时间和系统的训练。未来研究需要探索如何在不牺牲干预完整性的前提下，开发适合不同医疗环境的模式，评估真实世界效果，提供更为灵活性、针对性的干预方案及可持续的实施路径。

未来研究应该着重从以下几个方面寻求突破：首先，需要开发更精准的干预方案[35]，基于患者的个体特征进行个性化调整，如对于焦虑型心理特征患者而言，需着重强化认知重构及生物反馈训练，以HADS-A评分降低 ≥ 50%为预期效果指标；其次，应该积极探索数字技术在CBSM中的应用[36]，通过移动健康平台等手段提高干预的可及性，针对老年患者特点，推荐采用混合干预模式，在界面设计上尽量采用大字体、高对比度及语音导航，功能模块上设计用药提醒联动呼吸训练、一键式求助功能[37]；最后，还需要加强实施科学研究，解决CBSM在真实临床环境中的推广障碍。但这些创新方法的有效性、安全性和参与度仍需严格评估。

7. 结论

认知行为压力管理作为冠心病综合治疗的重要组成部分，通过多层面机制改善患者预后。现有证据表明，CBSM不仅能改善冠心病患者的心理状态，还可能通过神经内分泌、免疫调节等途径影响疾病进程。尽管当前研究仍存在一些方法学局限性，未来需要通过优化干预方案、加强人才培养、完善实施体系等措施，进一步提高CBSM的临床可及性和干预效果，以期为冠心病患者心脏康复提供一种潜在手段，充分发挥在慢性疾病长期管理中的潜在价值。

NOTES

^*通讯作者。