1. 引言
变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)，也称过敏性鼻炎，是特应性个体接触过敏原后由Ig E介导的鼻黏膜炎症反应性疾病，其主要症状是反复喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒，患者常伴眼痒、结膜充血和/或流泪[1]，其中儿童患者年龄集中在6~14岁[2]。在祖国医学中，AR归属于“鼻鼽”范畴，又称“鼽喷、鼽嚏、鼽水”等。
相关研究表明，近年来儿童AR的自报患病率及确诊患病率均呈现逐年上升趋势[3]，表明儿童AR已经成为儿童疾病中的常见病、多发病。尽管儿童AR不会直接威胁儿童的生命安全，但能够显著降低儿童的生活质量，影响儿童的生长发育。因此归纳总结近期中医、西医治疗儿童AR的研究进展，为儿童AR的治疗提供思路。
2. 中医治疗儿童变应性鼻炎的研究进展
2.1. 病因病机
祖国医学认为，儿童AR病因总体可分为外因、内因两类，外因责之于外邪侵袭，内因多责之于小儿肺、脾、肾三脏柔弱。
小儿肺脏娇嫩，腠理疏松，易感外邪。外邪又有风寒、风热之分，外受风寒，风寒从皮毛入于肺，肺宣肃失司，故见鼻塞、喷嚏、流清涕等症，发为鼻鼽。历代医家多以此为鼻鼽病因。外受风热，热邪从皮毛客于太阴肺经，太阴肺经通于鼻窍，经气流行不利，故见喷嚏，热邪循经至鼻，扰动煎灼皮肉，故见鼻塞，煎灼水液，故见浊涕，发为鼻鼽。
明代万全提出“小儿心、肝常有余，肺、脾、肾常不足”的观点，表明小儿肺、脾、肾三脏柔嫩，功能尚不强健。肺主气，司呼吸，又主一身之表，小儿肺脏娇嫩，腠理疏松，易为外邪所扰，外邪从腠理侵袭肺腑，肺腑不能主气则呼吸不利；肺为水之上源，通调水道，或为外邪所扰，或因内邪受损，津液输布失司，聚而生痰，上至于鼻，则见流涕。脾为肺之母，主运化水谷精微，小儿脾脏多因饮食不节、家属喂养不当受损，脾虚则不运，肺脏不受其养而更虚，水液运化失司则生痰湿，上犯于鼻则成涕，痰湿日久，瘀阻于鼻，则见鼻塞。肾主纳气，为气之根，小儿肾脏娇嫩，固摄无力，气不得纳，反上冲于鼻，则见喷嚏。
现代各医家进一步研究发展了儿童AR的病因病机，总体上仍旧以外邪侵袭及肺脾肾三脏柔弱为中心，又有不同发散、发展。
戴启刚[4]等认为儿童AR多责之于“风”，“风”包括外风与伏风，外风又可引动伏风，两风相合为主，常伴脏腑寒热虚实演变，肺气失宣、风束肺窍、气流不畅，出现鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等症，发为儿童AR。晁恩祥教授[5]、张晓阳等[6]结合长期临床实践，从AR多见鼻痒、喷嚏等症状出发，认为无论寒热虚实，AR必定与风邪密切相关，风为阳邪，上犯肺腑，肺失宣肃，鼻窍失调而发病。郑健[7]教授认为本病是由于感受风邪后，治疗不彻底，风邪留恋，入里内伏于肺，外风引动伏风发病，因此肺经伏邪为该病病机关键。彭玉[8]教授认为，儿童AR宿根在痰饮伏肺，受外风引动，风痰阻于鼻窍发病。
阮岩[9]教授认为儿童AR与肺脾气虚相关，肺气的充实有赖于脾的运化精微不断充养，脾气虚弱常常引起肺气虚弱，鼻窍无以充养，易感受外邪而致病，并且脾虚失运，水湿易停聚鼻窍而发病。腾磊[10]等认为AR由肺气不清引起，肺气不清源于土湿胃逆，除肺脾之外，与胃气上逆亦有关系。刘悦[11]等从气机角度出发，认为儿童AR的发病与肝主疏泄相关，肝疏泄失司，口鼻气机不利而发病。徐正莉[12]则认为儿童AR与脾肾不足有关，脾肾不足，母病及子，水湿上泛聚于鼻，风寒之邪乘虚犯则发病。
除上述理论外，王钰涵[13]等从“清阳出上窍”出发，认为儿童AR发病与清阳不升，津液输布失司，壅塞鼻窍有关。周亦玥[14]等以“气络–血络”理论为基础，认为气血失调是儿童AR发生发展的核心病机，风、寒、痰、瘀为重要病理因素。史纪[15]教授认为“风、痰、瘀、虚”互为因果导致病情缠绵不愈，成为儿童AR的病机关键。单祎文[16]等从“邪郁”的角度出发，认为气、食、痰等结滞壅塞可酿生诸疾，儿童气血津液易停滞不前，遂成邪郁，有食郁、痰湿郁、火郁壅塞鼻窍，则发为儿童AR。
2.2. 辨证论治
《儿童鼻鼽中医诊疗指南(修订)》[17]中将儿童AR分为4个证型分证论治。肺经风寒证治以温肺散寒，疏风通窍，方选苍耳散(《济生方》) (苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、桂枝、荆芥、细辛、防风)加减治疗；肺经伏热证治以清宣肺气，通利鼻窍，方选辛夷清肺饮(《外科正宗》) (辛夷、黄芩、栀子、麦冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷叶、菊花、薄荷)加减治疗；肺脾气虚证治以益气健脾，补肺通窍，方选玉屏风散(《究原方》)合补中益气汤(《内外伤辨惑论》) (黄芪、白术、防风、党参、茯苓、炙甘草、升麻、陈皮、柴胡、辛夷、白芷)加减治疗；肺肾阳虚证治以温补肺肾，温通鼻窍，方选肾气丸(《金匮要略》) (熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、附子、细辛、苍耳子、辛夷)加减治疗。
辨证论治的发展与补充
除《儿童鼻鼽中医诊疗指南(修订)》中提及的4个证型外，各医家依据自己的临床经验提出其他儿童AR证型及相关治法。任勤[18]教授认为儿童AR多反复发作，病程较长，从痰瘀入手，辨证为痰瘀阻络证，治以疏风通络、化痰散瘀，方选用苍耳子散合玉屏风散、通窍活血汤(耳子、辛夷、白芷、防风、路路通、黄芪、川芎、细辛、白术、桃仁、红花、生姜、茜草、紫草、旱莲草、蝉蜕、全蝎、地龙)加减治疗。翁端怡[19]认为儿童AR发生于内、外因的共同作用，病理呈现以虚为主的虚实夹杂之变化，辩证为“风饮伏肺证”，治法以温阳扶正为主，辅以祛邪散寒，方选小青龙汤(麻黄，桂枝，白芍，细辛，干姜，苍耳子，白蒺藜，地肤子，黄芪，白术，制附子，甘草)加减治疗。汪受传[20]教授以自拟消风宣窍方(麻黄、桂枝、辛夷、苍耳子、酒地龙、胆南星、乌梅、五味子)以补肺固表、消风宣窍，于伏风内潜，肺卫不固型儿童AR颇有疗效。
儿童AR因易反复发作、病程日久，不少医家以临床症状为依据，将儿童AR分为发作期与缓解期，再依据分期进行治疗。郑建[21]教授风饮伏肺是儿童变应性鼻炎的关键病机，水饮内伏于肺，风邪引动伏饮，肺气不利，鼻窍不通则发病，故疏风化饮法是重要的治疗方法。发作期以风邪标实为主，故治法以疏风醒鼻为主，辅以醒脾化饮，临证选用疏风醒鼻方加减(蜜麻黄、苦杏仁、藿香、辛夷、苍耳子、蒲公英、丝瓜络、浙贝母、甘草)治疗；缓解期以肺虚为主，故治法以益气固表为主，辅以疏风化饮，常选用玉屏风散或黄芪桂枝五物汤为基础方加减治疗。王烈[22]教授基于“寒包火”理论，提出儿童AR发作期是由外寒与内热综合作用所致，以寒包于外、热蕴于内为病机关键，外因卫表不固、风寒犯肺，内因脾牌胃积热、上蕴于肺，使肺气失宣，鼻窍不利，宜治以解表清里、固表通窍，常用自拟利鼻方(黄芩、黄芪、细辛、防风9 g、乌梅、灸甘草、白芷、川芎、炒苍耳子、辛夷、白术)加减；缓解期以肺、脾、肾三脏亏虚为病机关键，正气亏虚，易罹外感，外邪屡犯，则致疾病反复发作，宜治以益肺健脾、补肾固本，常用自拟固防汤(黄芪、党参、白术、百合、灵芝、绞股蓝、五味子、玉竹、山药、大枣)加减。
2.3. 外治法
中医外治法泛指除口服药物以外施于体表或从体外进行治疗的方法，是与内治(口服给药)相对而言的治疗方法，通常按经络腧穴选择施治部位。常见的外治法包括：穴位贴敷、揿针、耳穴贴压、推拿、艾灸、鼻腔局部给药、药物浴足等。它们大多以“皮肤–穴位–经络”为治疗体系，通过药物从皮肤渗入及各类外部刺激对穴位产生刺激，既能调动气血发挥局部的近治作用，也可由此推动经气流行，顺经络流行全身脏腑、达于四肢百骸，调节脏腑阴阳，产生整体治疗的效果。对于儿科而言，儿童服药困难，药物内服治疗因口感不佳较难接受，外用治疗更易在儿科临床实施。因此将近年来中医外治法整理如下。
2.3.1. 穴位贴敷
中药穴位贴敷是将中药进行加工后贴于人体体表特定腧穴的治疗方法，其疗效来源于于药物经皮肤吸收后对人体的调理作用以及刺激穴位产生的对经络、气血、脏腑的调理作用。中药穴位贴敷具有简便、易于儿童接受等优点。
胡海宇[23]等人通过建立变应性鼻炎大鼠模型并予以穴位贴敷干预，比较大鼠造模前、造模后及治疗后行为学变化，证实穴位贴敷干预可有效改善变应性鼻炎大鼠行为学，其作用机制可能与通过下调血清白细胞介素-4、上调血清白细胞介素-γ水平来调节Th1/Th2平衡，及进一步下调IgE有关。刘军楹[24]等人治疗AR患儿60例，治疗组予中药穴位贴敷疗法，对照组以地氯雷他定片口服，治疗前后均进行临床疗效、中医症状量化分级评价表、鼻结膜炎生存质量量表(RQLQ)评分，2组治疗后中医症状量化分级评价表和RQLQ评分均较前改善，中医症状量化分级评价表和RQLQ评分低于对照组(P < 0.05)；治疗组总有效率高于对照组(P < 0.05)，提示穴位贴敷能明显改善AR患儿的症状及体征，提高AR患儿的生活治疗，对于儿童AR有确切疗效。
马欣[25]等人通过数据挖掘得出穴位贴敷治疗儿童AR的取穴核心处方为肺俞、大椎、肾俞、脾俞、风门、膏肓；用药核心处方为芥子、醋甘遂、延胡索、细辛、麻黄，这与儿童AR病因病机与肺、脾、肾三脏紧密相连相符合。
2.3.2. 揿针
揿针，又称“揿钉型皮内针”、“图钉型皮内针”，是一种将特制的小型针具刺入、固定于腧穴部位的皮下组织中，并长时间留针产生持续刺激作用以治疗疾病的方法，又称“埋针法”。其特点是对穴位长时间刺激，同时患者还可根据病情需要自行按压以强化治疗效果[26]。《针灸大成》中说：“病滞则久留针”，儿童AR具有容易反复发作、病程长久等特点，而揿针疗法具有刺激量小而刺激时间较长的的特点，正合于儿童AR的治疗需要。且相较于毫针刺法，揿针带来的疼痛感更小，儿童更易于接受，有助于提高儿童的依从性。
朱树丽[27]等人的研究表明，揿针疗法可以通过降低血清IgE、IL-1β和IL-4来治疗儿童AR，且在治疗停止后2周仍能持续降低血清中IgE、IL-1β和IL-4的水平，在治疗效果及稳定性方面优于氯雷他定。高媛媛等[28]应用揿针联合中药外治治疗儿童AR，总有效率为95.00%，高于对照组(单纯口服氯雷他定)的77.50%，差异具有统计学意义(P < 0.05)。
2.3.3. 耳穴贴压
《灵柩·口问》中记载：“手足三阴三阳之脉皆入耳中”，说明人体的耳郭与身体的十四经脉以及脏腑之间都有着较为密切的关联，耳穴贴压即是利用王不留行籽等圆形粒状中药贴于耳穴上，通过刺激耳穴以调整血气、疏通经络，利用耳穴与经络的关联来调整人体及各个脏腑、器官的血气，达到治疗的目的。耳穴贴压具有无创、简便、便宜、可自行按压增强刺激等优点。
王云[29]等人治疗AR患儿92例，对照组予以氯雷他定糖浆及孟鲁司特钠咀嚼片口服，治疗组予以耳穴贴压，治疗组的依从优良率93.48%高于对照组69.57% (P < 0.05)，治疗后治疗组症候积均低于对照组，且治疗组组的嗜酸性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、总免疫球蛋白E均低于对照组，免疫球蛋白A、免疫球蛋白M均高于对照组(P < 0.05)，表明AR患儿对耳穴贴压治疗有较高的依从性，且耳穴贴压可有效改善临床症候，对促进患儿炎症反应恢复并增强机体免疫功能均有积极意义。
邓晓谍[30]等基于数据挖掘得出，耳穴贴压治疗儿童AR常用材料是王不留行籽，每天按压次数集中在2~4次，单次按压时长集中在1~5分钟，耳穴更换频率集中在每天2~3次，选穴遵循辨证选穴、病位选穴、神经解剖选穴的原则，其中最常用的耳穴穴位是内鼻、肺、外鼻、肾上腺、脾、风溪，配穴则常选取咽喉、气管等。
2.3.4. 小儿推拿
小儿推拿是以中医经络理论为基础，结合儿童的生理特性，运用多种手法调节儿童气血以调节小儿体质，增强患儿御邪能力的一种治疗手段。
朱亚萍[31]等人通过Meta分析系统评价以推拿为主治疗过AR的有效性及安全性，对18个随机对照实验、共计1824例患者的治疗进行总结，发现单用推拿对比常规西药治疗临床总有效率更高，且临床症状缓解更明显，推拿联用其他中医外治法后可明显提高临床总有效率。张丽佳[32]等人通过“鼻周骨膜压揉法”为主的推拿手法治疗肺虚感寒型儿童AR，对照组口服孟鲁司特钠，自治疗第2周起观察组主症积分低于对照组(P < 0.05)；治疗后3个月，2组症状积分均较治疗前降低(P < 0.05)，且观察组积分低于对照组(P < 0.05)，说明“鼻周骨膜压揉法”为主的推拿手法有助于提高儿童AR的疗效、改善儿童AR的临床症状，且对AR患儿的远期生活质量有所改善。
王晓伟[33]基于数据挖掘得出，推拿治疗儿童AR临床高频穴位由高到低依次为迎香、天门、肺俞、太阳、鼻通、坎宫、印堂、肺经、风池、脊、脾经等；穴位以十四经穴与小儿推拿特定穴两者并重，主要集中在头面与背部；林依玮[34]基于数据挖掘得出，推拿最常用的复式手法为黄蜂入洞、凤凰展翅、猿猴摘果，最常用的单一手法为按、揉、推、摩等，多用于刺激穴位或顺经络走向进行，例如按揉迎香、按揉印堂、推坎宫、开天门、按揉肺腧、运太阳、补脾经、补肺经等。
2.3.5. 艾灸
艾灸疗法是以艾草为主要材料，制作艾条或艾柱点燃后在体表穴位或病变部位烧灼、温熨，以达到预防保健和治疗疾病为目的的一种外治方法。疗效与艾草本身温阳行气的作用及温热效应刺激穴位产生的局部作用和通过经络产生的远处作用相关。艾灸疗法以温阳、温热、激发正气为主要特点，正切中儿童AR以肺、脾、肾三脏不足、风邪、寒邪外侵等病机。且艾灸疗法易于操作，受术者感受以温热为主，少有不适感，易于儿童接受。
管灵聪[35]等通过大鼠试验发现艾灸双侧肺腧可以使鼻黏膜肿胀变形减轻，嗜酸性粒细胞浸润明显减少，并且能够通过调节Th17/Treg免疫平衡及相关细胞因子来治疗AR。王楚豫[36]治疗AR患儿80例，试验组予以三伏贴联合大椎穴艾灸，对照组仅予以三伏贴治疗，治疗4周后，试验组有效率为79.5%，对照组有效率为59.5% (P < 0.05)，且治疗结束6月后进行随访，试验组患儿复发率为25.6%，对照组患儿复发率51.5% (P < 0.05)，说明三伏贴联合艾灸治疗儿童AR疗效确切，且能降低儿童AR的复发率。
2.3.6. 其他中医外治法
薛岱昀[37]等总结了中药外用制剂于鼻腔局部给药治疗儿童AR的临床应用，表明中药外用制剂治疗儿童AR具有疗效理想、操作简便、长期副作用小、依从性高、适用年龄范围广等优点。朱荣俊[38]用温肺通窍足浴方联合常规西药治疗儿童AR肺气虚寒证的效果显著，可改善患儿鼻炎症状，减轻炎性反应。
3. 总结
对于儿童AR，中医目前尚未彻底统一病名及证型的诊断标准，但已经相关的中医临证指南出现指导临床医生治疗儿童AR。各医家总以儿童肺脾肾三脏柔弱为主要病因，结合不同症状及分期辨证施治，随证用方，对于改善AR患儿近期症状、调整AR患儿体质以预防复发均有良效。穴位贴敷、揿针、耳穴贴压、推拿、艾灸、鼻腔局部给药、药物浴足等中医外治手法创伤微，副作用小，可有效改善患儿睡眠质量及生命质量。内治法对于儿童AR有良好的近期治疗效果，外治法在改善患儿症状的同时有一定的远期治疗效果，儿童AR急性发作时主以内治法为主，外治法为辅，尽快使患儿临床症状消退，以减轻患儿不适为主；儿童AR缓解时则以外治法为主，内治法为辅，以增强患儿体质、防止儿童AR反复发作为目标。
总体来说，儿童AR是中医药治疗的优势病种，内治法及外治法相互配合，能够有效治疗儿童AR，改善AR患儿体质、提升AR患儿的生活质量。但内治法的相关研究多以临床疗效观察为主，少见内治法对于儿童AR作用相关机制的研究，且缺少大样本多中心的临床研究，因此难以提供高质量临床证据。外治法相关研究则存在外治手法难以标准化、规范化等不足。目前仍需要临床进一步探索，为儿童AR的研究及治疗提供方向及思路。
NOTES
*通讯作者。